病历书写质控管理制度检查记录.docx

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病历书写质控管理制度检查记录

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2016．9．14

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

1、不按时书写病程记录。

2、会议记录不全。

改进措施

1、要求科室加强病历书写规范的学习，特别强调病历书写的时限性。

2、会议记录各项内容应齐全。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2016．10．24

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

有病历抽查行为，但缺乏记录。

改进措施

1、加强病历质控管理制度学习

2、各种检查要有落实并有记录

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2016．11．24

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历排列较乱，个别病历不规范。

改进措施

加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2016.1.25

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历书写相关文件不齐。

改进措施

要求科室补齐病历书写相关文件，并加强学习。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．2.15

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历自查记录缺乏。

改进措施

要求科室加强病历书写规范学习，完善病历自查记录。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017.3.18

被检查科室

针灸科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

个别病历未严格按规范书写。

改进措施

加强病历书写规范学习，发现问题及时更正。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017.4.5

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历书写文件保存不全。

改进措施

1、加强病历质控管理制度学习。

2、注意保管好病历书写相关文件并加强学习。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017.4.21

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

有病历抽查行为，但缺乏记录。

改进措施

1、加强病历质控管理制度学习

2、各种检查要有落实并有记录

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017.4.25

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

三级医师查房欠缺。

改进措施

加强三级医师负责制的学习，病历中应有体现。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017.5.7

被检查科室

针灸科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

个别病程记录未及时记录。

改进措施

1、加强病历书写规范学习，特别强调病历书写必须及时准确，确保病历质量。

2、加强病历质控管理制度学习

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017.5.17

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历书写细节注意不够，如医嘱书写不规范、记录简单。

改进措施

1、要求加强病历书写规范的学习。

2、科室质控时要严格把关。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．5．26

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

检查不完善，家属拒绝检查无记录。

改进措施

1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。

2、加强病历质控管理制度学习。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．6．7

被检查科室

针灸科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

有病历抽查行为，但缺乏记录。

改进措施

1、加强病历质控管理制度学习

2、各种检查要有落实并有记录

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．6．15

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历书写质量管理会议记录不完善

改进措施

1、加强病历质控管理制度学习。

2、会议记录要及时完成。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．6．26

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历书写规范的执行不够理想，如新出现的症状体征未及时记录。

改进措施

1、加强病历书写规范学习。

2、加强病历检查，对不规范的要及时整改。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．7．04

被检查科室

针灸科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

检查不完善，家属拒绝检查无记录。

改进措施

1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。

2、加强病历质控管理制度学习。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．7．10

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

中医病历书写不完善，如无中医鉴别诊断等。

改进措施

加强中医病历书写规范学习，加强检查，发现问题及时更改。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．7．18

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病例特点书写不规范不完善。

改进措施

加强中医病历书写规范学习，同时加强病历质量评价标准的学习，以便发现问题，解决问题。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．7．21

被检查科室

儿科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历书写不够规范，如缺与诊断相关的检查报告单。

改进措施

加强病历书写规范学习，强调诊断依据要充分。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．8．01

被检查科室

妇产科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

病历排列比较乱如母婴病历未分开排列等。

改进措施

加强病历规范学习，强调住院期间病历的排序。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．8．14

被检查科室

针灸科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

知情同意不详细。

改进措施

加强病历质量管理，确保医疗安全。

科主任签字

年月日

子长县中医医院

病历书写质控管理制度检查记录

检查日期

2017．8．24

被检查科室

内科

检查人员

冯金柱、沙静文、刘建慧

检查内容

科室病历质控组织

√

病历书写规范的执行情况

√

三级医师负责制

√

科室病历自查情况

√

病历移交登记情况

√

科室病历书写质量管理会议记录

√

病历书写相关文件

√

存在问题

中西医治疗措施未记录。

改进措施

加强病历书写规范及病历质量评价标准的学习，以进一步提高病案质量。

科主任签字

年月日