骨科康复手册.docx

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骨科康复手册

 康复程序的演变

•     ACL手术方法和康复流程都有了很大的改进

•     传统的康复强调早期保护ACL重建后的膝关节，限制关节活动，延迟负重及延长回归功能活动的时间

– 1982,手术肢体石膏固定在伸膝30°.术后6-8周开始无支具的负重，第一年不允许参加体育活动.

– 术后并发症包括膝永久的僵硬，疼痛，无法重返高水平的运动。

ACL重建加速康复程序

AcceleratedACLReconstructionRehabilitationProgram

PhaseI（Preoperative），术前康复

•     目标

– 健康宣教，让患者了解手术过程和术后康复流程

– 关节无肿胀，全关节活动度（FullROM）,良好的股四头肌力量

PhaseII（手术日~术后14d）

•     目标

– 减轻肿胀

– 获得完全的伸膝（过伸），屈膝130°

– 独立完成直腿抬高

– 正常步行

PhaseIIa:

（1to6days）

•     加压冷敷（Cryo/Cuff）

•     CPM

PhaseIIa:

（1to6days）

•     手术当天即开始ROM训练

•     患者苏醒时，每小时维持膝关节过伸位10分钟

•     屈膝练习每天进行6次，利用CPM屈膝至110°，末端停留10分钟

PhaseIIa:

（1to6days）

•     手术日开始腿控制练习，包括伸膝位股四头肌等长收缩，独立完成直腿抬高。

•     电刺激改善关节源性肌肉抑制

•     踝泵

•     第一周尽量卧床，除了如厕，拐杖部分负重

PhaseIIb:

（7to14Days）

•     重点：

肿胀，ROM，股四头肌对腿的控制，步行

•     继续使用加压冷疗

•     完全的伸膝尤其重要 

•     CPM停用，加强屈膝练习 

PhaseIIb:

（7to14Days）

•     重心转移

•     步态训练

–  部分负重过渡到完全负重

–  强调足跟着地时充分伸膝，重心前移，屈膝，健肢跟上

•     力量训练

–  双腿四分之一蹲

–双腿提后跟

第二阶段结束

•     经过2周的康复，患者应该获得充分的伸膝，屈膝130°，肿胀控制良好，正常步行

PhaseIII:

（2to4weeks）

•     目标：

FROM，完全负重，中速力量练习

•     继续ROM练习，增加功率自行车练习

•     当单腿支撑半蹲无困难时可以开始功能性力量训练

•     短弧等张抗阻伸膝（90°~30°）,半蹲,上、下楼梯，闭链蹬踏。

其它踏步机，功率自行车 

PhaseIII:

（2to4weeks）

•     达到FROM，完全负重，中速力量练习这些目标可以考虑开始运动灵活性技能训练：

跳绳，单腿跳

•     这个阶段以后，患者每4到6周康复门诊随访直至6月，然后在第术后9，12，24月随访

•     每次随访（第一次除外）测试3个项目（等速肌力测试、等长单腿蹬踏肌力、KT1000/2000）

PhaseIV:

（4weekson）

•     目标：

FROM,股四头肌力量恢复到70%，运动灵活性机能训练，特异性运动功能训练，完全恢复运动能力

•     力量训练单腿蹬踏，抗阻伸膝，单腿下楼梯，单腿提后跟，全蹲不小于90°，弓箭步

•     中速力量和心肺功能训练,功率自行车，游泳，踏步机

PhaseIV:

（4weekson）

•     术后四周随访进行3项测定，评估康复效果

•     等速肌力测试

•     等长单腿蹬踏肌力

•     KT1000/2000

PhaseIV:

（4weekson）

•     当肌力至少达到健侧的65%，才可以开始灵活性运动训练，如侧身跑，交叉跑，倒跑，也可以进行投篮，击打壁球这些独立动作

•     根据运动员项目特点，逐渐增加速度训练

•     跑步是康复的最后一个阶段

自体腘绳肌肌腱重建前十字韧带康复计划

友情提示：

任何术后康复计划都没有通用的，均需要个体化设计。

本计划仅供专业人士借鉴、参考与交流学习。

患者请咨询你的手术医师与康复医师，切勿照搬照练！

阶段一：

术后4w内

康复目标

保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定

控制炎症和水肿

减轻疼痛

膝关节完全伸直

为了保护移植体的固定，屈膝<90°

在一定水平上恢复正常步态

康复计划

加压冷疗、Tens、NMES、CPM

功能训练：

1w内主动辅助屈小腿；1w后主动屈小腿,延迟力量练习到12w；脚后跟向后滑动（<90度）；股四头肌等长收缩；腓肠肌/比目鱼肌牵张；1w内温和的膕绳肌牵张；SLR（各个体位的，带支具的）；股四头肌60/90度等长收缩

负重：

0~1w，持双拐患肢PWB；1~4周，PWB进阶到FWB

支具：

0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位；1~3w，当股四头肌肌力不足时支具锁定在90°；3~4w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具 

阶段二：

术后4w～12w

评估进入阶段二的标准：

       完全伸膝/过伸膝

       良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后

       屈膝到90度

       基本上消除水肿、炎症

       步态基本正常

康复目标

爬楼梯时保持正常步态

保持全伸膝，尽量增加屈曲角度

保护移植体

增加髋部、股四头肌和小腿的力量

增加本体感觉

康复计划

功能训练：

继续关节活动度和灵活性训练；开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）；渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练；继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张；台阶训练、跑步机（在10w～12w开始减重跑步训练）；功率自行车训练；本体感觉训练

支具：

术后4~8w，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：

人群拥挤，道路不平稳）

4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌之后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具 

阶段三：

术后12w～18/20w

评估进入阶段三的标准：

       髌股关节没有疼痛

       屈膝至少120°

       足够的力量和本体感觉以开始跑步训练

       消除水肿/炎症

康复目标

全关节活动度

改善下肢的肌力、耐力、本体感觉

避免移植体的过度负荷

渐进性膕绳肌阻力训练

保护髌股关节

正常跑步步态

等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％

康复计划

继续活动度练习、灵活性练习

开链伸膝训练

等速训练

在16w开始全负重下的跑步练习

游泳

在14～16w建议等速肌力测试

臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习

耐力、本体感觉训练 

阶段四：

术后5m～6/7m

评估进入阶段四的标准：

       没有严重的水肿、炎症

       全范围的无痛的关节活动度

       髌股关节完好

       等速肌力测试患肢力量达健肢的70％

       足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练

       正常的跑步步态

康复目标

双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习

单腿跳、三级跳达健侧的85％

等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85％

康复计划

继续灵活性和力量练习

为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练

敏捷性训练：

侧走；交叉走；8字跑；往返跑；单腿和双腿跳；加速/减速/跳跃；阶梯练习

根据病人需求，继续长距离跑

为患者选择合适的特殊体育练习

后交叉韧带重建术后的康复流程

一般准则

•禁止开链的腘绳肌训练

•通常移植物和骨的愈合时间需12周

•小心不要让胫骨向后平移（重力下的，肌肉动作）

•通常不做CPM

•PCL合并后外侧角的修补或LCL修复遵循不同的术后护理

•髋关节阻力运动应将阻力施于膝关节以上做髋外展和内收;当髋关节屈曲阻力可施于远端

•监督物理治疗一般需为术后3-5个月。

一般级数的日常生活活动

病人可开始进行下列活动，除非外科医生另有说明：

•去除支具下的洗澡/淋浴（拆线前进行擦拭）——术后一周

•通常患者能回到驾车：

术后6-8周

•通常开始去除支具睡觉：

术后8周

•无辅助装置下负重：

术后8周（与外科医生修复的结构的完整性有关）。

例外的是，PCL合并后外侧角（PLC）或LCL修复，如上。

康复进展

第一阶段：

术后立即到4周

目标：

•保护骨与软组织结构的愈合

•减少制动的影响：

o早期保护关节活动度（防止胫骨后移）

o股四头肌，髋部，小腿的渐进性阻力运动，与强调限制髌股关节受压和胫后平移

•教育有一个明确的对限制的认识和预望的康复过程，并需要支持胫骨近端/防止下垂

支具：

•0-1周：

术后总是锁定在全伸膝位

•在术后一周，在治疗师的帮助下支具解锁做被动活动度训练

•被动活动度训练的技术如下：

o患者仰卧;当屈膝时治疗师应保持近端胫骨的前方压力（力在胫骨上是由后往前的） 

o患者合并后交叉韧带/前交叉韧带重建，上述技术改良为当膝屈曲时近端胫骨保持自然位

o随时防止胫骨向后下垂是重要的

负重：

•扶拐杖可忍受地负重，支具锁定在伸膝位

特殊考量：

•在休息时枕头放在近端胫骨后方，以防止胫骨向后下垂

治疗性练习：

•推髌骨

•压膝

•直腿抬高（SLR） 

•髋外展和内收

•踝泵

•腘绳肌和小腿牵张

•小腿用练习绷带加压，进展到站立全伸膝的提踵

•中立位站立下伸髋

•功能性电刺激（以薄弱的股四头肌收缩为依据）

第二阶段：

术后4w至12w

进入第二阶段的标准：

•良好的股四头肌控制（良好股四头肌，SLR时没有滞后） 

•大约60度屈膝

•完全伸膝

•没有任何活跃的炎症的迹象

目标：

•增加ROM（特别是屈曲） 

•正常步态

•继续改善股四头肌的力量和腘绳肌灵活性

支具：

•4-6w：

在受控制的环境中锁住支具步行（即病人可在PT陪伴下或在家时锁住支具行走） 

•6-8w：

所有活动时均锁住支具

•8w：

丢弃支具，听从外科医生

o注意，如果PLC或者LCL修复，继续佩戴支具直到手术医生说去支具

负重：

•4-8w：

拄拐可忍受的负重

•8w：

如果病人符合以下情况，可丢弃拐杖：

oSLR时没有股四头肌滞后

o完全伸膝

o屈膝90-100度

o正常步态（可使用单拐/拐杖直到步态正常化） 

•如果PLC或LCL修复，继续持拐到12周

治疗性运动：

•4-8w：

o靠墙下蹲/微蹲（0-45度） 

o蹬腿（0-60度） 

o站立位下，髋的四种联系方式，屈曲、后伸、外展、内收（由中立位开始，全伸膝）

o行走在池子中（在齐胸深的水的水中恢复正常脚尖步态） 

•8-12w：

o功率自行车（脚放在踏板的前方，不要用脚趾踩踏，以尽量减少腘绳活动;座位设置略高于正常）

o用带子和减重肌进行伸膝末端的闭链抗阻练习。

注：

注意抗阻点的位置使以尽量减少胫骨位移

ostairmaster 

oElliptical教练机

o平衡和本体感觉训练

o坐位下的提踵

o蹬腿（0-90度）

关节镜下半月板修整/切除术后

康复计划

  （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可再予执行）

    注意事项：

      半月板属纤维软骨组织，其本身无神经、血管，且关节镜手术为微创手术，对组织创伤很小。

故应早期开始功能练习，以尽快恢复功能。

半月板的生理作用是减少对侧关节面的摩擦、减震等，故切除后应强化肌力，以加强运动中关节的稳定性，保护关节软骨。

如合并较重软骨损伤，或进行半月板缝合修补则在使用本计划时应与手术医生及康复医生协商，根据情况进行练习。

      1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。

    2、功能练习早期可能存在一定程度的疼痛，是不可避免的。

如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。

    3、肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。

练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。

肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。

    4、除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代水平，促进手术局部的恢复。

    5、关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行2-3次，力求角度有所改善即可。

早期应避免反复屈伸，多次练习，以免造成肿胀。

如屈曲角度长时间（>2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视。

    6、练习后如关节肿、痛，则即刻给予冰敷15—20分钟。

如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。

    7、术后早期不宜过多行走，否则可能引发肿胀，影响功能康复进程。

    8、附录中带有阴影一侧为患侧。

    9、运动员肌力较好，则应酌情加快进度，加大负荷。

    10、关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。

肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。

正文

  一•早期——炎性反应期（0－1周）

  目的：

减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。

  功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应。

故以静力练习及小负荷的耐力练习为主。

选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。

  早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。

否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。

  ㈠手术当天：

  麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节。

    1、  踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分／组，1组／小时。

（见附录1—图1）

    2、股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。

应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

    3、腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。

要求同上。

（见附录1—图2）所有练习在不增加疼痛的前提下，尽可能多做！

    4、术后24小时后可扶拐下地行走，但只限去厕所等必要活动。

（二）术后1天：

    1、继续以上练习。

踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。

（见附录—图3）

    2、开始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持5秒。

（见附录1—图4）。

30次/组，3-4组/日。

    3、开始侧抬腿练习，见附录1—图5、6。

要求及次数同上。

    4、开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴），伸膝后直腿抬高至足尖离床5㎝处，保持5秒。

要求及次数同上。

    5、负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心。

5分/次，2次/日。

（见附录1—图7）.

——双足前后分离，移动重心。

（见附录1—图22）。

*如疼痛肿胀不明显，可扶单拐、或不用拐下地，但不鼓励多行走。

  （三）术后3天

    继续以上练习。

开始屈曲练习，方法见备注。

以微痛为度，达尽可能大的角度。

  （四）术后4天：

    1、继续以上练习。

开始单腿站立平衡练习。

见附录1——图8，5分钟/次，2-3次/日。

    2、开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。

（方法如附录1—图18，以沙袋为负荷，在0-45度屈伸范围内进行，练习后如关节肿痛即刻冰敷。

）

    3、主动屈膝达90度。

  （五）术后5天：

    1、继续并加强以上练习。

开始站立位负体重0-45度范围内主动伸屈练习。

见附录2—图

  2、但不靠墙。

30次/组，2-3组/日，练习后肿、痛则冰敷。

  （六）术后1周：

    1、主动屈曲大于90°。

    2、可单足站立，可不用拐短距离行走。

    3、开始靠墙静蹲练习。

静蹲练习：

（见附录2—图1、2）后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。

2-3组/日。

    4、开始立位“勾腿”练习。

（见附录1—图17、18、19）抗阻屈至无痛的最大角度保持10—15秒

半月板修复术后康复

决定康复进程的因素

 撕裂解剖部位

 缝合

 前角或后角撕裂

 伴发其它损伤

PhaseI–MaximumProtection-Weeks1-6

目标

       消除炎症和肿胀

       重建ROM

       重建股四头肌活动

Stage1:

ImmediatePostoperativeDay1-Week3 

 冷敷、加压、抬高患肢

 NMES

 伸直0°支具（锁定0°）

 ROM0-90°

 髌骨松动

 疤痕组织松动 

 被动ROM

 运动

    股四头肌等长

    腘绳肌等长（如果后角修补，6周后再开始）

    髋关节内收和外展

 在可耐受的情况下扶柺负重，支具锁定0°

 本体感觉训练，支具锁定0°

Stage2:

Weeks4-6 

 渐进抗阻运动PREs（）

 限制伸膝

 提脚尖

 小幅度下蹲（小于90°）

 自行车（无阻力）

 PNF施加阻力

 无负荷的柔韧性练习

PhaseII:

ModerateProtection-Weeks6-10

进入第二阶段的标准

 ROM0-90°

 无关节渗出，无痛

 股四头肌力量（MMT4/5） 

目标

 加强力量，爆发力，耐力

 ROM正常化

 准备进入更高级的运动

运动

 PRE力量训练

 柔韧性练习

 侧方上阶梯（step-ups）

 小幅度下蹲

耐力训练

 游泳（禁用蛙泳），水下运动-跑步

 自行车

 阶梯机器

协调性训练

 平衡板

 水下速跑

 退跑

 超等长

PhaseIII:

AdvancedPhase-Weeks11-15

进入第三阶段标准

 无痛的全ROM

 无痛和压痛

 临床检查满意

 直腿抬高没有延迟

 无装置的步行，或支具不锁定 

目标

 提高爆发力和耐力

 强调重返技能性运动

 准备重返没有任何限制的运动 

运动

 继续所有的运动

 增加超等长运动，水下运动

 启动跑步训练程序 

重返运动的标准

 无痛的全ROM

 临床检查满意

人工关节置换术后康复

1．提高术后康复疗效，出院时间不宜过早Old-meadow等研究发现，在105例人工髋关节置换术（TKA）后，有36％的患者功能尚未得到充分康复提前出院，，虽然减少了住院时间，但治疗效力往往不够，且患者的院外治疗费用并未因此而减少。

因此，建议TKA术后患者康复出院的指征应以功能恢复情况为主要目标。

2．人工关节术后康复治疗时间宜长期化Kyriazis等通过分析单侧非骨水泥型全髋关节置换术（THA）患者术后的步态发现，患者术后第一年其步态功能改善比较迅速，但徐经8－10年时间才能达到最终理想状态，且患侧肢体各项功能仍稍差于正常侧肢体功能。

3．髋关节置换术后脱位研究发现289例人工髋关节术后用外展枕1天并继用软枕6周，未见髋关节后脱位，所以长时间的外展枕是不必要的。

全膝关节置换术后复健 

住院目的：

于全膝关节置换术后进行复健训练，恢复患肢肌力及活动度等功能以利患者回复正常日常生活功能。

手术适应症：

1.     严重障碍性疼痛：

可能次发于关节炎、风湿性关节炎、无血管性坏死、发育不良及外伤后关节炎。

2.     无法以非手术性治疗疼痛

3.     关节活动度及功能降低

4.     日常生活受阻

5.     以标准复原及固定方法无法治愈的骨折

手术禁忌症：

绝对禁忌：

活动性败血症、局部发炎、股四头肌缺损。

相对禁忌：

关节附近肌肉无力或麻痹。

承重限制：

骨泥式装具可全身承重。

肌腱转接或肌肉修补时用部分承重。

（康复前必须了解术中软组织平衡情况） 

治疗计划：

关节活动度：

应在术后尽早开始。

可使用CPM，术后第一天就开始（0～40度），（这在国内很多医院都做不到，术后第一天有负压引流，我们常规术后第二天开始使用cpm）依病人状况调整。

一天增加不要超过40度。

达到0～90度的范围。

（我们的做法，术后一周必须达到90度）

1.     术后第一天：

于床上做下肢肌肉等长收缩运动。

开始主动及被动ROM运动。

除非有其它医嘱，骨泥式装具可将膝盖固定于床边全身承重站立。

开始职能复健。

2.     术后第二天：

继续做ROM及床上运动，强调手术侧膝盖完全伸直（非常重要！

膝关节的充分伸直对于膝关节负重行走意义重大！

）。

开始训练移位。

使用助行器及在平行杆中训练全身承重行走。

（可穿膝关节固定器）

3.     术后第三天到出院：

继续训练移位。

开始坐立运动训练。

教导趴姿运动，让足跟碰臀部并维持10秒钟，重复做。

（这个动作难度很大！

只能是尽量碰吧）

检查计划：

伤口愈合度、下肢循环情形、有无并发症：

感染、DVT（Deepveinthrombosis,深静脉血栓）、无菌松脱、Peronealnerve麻痹、膝盖骨不稳定、膝ROM降低 

出院目标：

1.     可独立行走及上下楼梯。

2.     可独立移位。

独立ADL。

3.     可继续在家运动训练。

4.     尽可能让膝关节能弯曲至95度。

出院后计划：

1.     继续复健训练。

2.     等反应时间恢复后才开车（对右侧TKA更重要，注意开车安全评估）。

（这点在大陆来说不太现实，很多接受TKA术后患者开车的可能性很小）

3.     95％成功率。

髋关节术后早期康复

术后2－3月内应避免的动作及体位：

（1）内收：

术后患髋内收易使人工关节脱位，故应保持髋外展位，在两腿之间放一枕头，并在患肢外侧放一枕头以防止髋关节外旋；

（2）“翘二郎腿”、下蹲穿鞋及类似动作；（3）患侧卧位；（4）屈髋大于90度

肌力训练：

术后第1天开始进行患肢踝泵训练，股四头肌、腘绳肌等长收缩练习。

双上肢及健侧下肢的力量训练，尽早开始呼吸训练并坚持下去。

术后第5－6天开始伸膝练习，患肢外展，桥式运动练习。

术后第7天开始直腿抬高练习，站立位腘绳肌开链练习。

酌情开展股四头肌。

腘绳肌及臀肌的抗阻肌力练习。

肌力训练要在无痛情况下进行，酌情增加练习的频率及强度。

ROM练习：

双上肢及健侧下肢诸关节每天进行诸轴向至少2次