初级护师《内科护理学》知识归纳心力衰竭病人的护理初级护师考试doc.docx

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2020初级护师《内科护理学》知识归纳：

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心力衰竭病人的护理”供考生参考。

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2020年初级护师考试《内科护理学》知识归纳汇总

第三章循环系统疾病病人的护理

第二节心力衰竭病人的护理

一、慢性心力衰竭

（一）病因与发病机制

1.基本病因

（1）原发性心肌损害

1）缺血性心肌损害：

冠心病和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因。

2）心肌炎和心肌病：

病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。

3）心肌代谢障碍性疾病：

糖尿病最为常见。

（2）心脏负荷过重

1）容量负荷（前负荷）过重：

见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

2）压力负荷（后负荷）过重：

见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

重点记忆：

两个瓣膜狭窄

两根血管压增高

两个循环压增高

2.诱发和加重心力衰竭的因素

（1）感染：

是最重要的诱因，呼吸道感染最常见。

（2）生理或心理压力过大。

（3）循环血量增加或锐减：

如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。

（4）严重心律失常：

尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。

（5）治疗不当：

如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。

（6）其他：

各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱;合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞等。

（二）临床表现

1.左心衰竭：

以肺淤血和心排血量降低为主要表现。

（1）呼吸困难：

最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解;最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：

如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血所致。

（3）其他症状：

由于心排出量降低，出现倦怠、乏力、头昏、失眠、嗜睡、烦躁等症状，重者可有少尿。

（4）体征：

心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。

肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。

慢性左心衰竭心脏扩大。

2.右心衰竭：

主要表现为体循环静脉淤血

（1）水肿：

身体的下垂部位出现凹陷性水肿。

（2）颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征阳性：

右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高的程度呈正相关;压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。

（3）肝大和压痛。

（4）发绀：

由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。

3.全心衰：

阵发性呼吸困难减轻。

（三）心功能分级

Ⅰ级：

患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。

Ⅱ级：

体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

Ⅲ级：

体力活动明显受限，休息时无症状，低于一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状缓解，有轻度脏器淤血的表现。

Ⅳ级：

不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。

有中度脏器淤血表现。

（四）辅助检查

1.X线检查

肺淤血的有无及其程度能直接反映心功能状态。

2.超声心动图

（1）比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。

（2）估计心脏功能。

射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值50%。

（五）治疗原则

1.治疗病因、消除诱因。

2.减轻心脏负荷：

（1）控制钠盐摄入：

心衰病人血容量增加，体内水钠潴留。

食盐量每日不能超过5g。

（2）利尿剂的应用：

最常用。

注意预防低血钾。

3.扩血管药物的应用

（1）扩张小静脉制剂：

临床上以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴。

（2）扩张小动脉制剂：

药物种类很多，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），常用的药物有卡托普利、贝那普利;α1受体阻滞剂哌唑嗪等;直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。

4.正性肌力药物的应用是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

主要是洋地黄类药物

（1）应用洋地黄类药物的适应证：

充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

（2）应用洋地黄类药物的禁忌证：

严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。

洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。

（3）常用洋地黄制剂有：

地高辛为口服制剂。

毛花苷丙为静脉注射制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。

（4）洋地黄类药物毒性反应：

1）胃肠道表现：

食欲下降、恶心、呕吐等。

2）神经系统表现：

头晕、头痛、视力模糊、黄视、绿视等。

3）心血管系统表现：

是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室性期前收缩二联律最为常见。

4）心电图ST波出现鱼钩样改变，注意有发生洋地黄中毒危险。

（5）β受体阻滞剂:

可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人的死亡率、住院率，提高其运动耐量。

但β受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。

常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。

（六）护理措施

1.体位：

病人取半卧位或端坐位安静休息。

2.输液的护理：

控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

3.饮食护理：

食盐量每日不能超过5g。

禁食含钠量高的食品包括腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。

给予高蛋白、高维生素、易咀嚼、易消化清淡饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。

4.皮肤护理：

保持皮肤清洁，预防压疮。

5.用药护理

（1）使用利尿药的护理：

监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现。

利尿药的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。

（2）使用洋地黄的护理

1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。

2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。

3）应严密观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。

4）洋地黄类药物毒性反应的处理：

立即停用洋地黄类药;停用排钾利尿药;积极补充钾盐;快速纠正心律失常;对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。

二、急性心力衰竭

（一）病因及发病机制

急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排出量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。

（二）临床表现

最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等。

病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。

查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。

（三）治疗原则

1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。

2.吸氧吸入高流量（6～8L/min）氧气，加入30%～50%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力。

3.镇静吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，皮下注射或静推吗啡3～10mg可减轻患者烦躁不安，减轻心脏负担。

伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。

4.快速利尿静脉注射呋塞米20～40mg，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。

5.扩血管药硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，严密监测血压，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。

6.强心剂毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射。

7.平喘静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。

应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。

8.糖皮质激素可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。

（四）护理措施

1.保证患者充分休息给予半卧位或坐位。

2.饮食应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。

3.用药护理

（1）吗啡：

注意病人有无呼吸抑制、心动过缓。

（2）利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况。

（3）硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速。

（4）洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。

急性左心衰重点

1.主要是急性肺水肿的表现：

端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音。

2.急救措施：

半卧位、腿下垂、吸氧（吸入高流量（6～8L/min）氧气，加入20%～30%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力）、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。

3.急性肺水肿最具有特征意义：

严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。

总结心衰重点内容

1.心力衰竭最常见的病因-冠心病;诱因-感染。

高血压引起左室压力负荷过重;肺动脉高压右室压力负荷过重;贫血和甲亢使左、右室容量负荷加重。

2.心功能分级记住一般体力活动。

3.急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。

4.左心衰竭-肺淤血：

症状最早-劳力性呼吸困难;临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致;湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而变。

交替脉、奔马律。

5.右心衰竭：

较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张;诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性。

6.护理：

（1）体位。

（2）吸氧。

（3）利尿剂：

首选，早晨或日间为宜。

（4）洋地黄中毒：

表现及处理。