教案胆囊结石.docx

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教案胆囊结石

教案胆囊结石

外科学教案

学期:

010-2011学年第二学期

班级:

教师:

新疆医科大学教案首页

编号：

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胆道疾病

一、教学目的与要求

目的

1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。

2、掌握胆石症的诊断、鉴别诊断、治疗原则。

胆道感染的诊断和治疗方法。

重症胆管炎的抢救和治疗原则。

3、熟悉胆道疾病检查方法。

胆管癌的临床表现。

要求

1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则

2.胆石症的诊断、鉴别诊断、治疗原则

3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则

二、教学内容

胆道系统的应用解剖

胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。

1.肝内胆道解剖：

毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。

.肝外胆道解剖：

左、右肝管和肝总管：

肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。

长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。

胆囊：

呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。

长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。

颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。

此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。

胆囊管：

由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。

胆囊三角由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。

胆总管：

由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。

分四段：

①十二指肠上段

②十二指肠后段③胰腺段

④十二指肠壁内段

胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌、成分和功能：

00-800ml/d；

97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；

主要生理功能：

①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。

胆汁分泌的调节：

受神经内分泌调节。

胆汁的代谢：

主要成分是胆固醇、胆汁酸、胆色素、磷脂酰胆碱。

胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。

胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。

.胆管的生理功能.胆囊的生理功能:

浓缩和储备胆汁：

将600—800ml浓缩5—10倍。

排出胆汁：

迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。

交感神经和体液因素也参与调节。

分泌功能：

每天分泌20ml黏液物质。

超声检查

B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。

2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80%。

对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。

放射学检查

1.腹部平片：

可发现15%阳性胆囊结石。

2.口服胆囊造影:

可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。

.静脉胆道造影：

近年被B超、ERCP、MRCP所取代。

4.PTC、PTCD：

为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。

.ERCP：

可兼顾检查和治疗。

6.CT、MRI：

为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。

.MRCP：

可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。

8.术中及术后胆道造影核素扫描检查胆道镜检查：

1.术中胆道镜检查.术后胆道镜检查十二指肠引流：

镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。

胆石病

?

胆石病:

指胆道系统发生结石。

是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。

胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：

1上升至7.36：

1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。

胆石的分类

1.胆固醇结石：

主要成分是胆固醇结晶，80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。

X线多不显影。

2.胆色素结石：

主要成分是胆红素，75%在胆管内。

X线不显影。

3.混合性结石：

成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。

X线多可显影。

胆石的分布

1.胆囊结石:

多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。

2.肝外胆管结石:

多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。

占全部结石的20％－30％。

3.肝内胆管结石：

多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。

一、胆囊结石发病情况

40—50岁高发，多见女性，男女之比1：

2-3，肥胖者及妊娠者多发。

高胆固醇饮食地区高发。

病因

不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。

临床表现

约30%终身无症状，为体检时发现。

1.胃肠道症状：

右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。

.胆绞痛：

进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。

有时为夜间发作。

3.Mirizzi综合征：

胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

.Murphy征：

为急性胆囊炎特殊体征。

5.其它：

继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。

诊断

典型的临床表现+B超治疗

1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆

上海第二医科大学

教案

课程名称胆道疾病第次课00年5月8日

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急性胆囊炎教案

同学们，大家好，今天我们讲的是消化系统的一种常见病，急性胆囊炎。

不知道同学们之前对胆囊炎有没有了解，或者是听过却不了解。

那么今天我们就来了解一下关于急性胆囊炎。

首先我们来看看课堂目标，我们需要掌握的是急性胆囊炎的定义、临床表现、护理措施。

之前的课，我们在消化系统概述中学过了关于胆囊的位置和解剖结构，请大家回忆一下，胆囊功能以及位置。

提示大家一下，胆囊的主要功能呢，有三个。

以下是胆囊的功能：

1、储存浓缩的胆汁，肝脏日分泌胆汁600~1000ml，在胆囊内浓缩4~17倍

2、保护胆道粘膜，胆囊每日可分泌粘液0ml，起到润滑作用，使胆道粘膜不致受损

3、调节胆道压力

还有这事胆囊的解剖位置：

人的胆囊是一个梨形袋状器官，约10厘米，紧靠肝脏，储存黄绿色胆汁，胆汁又肝脏产生并进入小肠以帮助消化食物中的脂肪，肝脏产生的多余的胆汁储存在胆囊中，食物如小肠时，胆囊肌肉壁收缩，使胆汁沿胆管流入小肠。

相信大家已经回忆起来了，胆囊是在我们的右上腹，紧靠着肝脏，相对别的脏器来说，比较小。

它和肝脏密切相关，所以我们可以把它们两个联系起来记忆，同学们下去自己去复习肝脏的五个功能。

好了，在刚刚开始上课的时候呢，我们说到胆囊炎是最常见的急腹症，那么为什么它这么常见呢，是不是和我们现在的生活条件啊，饮食水平啊，有关，现在好多人生活不是很规律，就像下面：

1、饮食-------脂肪、糖、蛋白质含量高

2、卫生-------烤串、油炸

3、营养配伍--------又穷到富

生活水平好了，吃的也好了，加上不运动就是现在人们最大的特点，所以医院里晚上总是会有病人来，就是晚上吃夜宵，导致腹痛，所以呢，大家要多多注意自己的饮食习惯，还有跟家里人多讲讲合理饮食，适度锻炼。

好，回到正题，下面，我们就来详细了解急性胆囊炎，首先是它的定义。

急性胆囊炎是指发生在胆囊的急性化学性和，肝区或背部有叩击痛。

在临床上，我们要善于观察病人的临床表现，病人有什么特殊表现，一定要及时告知主治医生。

关于急性胆囊炎，我们根据不同的病情可以采取不同的治疗方案，基本上可以分为手术治疗和非手术治疗

手术治疗

1.急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。

有下列情况者尤应做急诊手术：

胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。

胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。

既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。

经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎。

胰腺炎者。

2.手术应首选胆囊切除术。

对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总管探查术，或在术中做胆管造影确

非手术治疗1.对于症状较轻的单纯性胆囊

炎或病程较久病情无加重者可先采用非手术治疗。

.非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。

在非手术治疗期间应严密观察病情变化。

如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。

定胆总管探查的必要性。

凡做胆囊造瘘术的病

人应在术后3～6个月做胆囊切除术。

我上个暑假在我们那边医院见习的时候，我在外二科，有个老奶奶，就是胆囊炎，每次去给她换液体的时候，她就总是说总是很疼，而且医生不让吃东西，嘴好馋，我就告诉她，医生如果不让吃，一定不能吃，医生是为了治好病。

当时我不太清楚胆囊炎是什么，就是觉得，我们科因为这个病住院的人还挺多。

好了，回到正题，下面来看看急性胆囊炎的诊断检查

1.血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。

2.B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊胀大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。

3.其他检查少数产气杆菌感染者在腹部X线片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生以外。

上面的内容呢，只需要了解就好了，咱们需要主要的是下面的东西，也就是护理诊断，这是一个护士的基本技能之一，所以大家要予以重视，以后护理诊断就是需要你独立书写的内容，我们来看：

知识缺乏：

缺乏疾病和手术相关知识。

疼痛：

与疾病及手术后伤口疼痛有关。

有感染的危险：

与腹部切口及多种导

管有关。

营养失调：

低于机体需要量，与胆汁

流入肠道受阻有关。

焦虑：

与手术及担心预后有关。

好了，同学们，我们今天的课，基本上就结束了，当大家以后遇到急性胆囊炎的患者，可以给予相应的护理方案，使他们可以早日康复。