江西省招标.docx

1、江西省招标附件1：江西省医疗机构药品 集中挂网采购配送企业申报资料JXYYCG2014-001配送企业名称（盖章）： 网上登录名： 配送企业递交报名材料要求装订顺序材料名称材料要求标准格式1申报材料封面附件2法定代表人授权书见附件13企业基本情况表见附件24药品经营许可证原件（核实后返还）和复印件5企业法人营业执照原件（核实后返还）和复印件6GSP认证证书原件（核实后返还）和复印件72013年度增值税纳税申报表原件（核实后返还）和复印件8药监部门电子监管网运行证明（参加基药配送的配送企业提供）原件9药监部门江西省内药品仓库证明（参加基药配送的配送企业提供）原件10配送承诺函见附件311配送服务

2、地区申请函见附件4审核人： 时 间： （此页打印在封面的反面）附件 1： 江西省医疗机构药品集中挂网采购法定代表人授权书本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2014年度江西省药品集中挂网采购配送活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以设区市或县为单位）及与医疗机构签订药品购销合同，执行、完成药品购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。法定代表人签字和盖章 被授权人签字 配送企业名称（盖章） 附件 2：配送企业基

3、本信息情况表单位全称组织机构代 码企业类型有限责任公司，股份有限公司，中外合资企业， 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业上一年度销售额上交税金被授权人办公室电话手 机 传真电话电子信箱通信地址 省 市 县（区、市）（路、道、镇） （村）营业执照注 册 号注册地址注册资金发证机关发证日期经营范围经营许可证许可证号注册地址经营方式发证机关发证日期有 效 期仓库地址经营范围GSP认证证书编号发证时间有 效 期认证范围对社会公益活动的支持说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。此页提供

4、药品经营许可证的复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）此页提供企业法人营业执照的复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）此页提供GSP认证证书复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）此页提供（配送基本药物的企业需提供）药监部门电子监管网运行并100%核注核销的证明（原件请使用A4纸张）此页提供（配送基本药物的企业需提供）药监部门江西省内设置药品仓库证明（原件请使用A4纸张）此页提供2013年度增值税纳税报表复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）附件 3：江西省医疗机构药品集中挂网采购配送承诺函我公司 （配送企业名称）是合法注册的药品经营企业。根据本公司的配送和服务能

5、力承诺在确保质量的前提下，承担为 各设区市 （具体见附件41）的所有县及县级以上医疗机构、为 各县（市、区）（具体见附件42）的乡镇卫生院、政府举办的城市社区卫生服务机构药品配送工作。我公司保证严格按照2014年度江西省药品集中挂网采购实施方案及医疗卫生机构的要求，及时、保质保量供货并提供全面、完善的服务，同时承诺: 一、在集中挂网采购品种目录中，按照与医疗机构协定的产品质量、剂型、规格和价格供应合格的药品,并严格在网上进行交易；二、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际配送药品信息相一致；三、不论医疗机构路程远近及采购药品数量和金额多少，

6、均保证配送。配送时间要求如下：急救药品4小时内送到；一般药品24小时内送到，无特殊情况下不超过48小时，急救药品节假日照常配送。如有违约，自愿按照江西省医药购销领域不良记录管理规定和江西省药品集中采购监督管理办法（试行）有关规定接受处罚。本承诺书有效期限：本次药品集中挂网采购执行周期内。配送企业名称（盖章）: 法定代表人签字和盖章: 日 期: 年 月 日附件 41：江西省医疗机构药品集中挂网采购 非基层医疗机构配送服务地区申请函江西省医药采购服务中心： 作为合法的药品经营企业，我公司完全具备2014年度江西省医疗机构药品集中挂网采购实施方案规定的配送条件和能力。我公司承诺承担以下设区市辖区内所

7、有县及县级以上的医疗机构的药品配送工作，及时供货并提供全面、完善的服务。序号设区市名称联系人联系电话配送药品类别（勾选）1省直基药/非基药/低价药/廉价短缺药2南昌市基药/非基药/低价药/廉价短缺药3九江市基药/非基药/低价药/廉价短缺药4景德镇市基药/非基药/低价药/廉价短缺药5萍乡市基药/非基药/低价药/廉价短缺药6新余市基药/非基药/低价药/廉价短缺药7鹰潭市基药/非基药/低价药/廉价短缺药8赣州市基药/非基药/低价药/廉价短缺药9宜春市基药/非基药/低价药/廉价短缺药10吉安市基药/非基药/低价药/廉价短缺药11上饶市基药/非基药/低价药/廉价短缺药12抚州市基药/非基药/低价药/廉价

8、短缺药配送企业名称（盖章）：_日期：_法定代表人签字和盖章: _日期：_附件 42：江西省医疗机构药品集中挂网采购基层医疗卫生机构配送服务地区申请函江西省医药采购服务中心： 作为合法的药品经营企业，我公司完全具备2014年度江西省医疗机构药品集中挂网采购实施方案规定的配送条件和能力。我公司承诺承担以下设区市的县（市、区）辖区内所有基层医疗卫生机构的基本药物、常用低价药品、廉价短缺药品配送工作，及时供货并提供全面、完善的服务。设区市： 序号县（市、区）名称联系人联系电话12345678910配送企业名称（盖章）：_日期：_法定代表人签字和盖章: _日期：_（涉及配送多个设区市的可重复打印此页，每个设区市一页）