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摘要目前,大学生就业已经日益成为一个备受社会各界关注的热点问题。

以某大学生在实习期内工资待遇问题作为案例,用不同的角度分析案例,总结出当今大学生实习与就业时应该注意的维权问题,和呼吁健全中国法律以保护大学生的就业权利。

关键词实习;大学生;维权;劳动者主体资格一、案例的简述2009年5月,河南某大学与某市某企业签订了实习协议,双方约定该大学向这家企业提供实习学生58名,企业对实习学生进行实习教学,实习期限为2009年5月8日至11月7日。

今年5月郑某等3人被学校委派到该企业实习,从事技术员工作。

7月1日,3位学生在学校正常领取了大学毕业证书。

随后3人提出,他们已经属于毕业生,而不再是学校委派的实习

生,企业应当给予他们正常劳动者的待遇,但此要求遭到企业拒绝。

学校和企业都认为只有实习期满才能获得正式员工的待遇。

9月24日,3位毕业生决定离开该企业,但该企业坚持不向3人发放9月份工资,双方为工资给付等问题产生了劳动争议。

此后,3位毕业生向该市市劳动争议仲裁委员会申请仲裁,该委员会认为此案不属于其受理范围,于10月23日发出不予受理通知书。

10月26日,3人向该市人民法院提起诉讼。

受理案件后,办案法官最终使双方达成调解协议。

12月27日,郑海等3位毕业生拿到了应得的工资。

二、研究的目的作为一位在校大学生,实习期是大学生学习工作能力和适应社会环境的关键时期。

但是在这个关键时期内,很多大学生都受到不同程度的侵权,也有不少企业在看中大学生这个实习期,把大学上当做廉价劳工,在实习期内以种种理由把大学生辞退。

不过,因为很多大学生的法律意识不强,法律知识不够结实,经常不能主动维护自己的权利。

笔者认为要维护大学生的就业权利就要认定大学生劳动者的主体资格,不仅对大学生劳动者合法权益的保护,而且对推动我国法制的进步也具有十分重要的意义。

三、以案说法上述的案例中,不同的角度有不同的说法,一下笔者用不同的说法分析此案例。

说法一实习协议不是劳动合同案例中某大学跟某企业签订了实习协议,为企业提供58名大学生进行实习。

在这案例中,他们所签订的是实习协议,这是有别于劳动者与企业所签订的劳动合同,是属于劳务合同。

劳务合同是一种以劳务为标的合同类型。

而《劳动法》第十六条规定,劳动合同是劳动者与用人单位建立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。

劳动合同与劳务合同经常被人所混淆,但其实它们之间是存在这区别的。

其中劳动合同与劳务合同在确定报酬的原则上有不同

在劳动合同中,用人单位按照劳动的数量和质量及国家的有关规定给付劳动报酬,体现按劳分配的原则。

而劳务合同中的劳务价格是按等价有偿的市场原则支付,完全由双方当事人协商确定[1]。

企业不愿支付大学生的工资就是凭着他们之间签的不是劳动合同,雇主不需按照国家规定的《劳动法》为大学生提供报酬,和按照正式员工的待遇对待大学生。

但如果按照案例中的实习协议约定,学生只有等实习期满后才能获得正式员工待遇。

双方约定的所谓实习期,既包含了毕业前的时间,又包含了毕业后的时间,这显然违反了《劳动合同法》的规定。

实习学生毕业后若继续在企业工作,应当签订劳动合同,按照相关规定享受正常劳动者待遇。

《合同法》规定,合同如若违反法律、行政法规的强制性规定,应属无效。

说法二诉求有法可依1995年原劳动部颁发的《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》第12条规定在校生利用业余时间勤工助学,不视为就业,未建立劳动关系,可以不签订劳动合同。

这一条文实际上明确否认了实习生的劳动者地位,因此在我国,实习生不享受正式劳动者地位、一般没有工资也就成了大家默认的一条潜规则。

本案中,3名大学生从2009年5月到2009年6月30日属于实习生,企业不按正式员工为其发放工资并不违法。

但自2009年7月1日3名大学生拿到毕业证之日起,他们就属于毕业生,不再是学校委派的实习生,如果他们继续为其企业工作,那企业就必须给予他们正常劳动者的待遇。

《劳动合同法》第7条规定用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系。

《劳动合同法》第10条规定建立劳动关系,应当签订书面劳动合同,已建立劳动关系,未同时签订劳动合同的,应当自用工之日起一个月内订立书面劳动合同。

这一规定改变了以往以签订劳动合同作为建立劳动关系的标志,而以用工事实发生作为劳动关系的起始时间。

因此,只要企业用工开始,即认为劳动者与企业已经确定了劳动关系,不管双方是否签订书面劳动合同,劳动者都应享受正式员工的待遇。

四、大学生的劳动主体资格问题大学生在就业时经常遇到侵权的问题,这也归咎于大学生处于一个尴尬的位置,到现在很对法律都未对大学生在实习期是否具有劳动者主体资格做出明确的规范。

在传统的劳动思想中,大学生属于未成年人,不能承担劳动法律所带来的责任,这样大学生也就不包含在劳动者的主体资格范围之内,那怎样才能拥有劳动者的主体资格呢?

劳动者的主体资格是指自然人依法成为劳动关系中的主体条件

它包括劳动者的劳动权利能力和劳动行为能力两个方面。

劳动权利能力是指自然人依法能够享有劳动权利并承担劳动义务的资格。

劳动行为能力是指自然人依法能够以自己的行为行使劳动权利并承担劳动义务的资格[2]。

还有目前我国自然人要成为劳动者及劳动关系的主体,需具备四个条件1年龄条件;2体力条件;3智力条件;4行为自由条件。

但大学生就真的不具有劳动者的主体资格了吗?

笔者认为是否定的。

首先从年龄条件讲上看,我国《劳动法》第15条第1款规定禁止用人单位招用未满16周岁的未成年人。

第58条第2款规定未成年工是指年满16周岁未满18周岁的劳动者。

也就是说,满16岁,但不满18岁的未成年人,在特殊情况下,在劳动合同的权利义务不违背相关法律法规的情况下,可以成为劳动者。

在高校里,绝大部分的大学生都是满18岁的成年人已达到《劳动法》规定的年龄条件。

然后从体力条件上看,主要是指健康条件,这包括劳动关系建立前后的体力条件。

而一个健康的大学生一般都是符合这一条件的。

接着从智力条件上看,劳动法所确定的智力条件和民法是不同的劳动法的智力条件不仅指精神健康与否,还包括文化条件和职业资格。

绝大部分的大学生在高校的教育、学习之下,已经积累的不少的文化知识。

而且在一些专科学校,学生已经具备跟社会上的职业人员差不多的职业工作水平。

最后从行为自由条件上看,即自然人是否具有人身自由。

前三个条件主要是从自然人是否具备劳动能力的角度来衡量的。

第四个条件主要是从自然人是否有权支配劳动能力的角度来衡量的。

[2]大学生已经是成年人,已经具备自我支配劳动能力的权力。

从上述可看出,大多数大学生是具有劳动权利能力和劳动行为能力的,即具有劳动者的主体资格。

而且对于一些全日制脱产学生来说他们不仅具有学生的身份,还具有劳动者的身份。

[3]五、大学生的维权法律空白全文通篇都在讲大学生,近年来,在校大学生利用课余和假期打工的现象也日益普遍,每年都呈扩张趋势,我国各类院校的大学生在正式走向工作岗位前,绝大多数也都有一个实习的过程。

但是,面对如此庞大的在校学生打工群体,关于在校学生打工维权的劳动法律却出现了空白。

大学生的就业、实习时遇到的法律问题在现阶段的社会上还是一个灰色地带,法律上还没有明确的规定与保护大学生就业的权利,这样大学生兼职或实习时遇到的工伤、劳动待遇包括工资或试用期等的合法性、医疗保险是、社会保险缴纳就没有得到法律的保护。

所以,笔者认为要呼吁各方,尽快填补大学生就业维权的法律空白。

1、完善大学生的劳动者主体资格认定制度。

[2]大学生由于其身份的特殊性,而始终处于法律保护的边缘地带。

事实上大学生的学生身份与劳动者身份并不会发生冲突,承认其劳动者的地位,将之纳入劳动法律的调整范围在当前看来是十分必要的。

当然大学生利用课余时间从事社会工作是否一律认定为劳动关系,这是要按具体情况而定的。

在市场经济体制下,大学生走出校门到社会上去参加实践活动,不仅通过打工能够增加自己的收入减轻家庭和社会负担,更重要的是通过一些劳动增强大学生自食其力的劳动意识和观念。

因此,国家有关部门应尽快制定法律法规来规范大学生兼职与实习。

2、尽快完善相关法律的规定,使之与时俱进。

原劳动部颁发的《劳动部关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉的若干问题的意见》以下简称《意见》第十二条成为明星条款在校学生利用业余时间勤工俭学,不视为就业,未建立劳动关系,可以不签订劳动合同。

经常被许多企业相关负责人援引,用来作为不把大学生作为劳动者主体对待的理由。

但若干问题颁发与1995年,具有强的时代性,与当代社会经济发展状况已经不符,不能完全适应现在社会发展的需要。

而且如今大学生兼职的种类和广度深度与以往已大不相同,在校大学生兼职是否属于劳动法意义上的劳动者不能一概而论。

[4]因为若干问题的表述不清,极易被用人单位误解为在校大学生兼职不成立劳动关系,使一些用人单位利用法律的漏洞或空缺在与大学生建立劳动关系时不签订劳动协议,拒绝承担法律责任。

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重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。

重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。

在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP更为常见。

免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。

重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。

临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。

在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即

广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP临床诊断依据包括:

①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和(或)湿性啰音。

④WBC>10

99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:

①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。

美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准:

主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大>50%;《少尿(每日177卩mol/L(2mg/dl)。

次要标准:

①呼吸频率>30次/min;②

PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准:

①需要创伤性

机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括:

①呼吸频

率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数v4X109/L)⑦血小板减少症(血小板计数v100X10gL)⑧体温降低(中心体温v36C)⑨低血

压需要液体复苏。

符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。

2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。

指南中界定了HCAP的病人范围:

在90d内因急性感染曾住院>2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有

感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAF的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。

也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP

患者。

重症CAF的最常见的致病病原体有:

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链

球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。

典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡率为64%。

胸部X线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,

常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确

诊断,则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白

杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。

胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。

死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原

体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对

较轻,死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。

胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。

不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

50%的病例有低钠血症,此项检查有

助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

有时难以与ARDS区别。

胸腔积液相对较多。

此外,20%~40%

的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。

COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。

婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。

胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变

影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎(PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要

的肺炎,特别是HIV感染的病人。

PCP常常是诊断AIDS的依据。

PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括:

淋巴细胞减少,CD4淋巴

细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学:

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外,可以考虑侵入性检查,包括经

皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。

1血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。

采样

以无菌法静脉穿刺,防止污染。

成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。

血液置于无菌培

养瓶中送检。

24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。

另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。

2痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。

约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的

要求,普通细菌〉1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。

标本要尽快送检,不得超过

2小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先

挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮〉10

个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。

在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:

合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养

阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点

是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂

片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用

缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检

测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

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