内科学总结考试要点..doc

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肺炎

1.肺炎，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎

2.病原体可通过下列途径引起肺炎：

空气吸入；血行播散；临近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。

此外，还有误吸胃肠道的定植菌和通过人工气道吸入环境中的致病菌。

3.肺炎的解剖分类：

1）大叶性肺炎：

（肺泡性）首先在肺泡引起炎症，经Cohn（肺泡间孔）孔向其他肺泡扩散。

X线表现为肺叶或肺段的实变阴影

2）小爷性肺炎（支气管性）：

经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。

X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象。

3）间质性肺炎：

病原体多是支原体

4.病因分类：

1）细菌性肺炎：

肺炎链球菌，金葡，甲型溶血性链球菌

2）非典型病原体所致肺炎：

军团菌，支原体，衣原体

3）病毒性肺炎

4）其他病原体所致肺炎：

弓形虫寄生虫

5）理化因素所致肺炎

5.患病环境分类：

1）社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的或住院48小时内发生的感染型肺实质炎症。

常见病原体为肺炎链球菌，支原体，衣原体

2）医院获得性肺炎（HAP）：

也称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而入院48小时后再医院内发生的肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎

3）免疫低下宿主肺炎：

多为G-感染？

6.临床表现：

（1-4中任意一项+5，同时排除其他疾病，即可诊断）

1）常见症状为咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛

2）发热，多高于38

3）肺实变的典型体征：

叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音

4）白细胞计数大于10或小于4

5）胸片：

实变，斑片样渗出，大小不等结节，空洞，间质改变，胸腔积液

7.肺炎严重程度的评估，其严重性决定于三个主要因素：

局部炎症程度；肺部炎症的播散；全身炎症反应程度

8.重症肺炎的标准：

（满足1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎）

主要标准有：

1）需要有创机械通气

2）感染性休克需要血管收缩剂治疗

3）胸片显示48小时病变扩大50%

4）少尿<20ml/h

次要标准：

1）呼吸频率大于等于30

2）氧合指数小于等于250

3）多肺叶浸润

4）意识障碍/定向障碍

5）氮质血症（BUN>=20mg/dl）

6）白细胞减少，小于4

7）血小板减少，少于10

8）低体温，小于36

9）低血压

9.确定病原体

1）痰，最常用的下呼吸道病原学标本。

每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞小于25个，或鳞状上皮细胞：

白细胞小于1：

2.5，才算合格标本。

大于等于10cfu/ml，可以认为是致病菌

2）经纤维支气管镜或人工气道吸引

3）防污染样本毛刷

4）支气管肺泡灌洗

5）经皮细针吸检

6）血和胸腔积液培养

7）尿抗原试验

10.鉴别诊断：

1）肺结核

2）肺癌

3）急性肺脓肿

4）肺血栓栓塞症

5）非感染性肺部浸润

11.治疗：

抗感染治疗时最主要的环节

1）青壮年、无基础疾病的CAP——青霉素、第一代头孢；对耐药肺炎链球菌——氟喹诺酮类（莫西沙星，吉米沙星）；老年人、有基础疾病或需要住院的CAP——氟喹诺酮类，二、三代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，联合大环内酯类；HAP——二、三代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂

2）重症肺炎的治疗首选广谱、强力抗菌药物，并足量，联合应用。

3）一旦怀疑肺炎，马上给予首剂抗菌药物。

疗程至少5天，大多数需要7-10天，或更长

4）肺炎临床稳定标准：

（1）体温小于等于37.8

（2）心率小于100

（3）呼吸频率小于24

（4）血压：

DBP大于等于90

（5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度大于等于90%或PaO2大于等于60

（6）能口服进食

（7）精神状态正常

5）如果服药72小时后症状无改善，可能的原因有：

药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；特殊病原体感染（结核，真菌，病毒）；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制）；非感染性肺炎；药物热

细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎

1.多为CAP，通常是大叶性肺炎

2.症状：

多有上呼吸道感染的前驱症状；起病急骤，高热，寒战，全身肌肉酸痛，可有胸痛，咳嗽，痰少，铁锈色。

3.体征：

口角鼻周单纯疱疹；早期无明显异常。

肺实变时有相应体征。

4.X线表现：

大片炎症浸润阴影或实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液

5.治疗：

一经诊断，不必等待细菌培养结果，立即给予抗菌药物治疗。

首选青霉素G。

葡萄球菌肺炎

1.葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症

2.经呼吸道感染或血行感染

3.症状：

起病急骤，寒战，高热，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。

毒血症状明显，精神萎靡，可早期出现周围循环衰竭。

血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入或静脉吸毒史，咳脓性痰少见。

4.体征：

早期可无，与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，后可出现散在性湿罗音，可有肺实变体征，气胸或脓气胸有相应体征

5.胸片：

多样性：

肺段或肺叶实变，形成空洞，或小叶状浸润，其中多个或单发的液气囊腔；易变性：

一处炎性浸润消失而另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影

6.治疗：

强调早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。

选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠，头孢呋辛钠），连用氨基糖苷类（阿米卡星）。

对于ＭＲＳＡ（耐甲氧西林金葡），应用万古霉素，替考拉宁

肺结核

1.结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，是鉴别其他细菌的方法之一。

对干燥、冷、酸碱，等抵抗力强，但不耐热

2.结核病的传染源主要是继发性肺结核的缓则，主要随着痰排出体外而播散

3.结核杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等飞沫传播的方式传播，此外还有罕见的消化道和皮肤等途径

4.原发综合征：

结核分枝杆菌在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖引起出现炎性病变的肺组织称为原发灶；原发灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。

原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。

5.Koch现象：

机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出的不同反应的现象。

6.病理变化：

基本变化是炎性渗出、增生、干酪样坏死，特点是破坏和修复同时进行。

7.病理变化的转归

1）好转：

消散、吸收，纤维化，钙化空洞，结核球

2）恶化：

干酪样坏死，扩散，钙化灶重新活动。

8.临床表现：

1）症状：

咳嗽咳痰（最常见），喀血，胸痛（累及胸膜时），呼吸困难；全身症状发热最常见，多为长期午后潮热。

此外还有倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻，月经不调等。

2）体征：

取决于病变性质和范围。

范围小时，可以没有任何体征；渗出性范围较大或干酪样坏死时，可以有肺实变体征；较大的空洞性病变可以闻及支气管呼吸音；较大的纤维条索形成时，气管向患侧以为，患侧胸廓塌陷；结核性胸膜炎有胸腔积液的体征：

气管健侧移位，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊实音，听诊呼吸音消失；此外，还可以有类似风湿热样的表现，称为结核性风湿症

9.诊断

1）诊断方法

（1）病史和症状体征

（2）影像学诊断：

胸片。

特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较清，变化较慢，易形成空洞和播散病灶

（3）痰结核分枝杆菌检查：

是确诊的主要方法。

其中痰首剂需要3次。

痰涂片是简单快速易行可靠的方法。

培养法师诊断的金标准。

（4）纤维支气管镜检查

（5）结核菌素试验PPD：

左前臂中上1/3处，皮内注射，48-72小时观察记录；测量硬结的横径和纵径，得出平均直径；<=4cm,为阴性，5-9位弱阳性，>=20或虽<20但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。

凡是阴性结果的儿童，一般可以排除结核，但某些情况也不能完全排除。

2）诊断程序：

（1）筛选，痰抗酸杆菌和胸部X线检查

（2）是否肺结核

（3）有无活动性：

活动表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，出现播散病灶；无活动则表现为钙化，硬结，纤维化，痰检查不排菌，无任何症状

（4）是否排菌

3）肺结核的分类，见下

4）肺结核的记录方式：

按结核病的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写，后可以加上并发症，并存病，手术。

如：

原发型肺结核右中涂（-），初治；继发型肺结核右上（浸润性）涂（+），复治。

10.结核病的分类和诊断要点

1）原发型肺结核：

含原发综合征及胸内淋巴节结核。

多见于少年儿童，无症状或症状轻微

2）血行播散型肺结核：

急性（急性粟粒型肺结核），亚急性，慢性。

特点是起病急，持续高热，中毒症状重，常合并结核性胸膜炎，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大，可发现皮肤淡红色粟粒疹

3）继发型肺结核：

包括浸润性肺结核，纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎

4）结核性胸膜炎

5）其他肺外结核：

骨关节，肾，肠

6）菌阴肺结核

11.鉴别诊断：

肺炎，慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张，肺癌，肺脓肿，纵隔、肺门疾病

12.化学治疗

1）原则：

早期、规律、全程、适量、联合

2）主要作用：

杀菌，防止耐药菌产生，灭菌

3）常用抗结核药

药名

缩写

主要不良反应

异烟肼

H，INH

周围神经炎，偶有肝损

利福平

R，RFP

肝损，过敏反应

链霉素

S．SM

听力障碍，眩晕，肾损

乙胺丁醇

E，EMB

视神经炎

吡嗪酰胺

Z，PZA

胃肠不适，肝损，高尿酸血症，关节痛

4）初治涂阳方案：

（1）每日：

强化期：

H，R，Z，E，顿服，2个月；巩固期：

H，R，顿服，4个月；简写为：

2HRZE/4HR

（2）间歇：

强化期：

H，R，Z，E，隔日一次或每周3次，2个月；巩固期：

H，R，隔日一次或每周3次，6个月；简写为：

2H3R3Z3E3/4H3R3

5）复治涂阳方案：

每日：

2HRZE/4~6HR；间歇：

2H3R3Z3E3/6H3R3

13.喀血的处置：

镇静、止血、患侧卧位、预防和抢救因喀血所致的窒息并防止肺结核播散

14.大喀血的处理：

1）患者头低足高45度仰卧位，或患侧卧位，同时排击健侧背不，保持充分体位引流，尽快使积雪和血块由气管排出

2）5u垂体后叶素

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼衰

1、慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等）

2、病因：

有害气体和颗粒；感染因素；其他（免疫，年龄，气候）

3、病理：

支气管上皮鳞化，纤毛变短，粘连，倒伏，脱失。

大量粘液潴留。

炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束可断裂萎缩，粘膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展为阻塞性肺疾病。

4、体征：

急性发作期可以听到干、湿罗音，咳嗽后减少或消失；合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长

5、慢支的诊断：

依据咳嗽、咳痰、喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，其他疾病。

或不足3月，而有明确的客观指标

6、支气管哮喘与慢支喘息型的鉴别诊断

哮喘

慢支

发病年龄

儿童青少年

老年

症状特征

刺激性咳嗽为主

咳、痰、喘

体征

不发作时无

急性发作时可有啰音

家族及过敏史

通常有

通常无