英国肝硬化患者食管曲张静脉出血的处理指南.docx
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英国肝硬化患者食管曲张静脉出血的处理指南
2010英国肝硬化患者食管曲张静脉出血的处理指南
前言xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroupsxwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
这一食管曲张静脉出血的处理指南是由英国胃肠病学会委托，在肝病分会的主持下制订。
1998年6月撰写，得到肝病分会成员的修改和通过。
肝硬化患者食管曲张静脉出血的并发症范围复杂，使硬性指南并不合适。
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在过去几年，对肝硬化患者食管曲张静脉出血的处理有许多进展，包括较好的内镜检查技术和广泛应用电子内镜，曲张静脉索带结扎，新的药物如生长抑素和血管加压素类似物，较好的外科技术和经颈静脉肝内门-体支架分流（TIPSS）。
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本指南不是用于基础肝病的治疗、儿童曲张静脉出血的处理、或其他原因导致的曲张静脉出血。
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定义xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
食管曲张静脉出血是指内镜检查时见有食管和胃底曲张静脉出血，或存在大的曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因。
出血发作当24小时内需要输注2个单位或更多的血液，且入院时收缩压<100mmHg，血压体位性改变>20mmHg，及或脉率>100次/分时认为在临床上有显著性。
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急性出血发作是指从入院时算起的48小时，24-48小时之间无临床上显著出血的证据。
48小时后出现的任何出血证据认为是第一次再出血发作。
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曲张静脉再出血是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
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不能控制的活动性出血分两个时间段。
（1）在6小时内不能控制出血：
6小时内需输血4个单位或更多，仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；
（2）6小时以后不能控制出血（任何下列一项）：
6小时后出现呕血。
6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>9g/L。
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早期死亡率是指起始出血发作后6周内死亡者。
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肝硬化食管静脉曲张的自然过程xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroupsxwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
曲张静脉的发生。
门脉压力增高伴有侧支循环形成，使门脉血能流入体循环。
自发性分流发生在：
（1）贲门处的胃-食管静脉吻合；
（2）肛管处，属于门静脉的上痔静脉与属于腔静脉系统的中、下痔静脉吻合；（3）肝镰状韧带，通过脐旁静脉的吻合支；（4）在腹壁和腹膜后组织从肝到横膈，经脾肾韧带、网膜和腰静脉的吻合枝；（5）从横膈、胃、胰、脾和肾上腺，回流入左肾静脉。
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许多证据提示静脉曲张随时间而发生和增大，Christensen等报道532例肝硬化患者，12年内曲张静脉的累积发生率从12%增加到90%。
Cales和Pascal在80例随访16月的患者发现20%新发生曲张静脉，42%轻度曲张静脉明显加大。
Czaja等在慢性活动性肝炎患者显示，5年内静脉曲张的阳性率由8%增至13%。
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决定静脉曲张发生的两个因素是：
继续肝脏损伤和门-体分流程度。
Baker等随访112例酒精性肝病静脉曲张患者，发现9例曲张静脉消失，7例缩小，6例无变化。
Dagradi也证实这一点，对酒精性肝硬化患者随访3年，15例戒酒后有12例曲张静脉减小，17例继续饮酒者曲张静脉增大。
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首次静脉曲张出血的危险因素。
促发曲张静脉出血的因素尚不十分清楚。
最主要的影响因素有：
曲张静脉内的压力；曲张静脉的大小；曲张静脉壁上的张力；肝病的严重程度。
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门静脉压反映曲张静脉内的压力。
肝静脉压力阶差>12mmHg是食管曲张静脉发生和出血的必需条件。
但是在门静脉高压严重程度与出血危险性之间无线性关系。
然而肝静脉压力阶差（HVPG）在出血者倾向较高。
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Groszmann等显示如果门静脉压力阶差能降至<12mmHg，不会发生曲张静脉出血。
因而这一压力是门脉高压药物治疗的目标。
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曲张静脉的大小。
以内镜检查为准。
曲张静脉出血的危险性与曲张静脉的大小有关。
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曲张静脉壁和张力。
Polio和Groszmann通过体外模型，认为曲张静脉破裂与曲张静脉壁上的张力有关，张力取决于曲张静脉的半径。
在这个模型中，增加曲张静脉的大小和减低曲张静脉壁的厚度引起曲张静脉破裂。
内镜下表现如“红色征”、“凸出条纹”可预测曲张静脉出血。
日本门脉高压研究协会显示具有蓝色曲张静脉或樱桃红斑点的患者，80%发生曲张静脉出血。
这些是肝硬化曲张静脉出血的重要预测标志。
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肝病严重程度与出血指数。
北意大利内镜协会（NIEC）和日本研究结果均认为：
出血的危险性与以下三个因素有关：
（1）肝病的严重程度（Child分级）；
（2）曲张静脉的大小；和（3）血管上“红色凸出条纹”标记。
NIEC的研究显示：
出血危险性的范围很大（6-76%），与这些因素的存在与否有关。
进一步的研究显示，HVPG和曲张静脉内压力亦是独立的预测因子。
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首次出血的危险性。
首次出血的危险性与自然病程和其它并发症有关。
许多研究支持肝病严重程度或酒精性肝硬化患者继续饮酒与静脉曲张出血的危险性有显著关系。
多数研究报道约20-50%的肝硬化患者在随访中有曲张静脉出血。
Baker等报道115例患者在3.3年的随访中，33例发生曲张静脉出血。
首次曲张静脉出血的死亡率为48%。
Christensen等报道约70%的出血是在诊断后2年内发生。
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表1用于计算Child-Pugh级别的严重性计分xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
类型xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
1xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
2xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
3xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
脑病xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
0xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
I/IIxwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
III/IVxwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
腹水xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
无xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
轻-中度xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
重度xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
胆红素（μmol/L）xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
<34xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
34-51xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
>51xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
白蛋白（g/L）xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
>35xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
28-35xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
<28xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
INRxwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
<1.3xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
1.3-1.5xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
>1.5xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
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Child-PughA级代表计分≤6，B级计分为7-9，C级≥10。
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表2曲张静脉严重度的分级xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
级别xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
曲张静脉xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
1级xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
2级xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
1级和3级之间的曲张静脉xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
3级xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
曲张静脉大至足以堵塞食管腔xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
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急性曲张静脉出血的预后。
首次出血的平均死亡率为50%，与肝病的严重程度有关。
在随访1年的患者中，曲张静脉出血的平均死亡率为：
ChildA组5%，ChildB组25%，ChildC组50%。
Child分级是预测6周或30天内死亡率的重要因素。
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一级预防xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
外科手术。
总共包括302例患者的4项研究的荟萃分析显示，门-腔分流术减少曲张静脉出血（OR0.31，95%CI0.17-0.56），但显著增加肝性脑病的危险性（OR2，95%CI1.2-1.3）和死亡率（OR1.6，95%CI1.02-2.57）。
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药物治疗。
普奈洛尔是药物预防曲张静脉出血的主要药物，可减低门脉压力阶差，减少奇静脉血流以及曲张静脉压力。
荟萃分析显示再出血危险性显著减低（OR0.54，95%CI0.39-0.74），但死亡率仅有边缘性意义的减低（OR0.75，95%CI0.57-1.06）。
二硝酸异山梨醇酯能有效减低门脉压力，其效用和普奈洛尔相似。
β-受体阻滞剂和二硝酸异山醇酯联合应用可明显减低出血频率，但对死亡率无显著影响。
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表3肝硬化曲张静脉出血的一级预防xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
一级预防的最佳方法xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
·应用普奈洛尔的药物治疗是当前最佳的方法。
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·普奈洛尔治疗的目的是减低肝静脉压力阶差至<12mmHg。
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·剂量：
起始剂量为40mg，每天两次，如需要可增加至80mg，每天两次。
长效普奈洛尔的剂量为80或160mg。
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·如果对普奈洛尔有反指证或耐药性，曲张静脉索带结扎是首选治疗。
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哪些患者应监测曲张静脉出血xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
·所有肝硬化患者应在诊断时作内镜检查。
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·如果第一次内镜检查时未见曲张静脉，肝硬化患者应每三年作一次内镜检查。
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·如诊断有小的曲张静脉，患者应每年作内镜检查。
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哪些肝硬化患者应作一级预防xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
·如诊断有三级曲张静脉，患者应作一级预防，不论肝病的严重程度如何。
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·如患者有二级曲张静脉和ChildB或C级肝病，应作一级预防。
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活动性曲张静脉出血的处理xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
急性曲张静脉出血处理中的最重要步骤是初始的复苏和保护气道防止吸入。
早期内镜检查能准确诊断出血部位和决定相应的处理。
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内镜疗法：
硬化疗法由于各研究组之间的各项情况显著不一，不能在临床上作荟萃分析。
因而，现阶段不能推荐用于肝硬化患者预防曲张静脉出血。
Sarin等报道曲张静脉索带结扎可显著减低曲张静脉出血，但对死亡率无显著影响。
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药物治疗xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
血管加压素。
血管加压素减少门脉血流、门-体循环侧支血流和曲张静脉压力。
但它有显著的体循环副作用如外周阻力增加，心排出量、心率和冠脉血流量减少。
随机研究显示它能减少不能控制的曲张静脉出血。
虽然对死亡率无明显影响。
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血管加压素加硝酸甘油。
加用硝酸甘油可增强降门脉压力的作用，减少心血管的副作用。
比较血管加压素与血管加压素加硝酸甘油，联合应用虽然未见生存率增加，但可减少难以控制的出血。
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三甘氨酰赖氨酸加用或不加用硝酸甘油。
三甘氨酰赖氨酸是一种血管加压素的合成类似物，安慰剂对照试验显示可减少难以控制的出血，并能改善生存。
随机试验显示其效用优于血管加压素。
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生长抑素和奥曲肽。
生长抑素能选择性减少门脉压力和门脉血流，可明显减少难治性出血，有效地控制出血且副作用少。
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内镜治疗xwv胸部肿瘤防治工作组ThoracicCancerCooperativeGroups
硬化疗法。
内镜下硬化剂治疗通过继发性血栓形成而达到止血目的。
在活动性出血期，由于硬化剂的类型、操作者的经验、在血管或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。
比较硬化治疗和气囊压迫，硬化治疗控制出血显著比气囊压迫为优。
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曲张静脉索带结扎。
索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。
Lo等报道索带结扎的止血率为94%，硬化治疗为80%。
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其它内镜治疗。
采用组织胶，如腈基丙烯酸酯或bucrylate，可以控制约90%病例的出血。
然而其再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外。
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气囊填塞止血。
这是一种有效方法，控制急性出血率达90%。
50%患者在气囊放气后再出血。
然而，多达15-20%患者伴有严重并发症如食管溃疡和吸入性肺炎。
尽管如此，在难以控制曲张静脉大量出血危及患者生命而在等待其他治疗时，它可能是一种挽救生命的治疗。
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