江西省招标.docx
《江西省招标.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江西省招标.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
江西省招标
附件1：
江西省医疗机构药品
集中挂网采购
配送企业申报资料
[JXYYCG2014-001]
配送企业名称（盖章）：
网上登录名：
配送企业递交报名材料要求
装订顺序
材料名称
材料要求
标准格式
1
申报材料封面
附件
2
法定代表人授权书
见附件1
3
企业基本情况表
见附件2
4
《药品经营许可证》
原件（核实后返还）和复印件
5
《企业法人营业执照》
原件（核实后返还）和复印件
6
GSP认证证书
原件（核实后返还）和复印件
7
2013年度增值税纳税申报表
原件（核实后返还）和复印件
8
药监部门电子监管网运行证明
（参加基药配送的配送企业提供）
原件
9
药监部门江西省内药品仓库证明
（参加基药配送的配送企业提供）
原件
10
配送承诺函
见附件3
11
配送服务地区申请函
见附件4
审核人：
时间：
（此页打印在封面的反面）
附件1：
江西省医疗机构药品集中挂网采购
法定代表人授权书
本授权书声明：
注册于（公司地址）的（公司名称）的（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2014年度江西省药品集中挂网采购配送活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以设区市或县为单位）及与医疗机构签订药品购销合同，执行、完成药品购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。
本授权书于年月日签字生效，特此声明。
法定代表人签字和盖章
被授权人签字
配送企业名称（盖章）
附件2：
配送企业基本信息情况表
单位全称
组织机构
代码
企业类型
有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□，
全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□
上一年度销售额
上交税金
被授权人
办公室电话
手机
传真电话
电子信箱
通信地址
省市县（区、市）
（路、道、镇）（村）
营
业
执
照
注册号
注册地址
注册资金
发证机关
发证日期
经营范围
经
营
许
可
证
许可证号
注册地址
经营方式
发证机关
发证日期
有效期
仓库地址
经营范围
GSP认
证
证书编号
发证时间
有效期
认证范围
对社会公益活动的支持
说明：
1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。
2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。
此页提供
《药品经营许可证》的复印件（需与原件核实）
（复印件请使用A4纸张）
此页提供
《企业法人营业执照》的复印件（需与原件核实）
（复印件请使用A4纸张）
此页提供
《GSP认证证书》复印件（需与原件核实）
（复印件请使用A4纸张）
此页提供
（配送基本药物的企业需提供）
药监部门电子监管网运行并100%核注核销的证明
（原件请使用A4纸张）
此页提供
（配送基本药物的企业需提供）
药监部门江西省内设置药品仓库证明
（原件请使用A4纸张）
此页提供
2013年度增值税纳税报表复印件（需与原件核实）
（复印件请使用A4纸张）
附件3：
江西省医疗机构药品集中挂网采购
配送承诺函
我公司（配送企业名称）是合法注册的药品经营企业。
根据本公司的配送和服务能力承诺在确保质量的前提下，承担为各设区市（具体见附件4－1）的所有县及县级以上医疗机构、为各县（市、区）（具体见附件4－2）的乡镇卫生院、政府举办的城市社区卫生服务机构药品配送工作。
我公司保证严格按照《2014年度江西省药品集中挂网采购实施方案》及医疗卫生机构的要求，及时、保质保量供货并提供全面、完善的服务，同时承诺:
一、在集中挂网采购品种目录中，按照与医疗机构协定的产品质量、剂型、规格和价格供应合格的药品,并严格在网上进行交易；
二、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际配送药品信息相一致；
三、不论医疗机构路程远近及采购药品数量和金额多少，均保证配送。
配送时间要求如下：
急救药品4小时内送到；一般药品24小时内送到，无特殊情况下不超过48小时，急救药品节假日照常配送。
如有违约，自愿按照《江西省医药购销领域不良记录管理规定》和《江西省药品集中采购监督管理办法（试行）》有关规定接受处罚。
本承诺书有效期限：
本次药品集中挂网采购执行周期内。
配送企业名称（盖章）:
法定代表人签字和盖章:
日期:
年月日
附件4－1：
江西省医疗机构药品集中挂网采购
非基层医疗机构配送服务地区申请函
江西省医药采购服务中心：
作为合法的药品经营企业，我公司完全具备《2014年度江西省医疗机构药品集中挂网采购实施方案》规定的配送条件和能力。
我公司承诺承担以下设区市辖区内所有县及县级以上的医疗机构的药品配送工作，及时供货并提供全面、完善的服务。
序号
设区市名称
联系人
联系电话
配送药品类别（勾选）
1
省直
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
2
南昌市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
3
九江市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
4
景德镇市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
5
萍乡市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
6
新余市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
7
鹰潭市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
8
赣州市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
9
宜春市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
10
吉安市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
11
上饶市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
12
抚州市
□基药/□非基药/□低价药/□廉价短缺药
配送企业名称（盖章）：
___________________日期：
______________________
法定代表人签字和盖章:
___________________日期：
______________________
附件4－2：
江西省医疗机构药品集中挂网采购
基层医疗卫生机构配送服务地区申请函
江西省医药采购服务中心：
作为合法的药品经营企业，我公司完全具备《2014年度江西省医疗机构药品集中挂网采购实施方案》规定的配送条件和能力。
我公司承诺承担以下设区市的县（市、区）辖区内所有基层医疗卫生机构的基本药物、常用低价药品、廉价短缺药品配送工作，及时供货并提供全面、完善的服务。
设区市：
序号
县（市、区）名称
联系人
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
配送企业名称（盖章）：
___________________日期：
______________________
法定代表人签字和盖章:
___________________日期：
______________________
（涉及配送多个设区市的可重复打印此页，每个设区市一页）
升级会员 