危重病气道管理.docx

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危重病气道管理

急危重病气道管理

第一节概述

在急危重病人的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气，是保障各项治疗顺利进行的前提。

保持呼吸道通畅在方法上包括了手法开放气道和人工气道的建立。

对急危重患者及时开放气道，加强人工气道的护理管理是所有从事急危重病医学人员必须掌握的基本急救技术。

手法开放气道最常用三种手法为：

仰头抬颈法、仰头举颏法及抬颌法。

前二者均不适用于疑有颈椎损伤患者。

紧急建立人工气道一般可有经口、经鼻和经环甲膜三个路径供临床急救选择。

经口或经鼻气管插管通常是首选的经典方法，也是建立人工气道的可靠方式。

若患者没有呼吸或呼吸极为微弱，宜首选直视下经口或经鼻气管插管，但若患者张口困难、持续抽搐或无法采取平卧位时，可选择经口或经鼻盲探插管；一般情况下经鼻盲插管法比经口盲插管法成功率高，对于某些困难插管可以借助纤维支气管镜来辅助完成。

对疑难插管、下呼吸道分泌物潴留、需要长期留置气管导管、需行机械辅助通气患者可采用气管切开术。

在实施确定性人工气道之前，可以通过开放气道、球囊面罩、口咽通气管、鼻咽通气管、食管气管联合通气管等快速的基础辅助呼吸手段增加氧供，为建立可行性的有效人工气道创造条件。

急危重症医师需要掌握从简单的手法开放气道至复杂的人工气道建立等一系列技能。

第二节　　　手法开放气道　　手法开放气道是指在没有辅助装置情况时，以徒手的方法保持气道通畅。

手法开放气道目的在于解除气道梗阻，从而保持气道通畅。

气道梗阻是常见的急危重症，多见于各种原因引起的昏迷患者。

气道梗阻最常见的原因是舌后坠，患者意识丧失后，舌肌松弛，肌肉不能把舌根和会厌抬离咽后壁，使之正好覆盖在喉开口处，从而引起气道梗阻。

气道梗阻另一常见原因是上呼吸道异物，其他如呼吸道分泌物、粘膜水肿、喉及支气管痉挛等均可引起气道阻塞。

气道梗阻根据阻塞程度分为完全梗阻和部分梗阻。

气道完全梗阻时呼吸气流完全中断，若不及时予以开放气道，患者将于数分钟内因窒息而出现呼吸及心脏停搏；部分梗阻可因通气不足或通气障碍导致缺氧和CO2蓄积，严重时危及生命，同样必须迅速加以纠正。

患者如在吸气时表现为“三凹征”而无胸廓扩张，且肺部听诊无呼吸音，可判定呼吸道完全阻塞。

部分梗阻主要表现为吸气性呼吸困难．吸气相高调呼吸音及“三凹征”。

确诊气道梗阻及其原因后，应立即对症处理，去除可能的原因，临床最常用的手法开放气道有三种方法：

仰头抬颈法、仰头举颏法及抬颌法。

１、仰头抬颈法：

患者去枕仰卧，术者位于患者头侧，一手置于患者前额下压使其头部后仰，另一手置于患者颈后上抬，使患者头后仰，口微张（图3）。

２、仰头举颏法：

患者去枕仰卧，术者位于患者头侧，一手置于患者前额下压使其头部后仰，另一手的食指与中指置于其下颌骨近下颌角处，托起患者下颌。

使患者颈部结构伸展，从而抬举舌根并使之离开咽后壁（图1）。

３、抬颌法：

患者去枕仰卧，术者位于患者头侧，以双手的２－５指自耳垂前将患者下颌骨升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方，大拇指压住下唇，使下唇回缩。

对昏迷的患者，头部后仰厚可直接将拇指伸进患者口中提起下颌，这样能有效地抬举舌根组织，解除气道的机械性梗阻（图2）。

在实施上述三步手法时，对疑有颈椎损伤的患者，绝对禁忌头部前屈或旋转，过度头后仰也会加重脊髓损伤。

急救时，托下颌并使头略微后仰是控制颈椎损伤患者气道的良好手法。

当使患者头后仰、张口并托起下颌还不能解除气道梗阻时，应考虑上呼吸道有异物存在，此时需及时使患者张口，手法或吸引器清除异物，然后再施行手法开放气道。

对疑有食物或异物卡喉窒息患者，应先以Heimlich手法（图4左）操作以排出异物。

抢救者站在患者的背后，用两手臂环绕患者的腰部。

一手握拳，将拇指一侧放在患者胸廓下和脐上的腹部。

另一手抓住拳头（图4右）快速向上冲击压迫患者的腹部，不能用拳击和挤压，不能用双臂加压，重复直到异物排出。

图1仰头举颏法图2抬颌法

图3仰头抬颈法图4Heimlich手法

第三节人工气道的建立

人工气道是应用各种气道辅助装置通过人工方法而建立的气道。

建立人工气道目的是主动控制气道并保持气道通畅，便于清除气道内分泌物，防止误吸；便于实施人工通气，保证有效的通气和充分的气体交换，避免发生缺氧。

（一）口咽通气道和鼻咽通气道

两者都是非常重要的维持气道开放的工具，主要用于解除舌后坠所致气道梗阻。

口咽通气道主要用于有自主呼吸的昏迷患者，面罩通气时使用可便于通气。

如患者清醒，咳嗽，呕吐等保护性反射存在，常难以耐受，置入口咽通气道可诱发喉痉挛、呕吐、咳嗽和支气管痉挛，因此这类患者不宜放置口咽通气道。

口咽通气道置入操作要点：

患者取仰卧位，采用“双手指交叉法”使口张开，并用仰头抬颌法开放气道，保持口咽通气道凸面向下，凹面朝向上颚置入口腔，以免舌体伴随通气道置入被推入喉部，当口咽通气道通过软腭后，旋转180°使通气道顶端朝向喉部，如果气道难以插入或旋转，用另一只手抓住舌尖轻轻向前拉出，再行插入和旋转，最后向下推送直至口咽通气道翼缘到达唇部，也可保持口咽通气道凹面向下置入通气道。

口咽通气道的正确置入位置应该是舌体被托起而通气道又没有滑人喉部后方（图5）。

口咽通气道有不同型号，选择口咽通气道正确型号的方法是将通气道一端置于患者耳垂部，便口腔关闭后，通气道另一端正好位于口角处即为其正确型号，如口咽通气道太短，可能将舌体向喉部推挤，反而加重气道梗阻，如果太长，则可能阻挡会厌或损伤喉部。

需要注意的是，如果患者意识恢复后可能会将口咽通气道推出口腔，如此时口咽通气道被固定，则可能会导致呕吐甚至误吸等并发症，因此不要固定通气道。

鼻咽通气道清醒或有呕吐反射的患者能较好耐受鼻咽通气道。

尤其适用于牙关紧闭不能插入口咽通气道的患者。

其操作要点如下：

插入前认真检查患者的鼻腔，确定其通畅度及是否有鼻息肉或鼻中隔偏移等疾病，询同患者有无出血性疾病。

选择合适型号的鼻咽通气道，长度估计方法为：

从鼻尖至外耳道口的距离，局部使用麻黄碱或肾上腺素稀释液收缩鼻腔黏膜并用利多卡因局麻，使用润滑剂润滑鼻咽通气道。

选择较通畅一侧鼻腔置人鼻咽通气道，直至到达鼻咽部，并调整深度达到最佳通气（图5）。

插入鼻咽通气道容易损伤鼻腔粘膜而出血，对有凝血机制异常、颅底骨折、鼻腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者禁用。

图5口咽通气管及鼻咽通气管置入口咽腔的位置

（二）球囊面罩通气

球囊面罩通气法具有操作简便、快捷、容易掌握，是心肺脑复苏早期最常用的开放气道和人工通气方法。

适应证：

呼吸停止，自主通气不足，气管插管前预氧合，辅助患者减少自主呼吸做功，暂时通气不足时短期给氧。

操作方法：

患者取仰卧位，操作者站在患者头侧，如患者能够耐受，可先置入口咽通气道或鼻咽通气道，然后将面罩底部置于患者下唇和颏间的凹陷处，然后将面罩尖部置于鼻上方，注意勿压住眼睛和鼻翼，操作者左手拇指和示指分别固定在面罩球囊接口的上下方，轻轻朝面部压住面罩，另三指则包住下颔下缘，呈“E-C"状包绕面罩和面部软组织，保证面罩与面部贴合紧密，同时手腕旋转使颈过伸，手指屈曲上抬下颌保持气道开放（图6），需根据患者面部特征选择合适大小的面罩。

右手压迫球囊提供通气，通过观察胸廓动度及听诊呼吸音判断潮气量是否合适，同时注意观察面罩有无漏气，若有漏气，及时调整面罩和头位，面罩通气的频率一般为12～16次／分，如有自主呼吸，需保持与患者自主呼吸节律一致。

球囊后可接氧气及储气袋提高吸入氧浓度。

球囊面罩通气也可由双人执行，一人负责固定面罩及开放气道，另一人负责球囊辅助通气。

如有辅助人员，可压迫环状软骨以减少气体入腹引起胃胀气。

注意事项：

（1）面罩一气囊通气时如操作不当可发生胃膨胀、胃内容物反流和误吸。

（2）通气前须清除口腔内异物、分泌物、呕吐物、血液后再行通气。

图6球囊面罩通气

（三）食管气管联合导管通气

食管气管联合导管是一种塑料双腔双囊导管（图7），导管后端为蓝、白两根管，其前2/3合成一根管，但管内两腔互不相通，白色导管直通前端开口，蓝色导管前端封闭，其中段有数个侧孔与外界相通，侧孔的前、后端有两个气囊，分别为白色和蓝色，充气后分别堵塞食管（或气管）及咽喉部，导管后端有一插管深度标记线，该线正对上下门齿时表示插管深度合适。

此法的优点在于操作简单，容易掌握，不受体位限制，不需任何辅助设备即可插入，无论导管插入气管或食管，均能建立有效的通气。

插管方法是经口盲插，患者取自然头位，充气检查气囊后抽尽囊内气体，导管前端涂石蜡油；插入时一手拇指和食指提起舌和下颌，暴露口咽部，另一手持导管将导管前端插入患者口腔，再沿着咽部自然弯曲度轻轻向下置入，直至导管标志线到达门齿为止。

两囊充气，白色气囊充气10—12ml，封闭食管（或气管），蓝色气囊充气80～1OOml，封闭咽喉部，充气量不要太多，以不漏气为准。

然后衔接通气装置，检查和确认导管位置，先通过较长的蓝色导管通气，听诊肺部，若双肺呼吸音良好，见胸廓有起伏，胃部听诊无气过水声音，提示导管已插入食管，继续用蓝色管通气；若双肺未闻及呼吸音，未见胸廓起伏，见腹部膨胀，胃部听诊有气过水声音，提示导管未插入气管，立即更换，接白色短管进行通气。

再次听诊双肺部与胃部，检查和确认导管位置，确定通气效果。

注意事项：

（1）插管成功后关键是判断导管位置，如果导管前端插入气管就用白色导管通气，如果导管前端插入食道就用蓝色导管通气。

（2）若食管气管联合导管处于食道位置时，不能进行气管内吸引。

（3）因气囊充气较多产生压力较大，容易引起受压局部缺血缺氧造成损伤，因此置管时间不宜太长，若需长时间人工通气者还须行气管插管或气管切开术。

图7食管气管联合导管

（四）喉罩通气

喉罩是介于面罩和气管插管之间的一种新型人工气道装置。

有普通型、插管型和双管型喉罩3种，分别为第一、二、三代喉罩（图8）。

普通型喉罩可替代气管导管通气，插管型喉罩可吸痰和引导气管插管，双管型喉罩可吸痰和置入胃管。

一般成人体重70～1OOkg选择5号、50～70kg选择4号、30～50kg选择3号；小儿体重20～30kg选择2.5号、10～20kg选择2号；婴幼儿体重在5～1Okg选择1.5号、新生儿或体重低于5kg选择1号。

喉罩气囊充气量：

1号2～4ml、1.5号2～6ml、2号≤1Oml、2.5号≤15ml、3号≤20ml、4号≤30ml、5号≤35ml。

喉罩通气的应用具有操作简便、快捷、容易掌握、效果可靠。

操作时不需要特殊的体位，不需要中断胸外按压。

在遇到困难气管插管时，可用于紧急的气道处理代替传统的气管插管，能迅速建立人工气道，获得满意的通气效果。

置入方法：

根据患者体重选择合适的喉罩型号，使用前将喉罩的气囊抽气至完全扁平，使边缘平整无皱折（或者将喉罩的罩囊少量充气5—1Oml），这样可使喉罩前端易于置入；喉罩气囊背面涂抹石蜡油，以减少喉罩置人口腔时的阻力。

患者取头后仰位，抢救者左手提起患者下颌使口张开，右手拇指与食指夹住通气管道和气罩的交接处，喉罩开口处朝向下颌，将喉罩插入口腔，沿舌正中线贴咽喉壁向下置入，当喉罩前端到达受阻，有明显阻力感不能再推进为止，表示喉罩已经到达咽喉部，左手固定喉罩之导管，右手用空注射器经注气接头向罩囊注气，置入牙垫，用胶布将牙垫与喉罩导管一同固定。

然后接呼吸器行人工通气，观察患者胸廓起伏，听诊双肺呼吸音和颈部呼吸音情况，判断喉罩位置和通气效果。

若胸廓起伏良好，双肺呼吸音对称，视为有效通气，否则视为无效通气。

喉罩应用的关键在于置入位置是否正确，当喉罩置入位置正确，气囊与喉头周围密封良好，很少漏气。

如果位置不正确，密封不好出现漏气，要及时调整喉罩位置或者重新置管（图9）。

注意事项：

（1）喉罩通气的密闭性不如气管内插管，在使用中应当注意防止胃胀气、胃内容物反流误吸的问题。

饱食、腹内压过高、呕血等有呕吐反流误吸可能的患者禁用；有咽喉部肿瘤、脓肿、血肿的患者禁用。

（2）体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象，长时间应用可能由于通气罩长时间压迫喉部粘膜，造成喉粘膜缺血损伤，因此气囊注气要适量，充气以不漏气即可。

（3）普通喉罩的内嵴有可能阻挡吸痰管置入导致吸痰困难。

（4）正压通气气道内压不宜超过20cmH20，否则易漏气或气体入胃诱发反流呕吐。

使用中一旦发生反流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通气方法。

（5）使用前选择适合的喉罩，检查气囊是否漏气，喉罩过小常至插入过深，造成通气不良；过大不易到位，容易漏气。

图8喉罩的种类

图9喉罩放置方法示意图

（五）气管插管

气管插管是指将合适的导管插入气管内，它是建立人工气道的可靠径路。

其作用有：

①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；③减少无效腔和降低呼吸道阻力从而增加有效气体交换量；④便于清除气管支气管分泌物或脓血；⑤防止呕吐或反流致误吸窒息的危险；⑥便于气管内用药（吸入或滴入），以进行呼吸道内的局部治疗。

因此，它在急危重病人呼吸循环的抢救与治疗中有极其重要的作用。

一、适应证

①呼吸、心脏骤停；需紧急建立人工气道进行机械通气。

②严重呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；

③为保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物，为供氧呼吸器使用及气管内给药等提供条件。

但有喉水肿、急性咽喉炎、喉粘膜下血肿、颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，为相对禁忌证。

二、操作要点

根据插管的途径，插管术可分为经口腔和经鼻腔插管；亦可根据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管；临床急救中最常用的是经口腔明视插管。

其方法为：

1．患者取仰卧位，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管呈一直线以便直视插管。

2．操作者右手拇指推开患者下唇和下颌，示指抵住上门齿，必要时使用开口器。

左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部，显露腭垂。

再循咽部自然弧度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。

进镜时注意以左手腕为支撑点，不能以上门齿作支撑点。

3．弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门，而不需直接挑起会厌；直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。

4．直视下插入气管导管右手以握笔式持气管导管（握持部位在导管的中后1/3段交界处）．斜口端朝左对准声门裂，沿喉镜片压舌板凹槽送入，至声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取出管芯。

把气管导管轻轻送至距声门成人4-6cm，儿童2-3cm。

安置牙垫，拔出喉镜。

5．确定导管是否在气管内：

①出气法：

按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；②进气法：

用简易人工呼吸器压入气体观察双侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊两侧肺有无对称的呼吸音，而上腹部无气过水声，以确定导管已在气管内。

6．固定导管确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：

①内固定：

往气管导管前端的套囊内充气5-10ml，然后夹紧；②外固定：

然后用2条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第1条胶布应把导管与牙垫分开缠绕1圈后，再将两者捆绑在一起。

三、注意事项

1．术前充分准备包括病人、器械等，以免临阵忙乱。

2．麻醉问题为顺利地进行气管插管术，常需麻醉（吸入、静脉或表面麻醉），使嚼肌松弛，咽喉反射迟钝或消失；否则，插管困难或因受机械刺激发生喉痉挛，甚或呼吸、心脏骤停。

但用于急救时，应视病人病情而定：

①凡嚼肌松弛、咽喉反射迟钝或消失的患者如深昏迷、心肺复苏时，均可直接行气管内插管；②嚼肌松弛适当，但喉镜下见咽喉反射较活跃者，可直接对咽喉、声带和气管黏膜喷雾表面麻醉后行气管插管；③意识障碍而躁动不安不合作，但又能较安全接受麻醉药的病人，可静注地西泮IO-20mg或硫喷妥钠100-200mg和琥珀胆碱50–1OOmg，待肌肉完全松弛后插管，应同时作人工通气。

④凡估计气管插管有困难（如体胖、颈短、喉结过高、气管移位等）、插管时可能发生反流误吸窒息（如胃胀满、呕吐频繁、消化道梗阻、上消化道大出血等）、口咽喉部损伤并出血、气道不全梗阻（如痰多、咯血、咽后壁脓肿等）或严重呼吸循环功能抑制的病人，应在经环甲膜穿刺向气管注射表面麻醉药和经口施行咽喉喷雾表面麻醉后清醒插管。

3．纤维支气管镜引导插管法尤其适用于插管困难病例施行清醒插管。

本法无需将病人的头颈摆成特殊位置，又避免插管的麻醉或用药可能发生的意外，故更能安全地用于呼吸困难处于强迫体位或呼吸循环处于严重抑制状态病人的气管插管。

拟经口腔内插管者，先将气管导管套在纤维支气管镜镜杆上，然后镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门裂后将镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出镜杆，固定牙垫和气管导管。

4．操作技术要求熟练，动作轻巧，切忌粗暴，减少由操作不当引起的并发症。

5．选择合适导管导管过细，增加呼吸阻力；过粗，套囊充气压力过大，易致气管黏膜缺血性坏死，形成溃疡、瘢痕及狭窄。

一般经口腔插管，男性可选用F36-40号、女性可用F32-38号气管导管；l岁以上小儿，按导管口径（F）=年龄（岁）+18选用。

同时掌握气管内插管的深度，因插入过浅容易使导管脱出；过深则可使导管进入一侧总支气管，造成对侧肺不能通气。

6．保证气道湿化气管插管能封闭上呼吸道而使自身的湿化作用几乎消失，人工通气又会使气道水分散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰栓阻塞气道而造成患者窒息。

故除应有足够的液体量维持体液平衡外，机械通气可通过湿化器或直接滴入气道（每15min1-2ml）的方法，每天供给生理盐水200-400ml，可视气道的湿度增减水量。

7．吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施要求是：

①有效；②尽可能避免夹杂感染；③尽可能避免气管黏膜损伤；④不因吸痰而引起或加重缺氧；⑤认真预防因吸痰而致心脏骤停。

每次吸痰前把手洗净并消毒，以手指持管，轻轻送入有痰部位，边转边吸；床旁应准备多根无菌吸痰管，每根吸痰管只用1次，灭菌后再用。

口、鼻咽腔吸痰管要与气管内者分开，不能混用。

为避免吸痰时引起或加重缺氧，应注意：

①每次吸痰前后，应输给高浓度氧；②视病人自主呼吸强弱，1次吸痰时间不应超过1O秒；③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，负压不要太大；④不能边送入吸痰管边吸引，可在启动吸引器后进行吸引前用手指压闭吸痰管外端，待吸痰管进入有痰部位后再松指吸引。

8．气管导管套囊的管理注入导管套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和囊内压不超过20-30mmHg为宜，一般约注气5-1Oml左右。

漏气或充气不够可致通气不足；套囊过度充气，时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死。

因此，要每4-6h放气1次，5–1Omin后再注入。

放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免误吸入肺或造成窒息。

不过，间歇放气不足以防止气管壁粘膜损伤，还会严重影响正常通气。

目前已有采用塑料制成的低压套囊或内填海绵的常压套囊，并主张采用“最小漏气技术”，即套囊注入的气量以人工通气时气道膨胀而仍有少许漏气为度。

9．气管插管要固定牢固并保持清洁导管固定不牢时可出现移位，当下移至一侧主支气管可致单侧通气；若上移至声门外即可丧失人工气道的作用。

因此，要随时观察固定情况和导管外露的长度。

每天应定时进行口腔护理，随时清理口、鼻腔分泌物。

气管插管术后，除非有损伤和堵塞，一般不再更换导管。

置管时间不应超过72h。

塑料或硅胶制成的气管导管，因其刺激性小和光滑度好，可置管1周，但亦应争取尽早拔管。

Ⅱ型呼吸衰竭病人施行气管插管术后并人工通气时，停用人工通气后即可考虑拔管。

应先放开套囊，用小导管向气管插管送人3–5L/min氧气，观察2-4h无呼吸困难，血气分析示PaO2>70-80mmHg，PaC02无明显升高，即可拔管。

拔管后1-2h内不可进食，此后可先试小量饮水，无呛咳者即可试进流质饮食。

拔管后还需严密观察监护24h，以防原导管压迫所致的喉部或气道内水肿重新填塞气道。

对在规定时间内不能脱离人工通气或痰液特多的病人，应考虑改用气管切开。

（六）气管切开

传统气管切开术是切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术。

一、适应证

1．喉阻塞如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等原因引起的喉阻塞，呼吸困难明显而病因不能消除者。

2．下呼吸道分泌物阻塞严重颅脑外伤、胸部外伤、肺部感染、各种原因所致的昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤或胸部大手术后等，咳嗽反射受抑制或消失，致下呼吸道分泌物潴留者。

气管切开不仅可用吸引器通过气管套管充分吸出阻塞之分泌物，减少呼吸道死腔和阻力，增加肺部有效的气体交换，并可将药物直接送入下呼吸道，提高治疗效果；在呼吸停止时，还可施行人工呼吸器控制呼吸。

3．需长期进行人工通气者。

4．预防性气管切开术作为口腔、咽、喉或颈部大手术的辅助手术。

二、操作要点

1．体位一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，便于手术时暴露气管。

若后仰使呼吸困难加重，则可使头部稍平，或待切开皮肤分离筋膜后再逐渐将头后仰。

如呼吸困难严重不能平卧时，可采用半坐位或坐位，但暴露气管比平卧时困难。

头部由助手扶持，使头颈部保持中线位。

2．消毒与麻醉常规消毒（范围自下颌骨下缘至上胸部）、铺巾，以1%普鲁卡因溶液或1%-2%利多卡因溶液作颈部前方皮肤与皮下组织浸润麻醉。

病情十分危急时，可不消毒麻醉而立即作紧急气管切开术。

3．切开多采用正中纵切口。

术者站于病人右侧，以左手拇指和中指固定环状软骨，示指抵住甲状软骨切迹，在甲状软骨下缘至胸骨上缘之上1cm之间，沿颈正中线切开皮肤与皮下组织（切口长度约4-5cm），暴露两侧颈前带状肌交界的白线。

为使术后瘢痕不显著，也可作横切口，即在环状软骨下约3cm处，沿皮肤横纹横行切开长4-5cm的皮肤、皮下组织。

4．分离气管前组织用血管钳沿中线分离组织，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开。

分离时，可能遇到怒张的颈前静脉，必要时可切断、结扎。

如覆盖于气管前壁的甲状腺峡部过宽，在其下缘稍行分离后，用拉钩将峡部向上牵引，需要时可将峡部切断、缝扎，以便暴露气管。

在分离过程中，切口双侧拉钩的力量应均匀，并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始终沿气管前中线进行。

注意不要损伤可能暴露的血管，并禁忌向气管两侧及下方深部分离，以免损伤颈侧大血管和胸膜顶而致大出血和气胸。

5．确认气管分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构。

确认有困难时，可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在紧急时把颈部大血管误认为气管。

在确认气管已显露后，尽可能不分离气管前筋膜，否则，切开气管后，空气可进入该筋膜下，并下溢致纵隔气肿。

6．切开气管确定气管后，于第3-4软骨环处，用尖刀于气管前壁正中自下向上挑开2个气管环。

尖刀切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。

切口不可偏斜，否则插入气管套管后容易将气管软骨环压迫塌陷；切开部位过高易损伤环状软骨而导致术后瘢痕性狭窄。

如气管套管需留置时间较长，为避免软骨环长期受压坏死或发生软骨膜炎，可将气管前壁切成一圆形瘘孔。

7．插入气管套管切开气管后，用弯血管钳或气管切口扩张器插入切口，向两侧撑开。

此时即有大量粘痰随刺激性咳嗽咳出，用吸引器充分吸净后，再将带有管芯的套管外管顺弧形方向插入气管，并迅速拔出管芯，放入内管。

若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管；如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动；否则，即为套管不在气管内，需拔出套管重新插入。

8．创口处理套管插入后，仔细检查创口并充分止血。

如皮肤切口过长，可缝合1-2针，一般不缝下端，因下端缝合过紧，气管套管和气管前壁切口的下部间隙可有空气溢出至皮下组织而致皮下气肿。

将套管两侧缚带系于颈后部固定，注意松紧要适度，不要打活结，以防套管脱出而突然窒息。

最后在套管底板下垫一消毒