骨科病人一般标准护理计划.docx

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骨科病人一般标准护理计划

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骨科病人一般标准护理计划

骨科病人病种繁多，病情复杂，可有不同程度的暂时或永久性的功能障碍，给病人心理、生理方面造成不同程度的伤害，加之卧床治疗时间长，在护理方面有其特殊性。

常见护理问题包括：

1）焦虑；2）恐惧；3）自理缺陷；4）睡眠紊乱；5）便秘；6）躯体移动障碍；7）疼痛；8）体温升高；9）有废用综合征的危险；10）有皮肤受损的危险；11）皮肤受损；12）有发生失血性休克的可能；13）有肢体血液循环障碍的可能。

一、焦虑

相关因素：

1预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏，如截瘫、截肢等。

2疾病预后不佳，如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。

3担心社会地位改变。

受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。

4不理解手术程序，担心术后效果。

5不理解特殊检查和治疗，如CT、MRI检查及高压氧治疗等。

6已经或预感到将要失去亲人，如家庭车祸、病人自身病情危重等。

7不适应住院环境。

8受到他人焦虑情绪感染，如同病室住有焦虑的病人。

9经济困难，如骨髓炎病人治疗费用较高且可能迁延难愈，骨和关节结核病人治疗时间较长，费用较高。

主要表现：

1生理上：

（1）循环改变：

脉搏、呼吸均增快，血压升高，面色潮红或苍白。

（2）肌肉紧张。

（3）头痛。

（4）出汗过多。

（5）语言改变：

口吃，精神很难集中，健忘。

2心理上：

（1）心理活动增加，轻者有警觉性且思考更清楚；重者失眠。

（2）显示出曾学习过应付危险的某种反应：

①以高声谈笑作掩饰；②生气，敌意；③哭。

护理目标：

1病人能说出焦虑的原因及自我感受。

2病人能运用应付焦虑的有效方法。

3病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。

护理措施：

1耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，和病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。

2对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。

3正确地引导病人正视伤残现实，和其共同探讨人生目标，使之身残志坚。

4争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。

5向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。

6帮助并指导病人及家属使用松弛疗法如按摩、听音乐等。

7为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人和具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

8允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其祛除肌肉紧张。

9当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。

10帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体的应付方式。

11对病人的合作和进步及时给予肯定和鼓励。

12利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。

重点评价：

1病人焦虑是否减轻或消除。

2护理措施是否适合病人个体。

二、恐惧

相关因素：

1死亡的威胁，如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。

2不理解手术程度及效果。

3不理解特殊检查、治疗，如高压氧治疗、牵引、石膏固定等。

4环境刺激，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。

5对疾病预后担忧，如可能致残。

6惧怕其他病友，担心发生交叉感染，如自身是择期手术病人，而临床病人有严重感染等。

7同陌生人相处（如小儿看到穿白衣的医务人员）感到害怕等。

主要表现：

1自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3活动能力减退，冲击性行为和疑问增多。

4躯体反应可表现为：

颤抖、肌张力增加，四肢疲乏，心跳加快，血压升高，呼吸短促，皮肤潮红或苍白，多汗，注意力分散，易激动，记忆力减退，失眠多梦，瞳孔散大。

严重者可能出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

护理目标：

1病人能说出恐惧的原因及自我感受。

2病人能运用应付恐惧的有效方法。

3病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。

护理措施：

1耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。

2尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：

（1）耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。

（2）对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人和其交流配合治疗的经验。

（3）危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心和安全感。

（4）同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。

（5）在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。

（6）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。

给小儿病人以慈爱、亲切的关怀和照顾，使其消除陌生感。

3鼓励家庭成员参和，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴和按摩，转移注意力的交谈。

4根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。

5鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。

6对病人的合作和进步及时给予肯定。

7利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。

重点评价：

1和病人恐惧相关的医源性因素是否及时消除。

2病人安全感是否增加，恐惧心理是否减轻或消失。

三、自理缺陷

相关因素：

1骨折。

2医疗限制：

牵引、石膏固定等。

3瘫痪。

4卧床治疗。

5体力或耐力下降。

6意识障碍，如合并有脑外伤。

主要表现：

不能独立饮食、洗漱、沐浴和入厕。

护理目标：

1病人卧床期间生活需要能得到满足。

2病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。

3病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如截瘫病人能坐轮椅进行洗漱、进食等。

护理措施：

1备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。

2及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

3协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。

4提供合适的就餐体位和床上餐桌板。

5保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。

6指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。

）

7协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

8及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

重点评价：

1病人的生活需要（卫生、进食、排泄等）是否得以满足。

2病人自理能力是否逐步在恢复或部分恢复。

四、睡眠紊乱

相关因素：

1疾病引起的不适：

疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2治疗：

持续牵引，尤其是颌枕带、颅环弓牵引。

3持续输液、输氧、引流时，担心脱落，不畅等。

4焦虑或恐惧。

主要表现：

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

护理目标：

1病人能讲述有利于促进睡眠的方法。

2病人自诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛、精神较饱满。

护理措施：

1积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等，减轻由于疾病引起的不适。

2因持续牵引而不能入睡时，可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板，防止碰撞。

3指导病人促进睡眠：

（1）舒适体位。

（2）睡前减少活动量。

（3）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（4）睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。

（5）听优美的音乐，看娱乐性的读物。

4创造有利于睡眠和休息的环境：

（1）保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。

（2）避免大声喧哗，保持睡眠环境安静。

（3）在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间使用地灯。

5尽量满足病人的入睡习惯和方式。

6建立和病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

7有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

8指导病人使用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等，。

9限制晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。

11必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。

重点评价：

1病人睡眠紊乱的相关因素是否消除。

2病人睡眠紊乱是否纠正，感觉是否良好。

五、便秘

相关因素：

1长期卧床，缺少活动。

2中柩神经系统引起排泄反应障碍，脊髓损伤或病变。

3肠蠕动反射障碍：

（1）骨盆骨折。

（2）谷类、蔬菜摄入不足。

（3）轻泻剂使用时间过长。

4机械性障碍：

（1）腹部、盆腔及横膈肌等肌肉软弱。

（2）年老体弱，缺乏B族维生素，低钾。

5排便环境改变。

6液体摄入不足。

7摄入纤维素不足。

8正常排泄之解剖结构有机械性的障碍，如痔疮病人排便时疼痛和出血。

9心理因素：

担心排便导致邻近会阴部的伤口受影响（搬动后移位、出血、疼痛），担心床上排便污染房间空气而遭他人嫌弃或不愿给人添麻烦等而未能定时排便。

主要表现：

1病人主诉排便费力，有疼痛感。

2粪便干、硬或秘结成团。

3大便次数减少。

4腹胀不适，痉挛性疼痛，头痛，食欲不振及恶心。

护理目标：

1病人便秘症状解除，不适感消失。

2病人已重建正常排便型态。

3病人身体清洁，感觉舒适。

护理措施：

1重建正常排便总则：

定时排便，注意便意，食用促进排泄的食物，摄取充足水分，进行力所能及的活动等。

（1）定时：

在早餐后立即协助病人排便。

因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。

（2）可于早餐前适当饮用较敏感的刺激物，以促进排便（如咖啡、茶、开水或柠檬汁等热饮料）。

（3）给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。

（4）利用腹部环状按摩协助排便。

在左腹部按摩，可促进降结肠上端之粪便往下移动。

（5）轻压肛门部位促进排便，人工挖取粪便。

（6）使用甘油栓塞肛刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用，以协助和养成定时排便的习惯。

（7）使用轻泻剂，如口服大黄碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的"粪结石"。

（8）告诉病人在排便时适当用力，以促进排便。

协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼（病情允许时）。

（9）协助病人建立食物型态：

①多食植物油，起润肠作用。

②选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其他粗糙食物。

这些不易被消化的植物纤维可增加食物残渣，刺激肠壁促进肠管蠕动，使粪便及时排出。

③多食果汁（如梅子果汁）、新鲜水果及果酱等食物，蜂蜜、凉拌黄瓜、萝卜、白薯等食物也有助于排便。

④多饮水和多喝饮料，每天饮水?

gt;3000mL，可防止粪便干燥。

⑤必要时少食多餐，以利于消化吸收。

⑥多食酸奶，以促进肠蠕动。

⑦避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

（10）协助医师积极为病人消除引起便秘的直接因素，如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。

2解除不适症状：

（1）肛门注入开塞露。

（2）肛管排气。

（3）油类保留灌肠。

（4）戴手套用手指挖出粪便。

3维持病人身体清洁和舒适，如大便后清洁肛门周围并洗手，更换污染床单，倾倒大便并开窗排异味等。

重点评价：

1病人是否了解重建正常排便型态的有关知识并付诸实践。

2病人是否了解食物、水分和排泄的关系，能否选择适当