从管理的缺陷浅谈如何预防事故发生.docx

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从管理的缺陷浅谈如何预防事故发生

从管理的缺陷浅谈如何预防事故发生

根据安全的核心理论能量意外释放理论，可以归纳造成事故的原因有三个因素：

人的不安全行为、物的不安全状态、

管理的缺陷。

人和物这两方面的因素已经被大家广为接受并认可，但管理的缺陷却往往容易被忽视。

管理上的缺陷作为造成事故的因素之一同时也应是最重要的事故致因，应该引起我们的特别关注和重视。

潘二矿乃至各大煤矿因管理上的缺陷所造成的事故层出不穷，潘二矿“2014.7.19”死亡事

故、“2014.8.13”严重重伤事故，都存在管理上的缺陷。

从这些事故中，我们可以充分认识到管理的缺陷所带来的灾难性的打击是多么的严重。

下面仅从管理的缺陷方面粗浅的谈谈如何预防事故发生。

要预防管理的缺陷造成事故的发生，就必须先知道什么是管理的缺陷。

管理的缺陷表现在：

①安全生产法律法规的符合性；②安全管理体系（一种管理方法）、安全管理工作的有效性和可靠性；③预防事故发生的组织措施的完善性

（教育和管理措施）；④操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制等方面。

管理的缺陷具体表现为：

①没有按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作；②缺乏安全操作规程或不健全；③安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；④对现场工作缺乏检查或指导错误；⑤违章指挥、违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守。

因此要控制事故发生，必须从源头抓起。

首先，从安全教

育开始。

根据《生产经营单位安全培训规定》（2015年7

月1日起实施）的要求，对生产经营单位主要负责人、安全管理人员的安全培训内容和时间都做了详细而严格的规定；其他作业人员的安全教育培训规定：

煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位必须对新上岗的临时工、合同工、劳务工、轮换工、协议工等进行强制性安全培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后，方能安排上岗作业；加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育；生产经营单位可以根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能；生产经营单位新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时，煤矿、非

煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再

培训的时间不得少于20学时。

并且要求企业必须取得安监

部门认可的四级安全教育培训资质，或委托具有安全培训资质的单位，方能进行安全培训，否则所进行的安全培训视为无效。

这些都说明国家强调安全教育的重要性并高度重视安全教育培训的务实性。

新职工入厂三级教育是一个根本的安全教育方法，职工必须真正地意识到三级教育的重要性和必要性，并运用到实际的工作中，才能取得三级教育的实效。

这就需要各级安全管理人员和相关责任人员切实做好这项工作，让每位职工在上岗前都能清楚地认识到本岗位潜在的危险性，如何正确操作才能避免事故发生的重要性，而不仅仅是停留在“死记硬背”、“似懂非懂”的层面上。

目前还有很大一部分企业存在着三级教育流于形式、走过场、应付检查情况。

举例：

广州某家具厂一名新进员工在上班的第一天就将自己的一只手手指全部切掉，为什么会发生这种事故呢？

事后事故调查结果反映出安全三级教育未落到实处。

该员工在上岗前厂里、车间以及班组都对其进行了安全教育培训，并且据其班长讲，由于当时感觉此人相当机灵，所教的东西很快就能接受，还特意多讲了半个小时，详细讲解了锯木机的工作原理等，但据本人后来陈述实际上当时他根本没听懂，只碍于面子不懂装懂，以至于连锯片的保护装置都不知道为何物，同时该员工为了急于表现自己，在锯木机未完全停止情况下将手伸入保护装置内进行清扫，从而导致发生手指被截断事故。

试想如果当时班长不仅停留在表面，而是让他复述一片所讲的岗前培训内容，或者结合实际进行操作示范，也就不会发生伤害事故了。

在这里还需特别强调安全操作规程的教育培训，必须严

格要求职工将安全操作规程烂熟于心，同时严格恪守每一个步骤，按标准化进行操作，杜绝“表面上会写会背，实际操作时自作聪明地走捷径”的情况发生。

我们的职工是否能够认真按照操作规程一丝不苟的地进行呢？

作为管理者来讲要避免管理的缺陷，很好的预防事故的发生，就必须要朝着一个步骤不漏、一个环节不差的工作目标迫近。

其次，从规章制度的建立着手。

企业安全管理规章制度的建立必须要具有时效性、规范性、标准化和可操作性，要不断地修改和完善，以应对因生产经营高速发展后所带来的新的安全问题。

真正做到有章可循、违章必究，不能在事故报告中笼统地称为违章，应明确究竟违反什么章什么条款。

国际公认的安全理论就是系统理论，目前，国际安全管理趋势是朝着标准化、数字化的方向发展，因此建立符合国家标准、行业标准的安全标准化、信息化管理平台和自动化安全管理系统，从而提高安全管理水平是迫在眉睫。

同时将安全生产方针：

“安全第一，预防为主，综合治理”提升到“安全第一，系统管理，预防为主”的前沿高度。

最后，要完善完备各种安全措施以及安全指示和安全防护。

其中安全防护是跟企业生产现场的每位员工密切相关的一项重要措施，从理论上讲，它其实是一种紧急措施，而不是预防措施，它的作用在于尽可能的降低或消除事故带来的灾害，仅就日常强调的安全帽佩戴问题略举正反两个例子：

2014年10月30日某矿一职工在修巷修时不小心从1米多

高的脚手架上摔落地面，由于未按规定正确佩戴安全帽（帽索未系好），导致落到地面时，安全帽已经脱落，头部直接触击硬物后死亡。

造成此次事故直接原因虽然不是未正确佩戴安全帽，但是试想如果当时该职工认真使用好防护头部用的安全帽，至少可以减轻其伤害程度而不至于死亡。

2014

年1月26日某公司一名挂吊工在设备卸车时由于人为原因，不幸从车后挡板高处滑落摔倒，当时也是头部先着地，但由于他正确佩戴了安全帽，所以虽然安全帽受损，却未伤及头部，极大地减轻了他的伤害程度，只造成轻微的肩胛骨骨折。

从上面两个事例可以看出，同样的高度、同样的摔倒方式，但由于防护用品的使用正确与否，直接导致了两种截然不同的后果。

因此正确使用防护用品合理采取防护措施非常重要。

此外还须加强对现场工作的检查和指导，纠正违章违制，

严格奖惩，依据科学的隐患排查方法，认真彻底排查并整治各种安全隐患，把安全事故彻底地消灭在其预防阶段。

“全

员、全面、全过程”地行动起来，为实现“事故为零”的

最高安全生产目标而共同努力。

以下具体举例说明管理缺陷造成的事故案例。

安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8.18”事故调查

（一）事故发生经过

2014年8月18日20时40分，生产副矿长殷学林、

总工程师沈道德主持召开夜班调度会。

随后，掘进副矿长刘庆阳到采煤队召开班前会，安排采煤队在-53013回煤工作面作业，一个头回煤，一个头退后8m掘进煤巷。

合法区域

未安排采掘作业。

放炮员陶保明领取10发雷管和20卷炸药。

当班共安排39人下井作业（带班矿领导韩兴先当班未下井，实际下井38人），其中：

采煤队22人、运输队10人、瓦斯检查员2人。

21时30分，作业人员下井。

19日3时56分，-53013回煤工作面放炮时发生瓦斯爆炸。

（二）事故抢险救援情况

8月19日3时56分许，第4部皮带机司机柏发福突然听到“轰隆”一声，一股烟雾冲过来，他立即撤至-450m绕

道新鲜风流中，并电话向矿调度室汇报。

3时58分，调度

室接报告后，立即报告矿领导。

4时50分，安全副矿长韩

兴先电话报告矿长于清泉；在外地的于清泉于4时58分电话向淮南市煤炭管理局（安监局）报告；同时，东方煤矿调度室调度员方玉年电话向淮南市谢家集区煤炭管理（安监局）报告。

淮南市煤炭管理局（安监局）及谢家集区煤炭管理局（安监局）接报告后立即逐级上报。

19日6时25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故报告后，立即启动事故应急预案，成立了省、市事故救援现场指挥部，调集淮南矿业集团救护大队开展事故抢险救援。

经自救和救援，11人（含1名受伤的瓦斯检查员）安全升井；至8月26日0时50分，井下事故区域外围的6名遇难人员升井。

因事故区域巷道断面狭小、垮落严重，设备、材料阻塞巷道，瓦斯浓度一直在1%左右，且时常有煤炮声，救援工作十分困难。

9月1日，淮南市政府第45次常务会对抢险救援专家组提交的《东方煤矿“8〃19爆炸事故井下职工生存状况评估报告》和《东方煤矿“8〃19”爆炸事故救

援情况评估报告》进行了研究，决定将现场救援工作转为遇难人员遗体搜寻。

9月3日，省事故现场救援指挥部根据省委、省政府主要领导指示精神，决定在保证救援人员绝对安全的前提下，将整体工作转入遇难人员遗体搜寻阶段。

同时，聘请中煤科工集团重庆研究院研究员孙东玲等5位专家对事故现场条件进行评估。

9月20日，专家组提交《安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8〃19”瓦斯爆炸事故现场条件评估及搜寻工作意见》，鉴于被困人员已无生还的可能，而后续的巷道恢复和搜寻工作期间具有再次发生瓦斯爆炸以及发生煤与瓦斯突出事故的风险，专家组建议停止事故遇难人员搜寻，做好善后工作。

9月22日，淮南市政府第47次常务会对专家组评估意见进行了研究，决定终止遇难人员搜寻。

10月8日，淮南市政府决定对东方煤矿闭坑封井，至10月12日井口密闭结束，21名遇难人员遗体遗留井下。

三、事故原因和性质

（一）直接原因事故区域煤层瓦斯含量高，没有进行瓦斯抽采；采用国家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通风能力不足，局部通风机循环风；瓦斯积聚。

违章放炮产生的火源。

引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因

1.东方煤矿

（1）非法越界开采。

2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿非法越界开采时间长达近4年，开采C13煤层面积约0.272，开采煤量20余万吨。

（2）拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令。

淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，除7月8日〜10日因排除提升绞车故障没有生产外，其他时间均正

常生产。

（3）蓄意隐瞒非法违法生产行为。

通过开掘暗道，采取假

图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位以及遮挡绞车天轮、及时转运非法生产的煤炭、设臵暗哨等手段逃避

（4）越界区域现场管理混乱，不具备基本安全生产条件。

1通风管理混乱。

－53013回煤工作面未形成全风压通风系统；局部通风机未实现“三专两闭锁”，一台局部通风机同时向2个作业地点供风，局部通风机循环风，且随意停开

2瓦斯管理混乱。

未安设安全监控系统，出现煤与瓦斯突出预兆没有采取针对性措施；违规对瓦斯浓度实行放限管理；工作面及其回风流瓦斯经常超限，不停产、不撤人；瓦斯检查不记录，不填写瓦斯日报和台账，班中检查不汇报，瓦斯检查员不现场交接班。

3爆破管理混乱。

未编制爆破作业说明书；随意布臵炮眼、

填装药量，不使用水泡泥、坐底泥；未执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度。

4技术管理混乱。

无设计、无规程、无措施。

5不执行安全管理制度。

未安设人员定位系统，矿领导带班经常不下井，事故当班带班矿领导未下井。

（5）违法储存使用爆炸材料。

2013年7月23日以来，该矿私自启用被公安机关责令停止使用的非法爆炸材料存储点；淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，擅自启封封条、领取和使用爆炸材料。

皖煤监传真〔2016〕28号

2016年7月5日

签发人:

安徽煤矿安全监專局传真

等级：

总页数：

3

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刘仙‘

淮北、宿州市煤矿安全监管部门，淮北矿业集团、淮南矿业集

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团、皖北煤电集团、

投新集公司:

2016年6月25日17时55分号国投新集公司刘庄煤矿西区

副井发生一起运输涉险事故，一辆歼石车被电机车抵入井筒落在下行的罐笼上，当时罐内有2人，未造咸人员伤亡&现将事

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故有关情况通报如下；

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一*事故经过及原因

2016年6月25日中班，刘庄煤矿西区运输区地面队队长程勇主持召开班前会'安排跟班队长尹涛和王松负责西门（出车

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侧）运输'班长朱幼策和齐）磊復贵东门（进车侧）运输，其他

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07/07201$15:

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人员负责阡石翻罐笼。

接班后由王松开车.尹涛押车，将8辆歼石车拉至歼石翻罐笼处，接着又返回井口，将4车管路拉至西门备用停车场内。

跟班队长尹涛（有电机车司机证）安排王松

到歼石鄱權笼处把钩，自己驾驶电机车到井口接歼石车.17时

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55「分匸尹涛开车距副井西门口停放的歼石车8米处停车，发现r停车距离较远，无法挂车，便再次启动电机车.当电机车抵到；秆石车后未能茨时停车’电机车抵着7辆歼石车冲向出车侧南

侧井口丁撞坏阻车器，冲破井口安全门，越过摇台，将最前面第一辆歼石车推入井筒。

副井把钩工见秆石车驶近井口，立即

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按下提升机紧急停车按钮,罐笼在井筒内372米处停止，歼石车坠落在罐帽上，副井南罐罐帽及调绳油缸受损，当时罐内有2人，未造成人员伤亡.

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经国投新集公司调查，其直接原因是，电机车司机尹涛在无押车工、距离井口较近的情况下，违章操作电机车，误操作致使多辆秆石车在失控情况下撞坏阻车器"冲碾井口安全门，最前端一辆矿车越过摇台坠入井筒。

间接原因：

一是职工安全培训针对性不强，电机车司机揉作业务不熟练。

二是安全生产责任制不落实，日常安全管理不到位，西区运输区地面队管理混乱。

该起涉险事故虽未造成严重后果，但违章行为极其典型,应引起各单位的高度重视。

二、防范措施

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Q7/07201&15:

32FAX

为深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。

特提出以

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下要求;

h切实朕取事故教训.各煤矿企业要立即开展运输安全大检查，以刘庄煤矿％25神运输事故为案例，结合2014年刘桥一矿沪较大运输事故，彻底排查和整改提升运输系统（包括信号系统）及其管理中存在的隐患和问题，制定切实可行的安全防范措施丁完善管理制度，确保运输安全电

2•切实加强现场管理，杜绝违章指挥、违章作业行为.各

矿副井井口出车侧一定范围内严禁电机车作业'在出车侧设牢固可靠的阻车器’制定安全措施并严格执行；地面电机车运输必须有押车工；加强运输设备和安全设施的检查、维护，确保安全可靠亠

3•切实加强特殊工种和岗位人员的培训教育.各煤矿企业

要强化实际操作技能培训，加强事故警示教育，强化考核管理；特殊工种和岗位作业人员要按生产实际需要配备，防止人员缺失。