中风病脑梗死急性期诊疗方案.docx
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中风病脑梗死急性期诊疗方案
中风病(脑梗死)急性期诊疗方案
(2013版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
主要症状:
偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。
次要症状:
头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。
急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准:
参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
(二)疾病分期
1.急性期:
发病2周以内。
2.恢复期:
发病2周至6个月。
3.后遗症期:
发病6个月以后。
(三)病类诊断
1.中经络:
中风病无意识障碍者。
2.中脏腑:
中风病有意识障碍者。
(四)证候诊断
1.中脏腑
(1)痰蒙清窍证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。
(2)痰热内闭证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。
2.中经络
(1)风痰阻络证:
头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
(2)气虚血瘀证:
面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
(3)风火上扰证:
眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。
(4)阴虚风动证:
眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
(5)痰热腑实证:
腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪,佐以扶正,以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。
1.中脏腑
(1)痰热内闭证
治法:
清热化痰,醒神开窍。
推荐方药及参考剂量:
羚羊角汤加减。
羚羊角粉,生石决明,夏枯草,菊花,龟板,生地,丹皮,白芍,天竺黄,胆南星等。
推荐中成药:
①清开灵注射液或醒脑静注射液静脉注射。
②灌服或鼻饲安宫牛黄丸,每次1丸,每日1~2次,或遵医嘱。
③牛黄清心丸,每次1丸,口服,每日1~2次。
④珠珀猴枣散:
每次0.3g,口服,每日2次。
(2)痰蒙清窍证
治法:
燥湿化痰,醒神开窍。
推荐方药及参考剂量:
涤痰汤加减。
制半夏,制南星,陈皮,枳实,茯苓,人参,石菖蒲,竹茹,甘草,生姜等。
推荐中成药:
①苦碟子注射液静脉注射
②灌服或鼻饲苏合香丸,每次1丸,每日1~2次。
③复方鲜竹沥液,每次20ml,口服,每日2~3次。
2.中经络
(1)风痰阻络证
治法:
息风化痰通络。
推荐方药及参考剂量:
半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。
半夏,天麻,茯苓,橘红,丹参,当归,桃仁,红花,川芎等。
推荐中成药:
①红花注射液、疏血通注射液静脉注射。
②华佗再造丸,每次4~8g,口服,每日2~3次;重症每次8~16g。
③通脉胶囊,每次4粒,每日2次~3次,口服,或遵医嘱。
(2)气虚血瘀证
治法:
益气活血。
推荐方药及参考剂量:
补阳还五汤加减。
生黄芪,全当归,桃仁,红花,赤芍,川芎,地龙等。
推荐中成药:
①丹参川芎嗪注射液或血栓通注射液静脉注射。
②脑心通胶囊:
每次2粒~4粒,每日3次,口服,或遵医嘱。
③通心络胶囊:
每次2粒~4粒,每日3次,口服。
(3)风火上扰证
治法:
清热平肝,潜阳息风。
推荐方药及参考剂量:
天麻钩藤饮加减。
天麻,钩藤,生石决明,川牛膝,黄芩,山栀,夏枯草等。
推荐中成药:
①天麻素注射液静脉注射。
②天麻钩藤颗粒,每次10g,开水冲服,每日3次。
(4)痰热腑实证
治法:
化痰通腑。
推荐方药及参考剂量:
大承气汤加减。
大黄,芒硝,枳实,厚朴等。
推荐中成药:
①苦碟子注射液静脉注射。
②牛黄清心丸,每次1丸,口服,每日1次。
(5)阴虚风动证
治法:
滋阴息风。
推荐方药及参考剂量:
镇肝熄风汤加减。
生龙骨,生牡蛎,代赭石,龟板,白芍,玄参,天冬,川牛膝,川楝子,茵陈,麦芽,川芎等。
推荐中成药:
①脉络宁注射液静脉注射。
②左归丸,每次8g,口服,每日2~3次。
③知柏地黄丸:
口服,水蜜丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸,每日2次。
3、常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。
(1)呃逆
如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,可用人参粳米汤加减。
西洋参,粳米,以益气养阴,和胃降逆。
如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减以通腑泄热,和胃降逆。
如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗。
炒刀豆,青皮,枳壳,旋覆花,制半夏,枇杷叶,莱菔子,鲜姜以和胃理气降逆。
兼有气虚者,可加生晒参。
(2)呕血:
出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减.水牛角先煎,生地,赤芍,丹皮以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤,还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。
如出现高热不退,可给予紫雪散以清热凉血。
(二)针灸治疗
1.应用时机:
针灸在病情平稳后即可进行。
2.治疗原则:
按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。
治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。
3.针灸方法
临床可分为中脏腑、中经络,采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。
主穴:
肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪;闭证加十二井穴、合谷、太冲;脱证加关元、气海、神阙。
在选择治疗方案的同时,根据中风病(脑梗死)急性期常见症状,如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。
如吞咽困难可加翳风等;尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等,局部施灸、按摩或热敷。
也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法,如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等,可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。
(1)醒脑开窍针刺法
治则:
醒脑开窍,滋补肝肾,疏通经络。
主穴:
内关、水沟、三阴交
辅穴:
极泉、尺泽、委中
配穴:
吞咽障碍加风池、天柱;
手指握固者,加合谷;
语言不利者,加上廉泉;
足内翻者,加丘墟透照海;
风火上扰者,加太冲;
风痰阻络者,加合谷;
痰热腑实者,加曲池、内庭;
气虚血瘀者,加足三里、气海;
阴虚风动者,加太溪、风池;
口角歪斜者,加颊车、地仓;
上肢不遂者,加肩髃、手三里、合谷;
下肢不遂者,加环跳、阳陵泉;
中脏腑闭证加十二井穴(点刺出血)、太冲、合谷;
(2)项针治疗假性延髓麻痹
适应症:
假性延髓麻痹。
操作方法:
患者取坐位,取0.40×50mm毫针,取项部双侧风池、翳明、供血,刺入约1-1.5寸,针尖稍向内下方,施以每分钟100转捻转手法各约15秒,留针30分钟,期间行针3次后出针。
再取颈部廉泉、外金津玉液,用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸,吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸,上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针,不留针。
注意事项:
饥饿、疲劳,精神过度紧张时,不宜针刺。
年纪较大,身体虚弱的患者,进行针刺的手法不宜过强。
(3)治疗设备
根据病情需要和临床症状,可选用以下设备:
多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
(三)推拿治疗
依据辨证论治原则,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗,可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
(四)熏洗疗法
中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀,按之无凹陷,似肿非肿,实胀而非肿。
可以辨证论治为原则,予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢,每日1~2次或隔日1次。
可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。
(五)其他疗法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法,如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。
(六)内科基础治疗
中经络和中脏腑均采用内科基础治疗,参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
主要包括:
呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
(具体内容参照指南原文)
(七)康复训练
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。
(八)护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候学评价:
通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2.疾病病情评价:
通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度,如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;通过Barthel指数评价日常生活能力,如吃饭、穿衣、活动能力等;通过改良Rankin量表评价病残程度。
3.神经功能缺损症状与并发症评价:
必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价,可通过实验室检查和相关量表进行评价。
如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
(二)评价方法
可在患者不同入院时间,选用不同的评价量表进行评价。
1.入院当天:
可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。
2.入院15~20天:
可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。