安全资料表.docx
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安全资料表
管理人员花名册
工程名称：
XJA1
序
号
姓名
性
别
文化程度
职务
证件名称
证件编号
发证时间
复审时间
从事本岗位年限
备注
注：
本表附岗位证书复印件填表人：
安全生产责任制、目标考核记录
工程名称：
XJA2
被考核人
考核时间
参加考
核人员
责
任
制
、
目
标
执
行
情
况
存在
问题
考
核
意
见
考核负责人：
年月日
安全值班记录
XJA3
值班时间
交接班时间
值班记录及交接班注意事项：
值班人：
安全值班记录
XJA3
值班时间
交接班时间
值班记录及交接班注意事项：
值班人：
建设工程施工安全监督备案表
XJA4
工程名称
建筑面积
建筑结构/
层数
工程地点
工程造价
建设单位
联系人
电话
施工单位
项目经理
电话
监理单位
现场总监
电话
勘察单位
联系人
电话
设计单位
联系人
电话
合同开工
日期
合同竣工
日期
办理
安全
监督
手续
提交
的资
料
1．安全生产许可证、工程中标通知书
2．工程施工合同
3．施工现场总平面布置图
4．专项安全施工组织设计（方案、措施）
5．临时设施规划方案和已搭建情况
6．施工现场安全防护设施搭设（设置）计划
7．施工进度计划
8．安全措施费用计划
9．拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量
10．工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况
11．建设单位安全监督人员名册、工程监理单位人员名册及其他应提交的材料
12.人身意外伤害保险投保凭证
建设单位（盖章）：
经办人签字：
年月日
建设工程安全监督机构意见：
经办人签字：
年月日
建设工程开工前施工安全条件审查表
XJA5
工程名称
工程地点
工程造价
监理单位
现场总监
电话
建设单位
负责人
电话
企安部门
负责人
电话
项目经理
电话
安全员
电话
合同开
工日期
合同竣
工日期
建筑面积
（m²）
层
栋
现场安全生产措施
自检
情况
审查
情况
现场文明
施工措施
自检
情况
审查
情况
有无建设工程现场周边环境评价报告
现场文明施工组织机构是否建立
专职安全员是否由企业派驻
文明施工计划是否获得批准
施工企业是否有安全生产许可证
临时设施是否按总平面图布置
特殊危险作业是否有安全技术措施，是否经过专家论证
施工区与生活区是否保证安全距离
特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗
五小设施是否符合要求
安全施工组织设计及措施是否审批
各项卫生管理制度是否建立健全
各级安全生产管理机构是安全生产管理制度、安全生产责任制是否建立否健全
粉尘、噪声、污水排放措施是否符合要求
企业负责人、项目负责人、安全管理人员是否安全考核合格
是否有消防综合治理措施
企业安全生产管理机构审查意见：
审查人签字盖章：
年月日
建设（监理）单位审查意见：
审查人签字盖章：
年月日
建设工程安全监督机构审查意见：
审查人签字盖章：
年月日
建设工程施工安全评价报告书
XJA6
工程名称
结构层次
地上层
地下层
工程地点
建筑面积
m²
开工日期
竣工日期
年月日
年月日
工程造价
万元
建筑工程施工安全自查共次，检查评分的平均值分
检查项目
安全管理
文明施工
脚手架
基坑支护与模板工程
“三宝、四口”防护
施工用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重吊装
施工机具
汇总分
序号
满分分值
10
20
10
10
10
10
10
10
5
5
100
1
实得分
2
实得分
3
实得分
4
实得分
5
实得分
6
备注
检查平
均分值
伤亡事
故记录
发生
日期
事故
类别
事故
等级
死亡
人数
重伤
人数
直接经济
损失
间接经济
损失
备注
建设工程
施工安全
评价结论
企业安全管理机构评价结论：
项目经理：
安全员：
企业安全管理机构：
（公章）
年月日
安全施工组织设计（专项方案）审批表
XJA7
工程名称
工程地点
建设单位
建筑面积
（m²）
结构类型
工程造价
（万元）
设计单位
监理单位
层数、高度
层（m）
建筑物跨度
（m）
开、竣工日期
编制人
项目负责人
项目安全员
参加会审人员签字
单位
生产技术部
安全部门
设备部门
材料部门
其他部门
职务
职称
审核
意见
签名
审批
结论
总工程师（技术负责人）签字盖章：
年月日
建设
（监理）
单位
审查
意见
签字盖章：
年月日
安全技术交底
XJA8
工程名称
分部/分项/工种名称
施工部位
交底内容：
交底人：
年月日
接受交底人：
年月日
安全检查记录
检查类型：
XJA9
工程名称
住宅楼
项目部名称
项目部
检查日期
２００９年４月５日
检查单位
检查部位
施工现场
检查人员
检查记录及结论：
1：
一楼洞口防护不到位，需要从新防护。
2：
钢筋作业区材料对方混乱，钢筋废料未及时清理。
3：
3#楼处堆砖处积水太多。
4：
钢筋工一人未戴安全帽。
`负责人：
年月日
整改措施：
立即整改。
整改人：
整改时间：
自月日到月日
复查意见：
符合要求
复查人：
年月日
隐患整改（停工）通知书
XJA10
工程名称
塞上、普罗旺斯3#、4#、5#住宅楼
项目部名称
蒋锡国项目部
送达时间
200
工程地点
存
在
隐
患
1：
一楼洞口防护不到位，需要从新防护。
2：
钢筋作业区材料对方混乱，钢筋废料未及时清理。
3：
3#楼处堆砖处积水太多。
4：
钢筋工一人未戴安全帽。
整改
期限
签发人：
接受人：
年月日年月日
工程名称
塞上、普罗旺斯3#、4#、5#住宅楼
报告单位
送达时间
200年4月１０
工程地点
整
改
情
况
1：
一楼洞口防护已经从新防护。
2：
钢筋作业区材料从新堆放，钢筋废料已经清理。
3：
3#楼处堆砖处积水以用石子掩盖。
4：
安全帽已发钢筋工。
项目负责人：
年月日
复
查
情
况
复查人：
年月日
隐患整改（停工）报告书
XJA11
施工现场从业人员安全教育档案
XJA12
工程名称
项目部
名称
序号
姓名
性别
文化
程度
入场时间
工种或
岗位
籍贯
身份证编号
教育时间
考核成绩
备注
新入场工人安全教育记录
XJA13
项目
序号
教育内容
时间
授课人
课时
授课地点
受教育人签字
1
公司
级教
育
1.党和国家的安全生产方针、政策。
2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。
3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。
4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。
5.发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告。
2
工程
处（队、项目）
教育
1.本单位施工特点及施工安全基本知识。
2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。
3.各工种安全技术操作规程。
4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。
5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。
6.防护用品发放标准及使用基本知识。
3
班组
级教
育
1.本班组作业特点及安全操作规程。
2.班组安全活动制度及纪律。
3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。
4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。
5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。
变换工种安全教育记录
工程名称：
XJA14
授课人
授课地点
课时
教育主要内容：
记录人：
时间：
原工种
现从事工种
变换工种教育
时间
考核情况
受教育人签字
安全教育记录
教育类别：
XJA15
单位（工程）名称
授课地点
受教育对象
授课时间
课时
人数
教育主要内容：
记录人：
年月日
参加对象签名：
年度安全培训考核记录
XJA16
姓名
职务
岗位
证件名称
证件编号
考核成绩
考核人签字
备注
班前安全活动记录
XJA17
班组名称
时间
参加人数
作业部位
工作
内容
安全
措施
及注
意事
项
班组长签字：
天气：
温度：
班前安全活动记录
XJA17
班组名称
时间
参加人数
作业部位
工作
内容
安全
措施
及注
意事
项
班组长签字：
天气：
温度：
特种作业人员花名册
工程名称：
XJA18
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工种
证件编号
发证机关
发证时间
复审时间
从事本工种起始时间
备注
施工现场职工伤亡事故月报表
工程名称：
XJA19
序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
备注
事
故
类
别
物
体
打
击
触
电
机
械
伤
害
起
重
伤
害
高
处
坠
落
中
毒
和
窒
息
火
灾
和
爆
炸
坍
塌
车
辆
伤
害
其
他
伤
害
合
计
死
亡
重
伤
轻
伤
补充资料：
1.本工地本月全部职工平均人数人,负伤者全月歇工总工日工日,负伤频率‰.
2.本月事故造成经济损失元.
3.企业职工以外人员:
①死亡人，重伤人；②其他人员死亡人，重伤人。
4.开工初累计：
死亡人，重伤人，轻伤人；歇工总工日工日，负伤频率‰，
经济损失元。
工地负责人：
填表人：
实际报出日期：
年月日
工伤事故台帐
工程名称：
姓名
性
别
出生年月
工种
文化
程度
事故时间
事故地点
事故类别
伤亡部位
经济损失
事故发生原因
直接
间接
直接
间接
安全标志台帐
XJA20
工程名称
名称
数量
悬挂位置
填表日期
安全防护、临时设施费统计表
XJA21
工程名称
层数
开工/竣工时间
时间
工程总造价
工程直接费
安全防护费
提取金额
临时设施
提取金额
名称
数量
金额
备注
安全防护用品验收记录
工程名称XJA22
用品
名称
规格
购置时间
生产厂家
供货单位
数量验收
质量验收
验收人
验收
时间
送料数
实收数
产品生产许可证
产品合
格证
检测检验报告
检验
状况
安全防护用品验收资料附件
用品名称：
XJA22-1
粘
贴
处
落地式脚手架验收表
XJA23—1
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序
号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有针对性的专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。
2
立杆
基础
基础平整夯实，地耐力符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。
离地面200mm处设置纵横向扫地杆。
当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。
基础标高高于自然地面50mm以上，低于自然地面时设有排水沟。
3
架体
拉结
钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。
高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60゜；高度7m以上时，按施工方案匀均设拉结杆。
框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。
当采用软拉结时，加顶撑，拉筋采用大于6mm的钢筋。
4
杆件间距与剪刀撑
按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。
24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。
剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。
5
脚手板与防护栏杆
木、竹脚手板材质符合要求，厚度为50mm，钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。
脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。
密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。
施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及180mm高挡脚板。
6
小横杆设置
主节点处设置小横杆，用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度不小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度大于180mm。
7
杆件
连接
立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。
各杆件伸出长度不少于100mm，不大于200mm。
落地式脚手架验收表
XJA23—2
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序
号
验收
项目
验收内容
验收结果
8
架体内封闭
平网有合格证，材质符合要求，架体首层设兜网，每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。
9
材质
采用Q235Ф48×3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。
扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象。
木、竹脚手板无腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。
10
通道
上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：
3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺、平顺，剪刀撑连续设置。
11
卸料
平台
卸料平台有设计计算书，按计算确定尺寸。
支撑系统单设，平台底板满铺，固定牢靠。
卸料平台外侧设防护栏杆及180mm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值。
验收
结论
施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
悬挑式脚手架验收表
XJA24
工程名称
搭设高度
验收日期
序
号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
制定搭设方案并绘制施工图。
有设计计算书并经过审批。
悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。
2
悬挑梁及架体稳定
单层挑架悬挑梁采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接在支模的立柱上。
多层悬挑架悬挑梁尾端固定在结构层上，另一端悬挑出楼板。
架体的稳定措施严格按照规范和专项施工方案进行。
3
脚手板
满铺脚手板，板与板之间紧靠，搭接要符合要求，不得出现探头板。
脚手板材质及规格应符合规范要求。
4
荷载
按施工方案的规定，施工中不准超载使用。
悬挑架上不准存放材料及设备，严禁利用
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