医院感染管理科工作制度内容.docx

医院感染管理科工作制度内容.docx

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医院感染管理科工作制度内容

医院感染管理科工作制度

1．根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2．督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断。

严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3．监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4．定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5．定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。

6．经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7．分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8．完善合理使用抗生素制度，会同医务科、药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

9．对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。

保证产品质量合格，使用安全。

10．负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门提出整改意见。

11．一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。

经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12．定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。

13．协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14．按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15．对医院感染管理监测情况进行专题研究。

预防院内感染制度

1．医务人员进行医疗活动时，必须严格执行无菌操作规程，消毒隔离制度等医院感染的各项规章制度。

2．医护人员按规定着装，戴口罩上岗，每次诊查、治疗、护理前后洗手，必要时穿隔离衣、消毒液浸泡双手。

3．指导门诊患者就医，优化就医程序，避免患者在门诊各处走动，以防止交叉感染。

4．做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。

传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

5．临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。

6．病房发现院内感染病例时及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，

采取相应措施，如实填表报告，并及时报告医院感染管理科。

特殊感染者及时隔离，发现法定传染病，须按规定报告疫情。

7．医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。

按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。

8．采购一次性无菌医疗用品、血液制品和药品，严把质量关，严禁三无产品入院，使用时核对各项有效指标，避免输入性感染。

9．重复使用的手术器械必须先认真清洗消毒，必要时加酶清洗后，再高压灭菌。

10．供应室必须将无菌物品与污染物品严格分区放置，经监测不合格的物品不得发放。

11．适时监控各类各项消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

12．医疗垃圾和生活垃圾严格按照医疗废物分类目录，分类收集、包装，定位放置，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器放置于不易损坏的容器内。

13．各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。

14．洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的受污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

15．污物应放置于指定地点，处理人员应注意自身防护，避免污染。

16．医护人员不得穿工作服进入食堂、图书馆等非医疗场所。

医院感染监测登记报告制度

1．认真贯彻执行国家卫生部《医院感染管理办法》，建立健全医院感染病例的登记、报告、分析、反馈系统。

2．感染病例报告做到不漏报、不错报。

确诊为传染病的医院感染病例，按照《传染病防治法》的有关规定进行报告和管理。

发现医院感染爆发流行时，医院必须立即按规定逐级上报。

3．临床各科室医师要熟悉院内感染分类诊断标准，发现所经治的患者出现医院感染时，由经治医师立即按规范填写“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。

患者出院时，应在病历首页“院内感染名称”栏内填写医院感染的诊断。

4．感染管理科专职人员定期到病区及化验室查阅病历、医护记录单及微生物学检验结果，收集、核实感染病例，发现医院感染病例及可疑病例，进行核实登记。

5．感染管理科专职人员定期到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。

6．有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，感染管理科人员应立即深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。

同时上报医院领导并逐级上报有关部门。

7．感染管理科专职人员按规定将感染病例调查表及有关医院感染资料定期上报有关疾病控制部门。

医院感染管理信息分析反馈制度

1．各部门科室应积极配合医院感染管理科的信息反馈工作，按时将本科室发生的感染病例数和环境细菌学监测情况上报医院感染管理办公室。

医院感染管理科每月对不同科室，特别是重点监控科室，随机抽查。

2．每月对监测资料，如：

医院感染发病率、易感人群、危险因素、消毒灭菌效果检测、环境卫生学检测等，进行汇总、统计。

3．进行医院感染趋势、医院感染病原体及耐药性特点、医院感染聚集性发生或暴发流行等的分析。

4．医院感染管理科将每次监测结果及时反馈到各科室。

对不符合要求者、提出改进意见，对普遍存在的问题，提示有关部门重视，会同相关部门科室查找原因，制定整改措施，重测结果反馈到科。

5．将各种监测数据统计分析结果及漏报率，形成书面报告，上报医院感染管理委员会。

6．医院感染管理委员会，将医院感染管理科所报情况，每月向全院公布，以加强医院感染的监控管理。

7．根据医院感染管理要求，按时、准确填写报表，上报上级疾病控制部门。

医院感染资料管理制度

1．医院感染资料的整理须符合统计学要求和研究目的。

2．医院感染资料分类组卷整齐，本底资料完整无缺。

3．经过整理的医院感染资料应包含有，如：

医院感染率、细菌培养合格率等的有关统计指标。

4．医院感染资料不得随意带出医院感染管理科，如因工作需要，须经主任同意，办理借阅手续。

5．资料管理人员对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。

6．资料管理人员，必须遵守档案管理制度，经常检查档案卷，资料不得随意丢失、涂改、拆散，如有遗失情况，应立即设法补齐。

一次性医疗用品管理制度

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存防于阴晾干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员。

3、采购部门应根据临床需要和感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

6、定期开展消毒药械消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。

抗感染药物合理使用制度

1．医院感染管理科会同药剂科抗感染药物管理小组，定期对抗感染药物使用情况进行调查分析，开展抗感染药物合理应用的指导和咨询，使抗感染药物使用率控制在50％以下。

2．药剂科应定期统计各科抗感染药物消耗量及使用类型。

按规定对某些抗感染药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

3．检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其耐药情况，向临床医护人员提供抗感染药物信息。

4．临床科室根据药剂科公布的最新药物信息，合理、有效、安全、经济的选用药物。

5．临床医师应提高抗感染药物使用前的病原学标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，结合感染部位，合理选用药物。

6．严格掌握使用抗感染药物的适应症、禁忌症、选用毒副作用小的抗感染药物。

尽量减少抗感染药物的不当使用和对其的依赖性。

7．严格联合使用抗感染药物的指证，有针对性地选择一种抗感染药物治疗感染，避免无指征地联合用药。

8．使用抗感染药物应注意配伍禁忌及合理给药。

抗感染药物的给药时间及方法要视其血药浓度、毒副作用而定。

9．严格掌握与控制预防性抗感染药物的使用，一般情况不因预防目的而使用抗感染药物。

10．在抗感染药物使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，避免滥用广谱抗生素。

11．严密观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。

12．护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，认真观察患者用药后的反应。

13．医院感染管理科督促相关科室，进行抗感染药物临床应用监测和耐药菌的监测。

医疗废弃物管理制度

1．医院应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

2．根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内，统一标识。

3．医疗废物产生地点和存放地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

产生医疗废弃物的科室和医院废弃物管理人员应建立医疗废弃物登记并交接。

4．总务部指定专人负责收集与运送医疗废弃物，按照规定时间和路线到各科室收集医疗废物，并将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点，统一处理。

5．运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

6．运送收集人员在收集、运送、搬动医疗废物时，应当防止包装物或容器破损或造成医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

做好自身防护。

7．每天运送工作结束，医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施、运送工具及时进行清洁和消毒处理。

8．实验室废物处置按《实验室废物处理操作规程》执行，化学性废物处置按《危险化学品安全管理条例》执行，放射性废物处置按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

9．因医疗产生的污水、传染病患者或者疑似传染病患者的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排人污水处理系统。

10．医院感染管理科对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，使其熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。

11．发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医院感染管理科应立即组织有关部门、人员按照应急方案，对发生现场进行处理，减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响，必要时封锁污染区域，以防扩大污染，并及时向上级有关部门汇报。

12．医院感染管理科负责对医疗废弃物的管理实施监督。

医院职工预防感染防护制度

1．医院职工应了解医院感染和职业防护的相关法律和政策规定，了解职业防护的具体规章制度和措施，确实掌握职业防护的知识与技能。

2．强调双向防护，重视采取各种防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。

3．医护人员在进行治疗操作时，应严格按无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度，操作前后必须洗手或消毒。

4．工作中使用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要注意自身防护，以免灼伤、烫伤。

5．接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。

6．在抢救、急诊手术中，未明确患者是否有传染性疾病时，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。

7．医疗废弃物收集、运送、储存、处理人员必须戴口罩、帽子、橡胶手套和穿隔离衣，回收物品后和下班前要消毒清洁双手或沐浴。

8．定期为医院职工进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。

9．一旦不慎发生医院职工医院感染，立即采取抗感染措施，并按要求上报医院感染管理科。

10.医院感染管理科负责医院职工的职业防护知识培训，职业防护知识和技能的日常检查和考核工作。

医院感染管理在职教育制度

1．医院感染管理科负责制定医院感染管理年度学习计划，组织全院各级各类人员进行医院感染管理在职教育。

2．强化医院感染预防意识，定期组织医院感染控制再教育，有针对性地开展各种医院感染知识的培训和学习。

3．医院感染管理专职人员按要求参加上级部门组织的有关医院感染的各项学习。

4．对各部门科室的医院感染监控人员应重点培训，医院感染管理专职人员随时加以业务指导。

5．全院人员应根据岗位工作要求，积极参加相应的医院感染管理知识的培训、学习。

6．新分配来的人员和进修、实习人员，在岗前教育课程中应接受医院感染管理知识培训，未经培训不得上岗。

7．医院感染管理委员会定期检查医院感染管理科及医院其他人员在职教育的各种记录。

门诊部医院感染管理制度

1．候诊室必须保持环境清洁，湿式清扫，通风，定时空气消毒。

2．强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。

3．医务人员每次诊疗前后必须认真以流动水洗手，重点诊室配备速千型手消毒剂及设备。

4．医护人员在进行治疗操作时，严格遵照无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度。

5．预检分诊，发现传染或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治，在患者离开后要进行彻底消毒。

6．各诊室诊察床、桌、椅等每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。

7．与患者皮肤直接接触的诊单、诊垫、血压计袖带套、听诊器，一人一用一清洁或消毒。

8．急诊中心必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，绿色通道，门牌标志明显。

9．在急诊抢救时，患者未明确是否有传染性疾病者，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。

10．急诊抢救器材必须在消毒灭菌有效期内使用，清洁干燥保存。

11．急诊监护仪器定时清洁消毒，发生污染及时清洁消毒。

12．在急诊中心留观的患者发生医院感染时，立即按有关规定上报医院感染管理科。

13．门诊部定期对消毒药械的消毒效果进行检测。

14．传染病门诊，按《中华人民共和国转染病防治法》的规定执行，诊室、器械固定，各项检查、治疗与普通门诊分开，肠道门诊设立专用厕所。

15．设专人负责监督医疗废弃物的管理工作，严格区分生活垃圾和医疗废弃物，污物和医疗废弃物分别集中放置，标识明确。

病房医院感染管理制度

1、严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《医疗机构隔离预防技术指南》，加强医院感染管理工作。

2、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时使用500—1000mg/L有效氯消毒剂拖地或喷洒地面。

3、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

4、患者的安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人要相对集中，特殊感染病人单独安置。

5、医务人员工作时应衣帽整洁，进行无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

6、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕心、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

7、湿化瓶、雾化管道、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后使用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后再用无菌水冲洗干净、干燥备用，湿化液可用灭菌水或新制备的冷开水。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染病引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、开水房、病房、厕所等分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运，严格执行《医疗废物管理条例》，加强医疗废物管理。

洗衣房医院感染管理制度

1．洗衣房内布局合理，洁污区域分开，通风良好，标示明显。

分别设有回收污染被服和发放清洁被服的窗口。

2．清洗与未清洗的被服分别放置，物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

3．认真执行衣物清洗制度，分类清洗，采用环保型消毒剂消毒。

污染严重和传染患者的被服，收回后先用化学消毒剂溶液浸泡，再进行清洗，被褥要高压消毒。

4．清洁被服专区存放，由专人负责发放。

5．在指定地点收集待洗被服，禁止在病房清点，专车、专线运输。

运送车辆洁污分开，并每日清洗消毒。

6．工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

7．工作人员必须做好个人防护，按要求着装，接触污物后洗手，每日洗澡更衣。