南京市城镇职工生育保险指南15年版.docx
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南京市城镇职工生育保险指南15年版
南京市城镇职工生育保险指南-15年8月版
一、生育保险基本政策
1.生育保险不予支付的项目
下列情形发生的医疗费用,基金不予支付:
①就医时未按规定使用《南京市民卡》;
②非本市生育保险定点医疗机构就诊（抢救除外）;
③在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;
④治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等;
⑤计划生育手术并发症;
⑥新生儿的医疗费用。
下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费,基金不予支付:
①违反国家、省、市计划生育政策规定;
②非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的;
③异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;
④交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止,有第三方赔偿责任的;
⑤不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。
2.保险补缴
因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。
三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付。
3.保险待遇
生育保险待遇包括：
①门诊产前检查费用；②分娩医疗费用；③生育并发症；④计划生育手术费用；⑤一次性营养补助费；⑥生育津贴；⑦妇科专项检查
4.享受条件
1、符合国家、省、市计划生育政策规定;
2、职工所在用人单位按时足额缴纳生育保险费的,职工按照规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。
所需资金从生育保险基金中支付。
职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。
5.参保缴费
生育保险费由用人单位按上年度全部职工缴费工资基数0.5%按月缴纳；逾期未缴纳的，除责令其限期缴纳外，按日加收应缴额2‰的滞纳金。
职工个人不缴费生育保险费。
6.对象范围
①本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工,应当按规定参加城镇职工生育保险。
②部、省属和外地驻宁企业及其职工应按照属地管理原则参加本市城镇职工生育保险。
③在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工,应以相对集中的方式参加本市城镇职工生育保险。
④按照《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（宁政办发[2003]111号）规定参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员。
二、就医流程及注意事项
1.早期妊娠流产（自然流产）、放置（取出）宫内节育器就医流程
参保职工持本人市民卡、结婚证，选择1家生育保险定点医疗机构进行生育保险登记，同时就诊。
定点医疗机构对参保职工是否享受生育保险待遇资格进行确认。
职工完成手术结帐时，只需向定点医疗机构支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市医保中心与定点医疗机构按规定结付。
注意事项：
参保职工计划生育手术后并发症所发生的医疗费用，以及计划生育手术外的妇科和其它疾病的治疗费用，按基本医疗保险规定结付。
2.产前检查、中期妊娠流（引）产、分娩的就医流程
第一步:
生育保险登记
办理地点:
具备建《孕产妇保健册（卡）》资格的生育保险定点医疗机构
携带材料:
①社会保障卡;②结婚证;③单位或社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明;④如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》;⑤配偶的社会保障卡（如非南京市参保职工,忽略）。
办理流程:
由首次建《孕产妇保健册》的生育保险定点医疗机构审核其享受条件及携带材料,确认符合享受生育保险待遇的,在生育保险系统中进行生育保险登记,并确定2家生育保险定点医疗机构作为本人的生育定点医疗机构。
1家为孕前期建《孕产妇保健册（卡）》进行早期产前检查的医院（须为登记医院）,另1家为孕后期建《孕产妇保健册（卡）》进行晚期产前检查并分娩的医院。
第二步:
孕前期产前检查
就诊地点:
本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构
携带材料:
社会保障卡、《孕产妇保健册（卡）》
结算流程:
孕前期产前检查费中需个人自付自理部分,由个人承担;需生育基金支付部分由社保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。
第三步:
孕后期产前检查
就诊地点:
本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构
携带材料:
社会保障卡、《孕产妇保健册（卡）》
结算流程:
孕后期产前检查费中需个人自付自理部分,由个人承担;需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。
第四步:
分娩
就诊地点:
本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构
携带材料:
社会保障卡
结算流程:
分娩相关费用中需个人自付自理部分,由个人承担;需生育基金支付部分由社保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。
注意事项:
①参保女职工首次建《孕产妇保健册（卡）》时可根据自身情况在生育保险定点医疗机构中选择2家作为本人的生育定点医院,定点医院一经登记确定不得随意更改。
②当月需处于正常缴费状态。
③建《孕产妇保健册（卡）》后的相关产前检查费由生育保险基金按规定支付。
参保职工在选定的生育保险定点医疗机构挂号时,须主动出示本人市民卡、结婚证、《孕产妇保健册（卡）》。
④如建《孕产妇保健册（卡）》时未做生育保险登记的,需在进行产前检查之前挂号时告知医院,并补做生育保险登记,未登记前发生的费用由个人自理。
三、保险待遇的范围标准及费用结算
1.划生育手术的范围、标准及费用结算
计划生育手术的范围:
放置（取出）宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流（引）产、输卵（精）管绝育及复通手术。
参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定享受待遇。
属基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。
2.生育并发症的范围、标准及费用结算生育并发症的范围、标准及费用结算
生育并发症（建《孕产妇保健卡（册）》开始，至产后4个月内）分为两类，一类为22个常见并发症病种，另一类为7个低频率并发症病种。
（具体见下表）
22个常见并发症病种表
序号
病种
序号
病种
1
胎儿心律异常
12
妊娠期肝内胆汁淤积症
2
胎儿宫内窘迫
13
先兆流产
3
胎儿生长受限
14
先兆早产
4
母婴血型不合
15
过期妊娠
5
胎盘功能不全
16
羊水过少
6
胎盘边缘血窦破裂
17
羊水过多
7
前置胎盘
18
乳腺炎
8
胎盘早剥
19
产后出血[出血量小（等）于1000ml]
9
胎膜早破
20
产后尿潴留
10
妊娠剧吐
21
产褥中暑
11
妊娠高血压疾病
22
产褥感染
7个低频率并发症病种表
序号
病种
1
妊娠急性脂肪肝
2
产后出血（出血量大于1000ml）
3
产后急性肾功能衰竭
4
子宫破裂
5
羊水栓塞
6
前置胎盘伴出血
7
重度子痫前期
自2014年10月1日起，分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。
3.分娩医疗费用的范围、标准及费用结算
分娩医疗费用指因顺产（包括手法助产）、助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。
参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按以下规定享受待遇。
顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用,由基金支付;顺产2001～4000元、助娩产2201～4500元、剖宫产3501～6000元之间的费用,在三级医疗机构就医的,个人负担5%,在二级及以下医疗机构就医的,个人不负担;顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担30%,在二级及以下医疗机构就医的,个人不负担。
属基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。
4.门诊产前检查的范围、标准及费用结算
门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡（册）》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。
门诊产前检查费用，由生育保险基金支付。
参保职工在本人所选生育保险定点医疗机构进行门诊产前检查发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。
四、零星报销的范围流程及待遇标准
1.零星报销的待遇标准
产前检查费用达到或高于定额标准的按定额报销，低于定额标准的按实报销。
分娩或计划生育手术费用（输卵管、输精管绝育及复通术除外），按分娩方式、手术类型及就诊定点医疗机构级别予以定额报销。
产前、产后发生“22个常见并发症病种表”所列并发症住院的费用，根据就诊医疗机构级别，费用达到或高于定额标准的按定额报销，费用不足定额的按实报销。
生育保险零星报销待遇表
单位：
元
2.零星报销流程
携带材料：
①《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章（如为灵活就业人员无需盖章）；②结婚证原件；③独生子女证原件（或女方户口所在街道计生办出具的初婚初育证明）；如生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件；如多胎需提供全部的《出生证明》原件；④出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。
注：
申领流（引）产津贴的无需提供上述③。
流（引）产不享受一次性营养费。
办理流程：
参保单位经办人在参保女职工分娩或流（引）产后一年内，携带以上材料，每月1-10日（遇节日顺延）到市社保中心医保部办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。
社保中心医保部审核材料后，确认符合享受生育保险待遇的，按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。
生育津贴按月发放，职工分娩或流（引）产当月开始享受。
3.零星报销的范围
符合下列情形时,采取零星报销方式结算:
（1）男职工配偶的产前检查及分娩;
（2）用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内,并补足欠费及滞纳金的,中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用;
（3）在领取失业救济金期间的分娩;
（4）异地分娩及计划生育手术;
（5）因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;
（6）输卵（精）管绝育及复通术。
五、生育津贴一次性营养费申领流程及待遇标准
1.生育津贴、一次性营养费待遇标准
（1）符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工,由基金按照全省城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%支付一次性营养补助费。
（2）生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工分娩或实施计划生育手术所在年度,其单位1月份生育保险参保职工平均缴费基数除以30;新参保单位,为职工所在单位当年首次结算月份生育保险参保职工平均缴费基数除以30。
已享受过晚育津贴的,不再重复享受。
（3）生育的,享受98天的生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;晚婚晚育的,增加30天的生育津贴。
（4）妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流（引）产的,享受42天的生育津贴,妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴。
（5）实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴。
（6）实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴。
（7）放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴。
（8）符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。
只享受一次。
生育津贴低于产假或者休假前工资标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资标准的,高出的部分用人单位不得截留。
2.生育津贴、一次性营养费申领流程
1、直接发放
首次生育且只生一个孩子,计生手术除中期妊娠流产、同时做两种及两种以上手术外,在本市定点医疗机构刷卡就诊,其津贴及一次性营养费,一般无需申报,由系统批量结算支付。
计生津贴隔月发放,分娩津贴、护理假津贴4个月之后发放。
2、零星报销
携带材料:
①《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章（如为灵活就业人员无需盖章）;②结婚证原件;③独生子女证原件（或女方户口所在街道计生办出具的初婚初育证明）;如生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件;如多胎需提供全部的《出生证明》原件;④出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。
注:
申领流（引）产津贴的无需提供上述③。
流（引）产不享受一次性营养费。
办理流程:
参保单位经办人在参保女职工分娩或流（引）产后一年内,携带以上材料,每月1-10日（遇节日顺延）到市社保中心医保部办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。
社保中心医保部审核材料后,确认符合享受生育保险待遇的,按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。
生育津贴按月发放,职工分娩或流（引）产当月开始享受。
六、转院转诊流程
转院转诊流程
女职工如因病情需要或生育保险定点医疗机构条件所限，需转院治疗的，须由转出定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署转院意见，经转出定点医疗机构医保办审核同意并盖章后在医院生育保险系统中予以调整，转院证明由转出定点医疗机构医保办留存备查。
七、异地分娩和异地实施计划生育手术的备案
异地分娩或异地实施计划生育手术的备案
女职工需在异地分娩或异地实施计划生育手术的，应在分娩或实施计划生育手术前申请，填写《南京市生育保险异地生育申请表》并加盖单位公章（如为灵活就业人员无需盖章）后到市医保中心备案，经审核批准后方可在异地就医。
按规定在当地选择一家生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，其发生的费用，按照相关规定作零星报销处理。
八、灵活就业人员生育保险须知
保险待遇
根据《关于转发<省人力资源社会保障厅省财政厅关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员生育的医疗费用的通知>的通知》（宁人社规〔2014〕3号）相关内容：
一、2015年1月1日起,灵活就业人员不再参加职工生育保险,参加职工基本医疗保险的灵活就业人员按照苏人社发[2013]363号文件规定享受生育的医疗费用待遇。
二、2015年1月1日前已参加职工生育保险,且2015年1月1日至2015年10月31日期间继续以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的人员,2015年11月1日前仍参照相关规定享受生育保险待遇。
其中:
发生的符合生育保险支付范围的医疗费用和一次性营养补助,按照城镇职工生育保险待遇标准享受;生育津贴以灵活就业人员医疗保险缴费基数计发。
所需资金从生育保险基金中列支。
2015年11月1日起统一按省规定执行。
三、本通知自2015年1月1日起施行,原《南京市灵活就业人员参加生育保险办法（试行）》（宁人社规[2010]9号）同时废止。
九、女职工妇科免费专项检查须知
1.妇科免费专项检查的待遇标准和费用结算
妇科免费专项检查的待遇标准为70元/人。
市社保中心根据检查人数和考核标准执行情况与定点医疗机构进行结算,所需费用由职工医疗保险基金支付
2.检查时间
妇科专项检查每两年一次,本次从2014年6月1日到2016年5月31日止。
3.检查项目
检查项目包括:
妇科双合诊、阴道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超（含子宫、附件）和乳腺手诊。
4.检查对象及检查流程
参加市本级生育保险的女职工（含退休人员、灵活就业人员）可直接凭本人《社会保障卡》在生育保险体检定点医院进行妇科免费专项检查。
十、生育保险定点医疗机构及服务范围一览表
生育保险定点医疗机构及服务范围一览表
十、生育保险定点医疗机构及服务范围一览表
序号
编码
名称
医院等级
生育保险服务范围
建小卡
建大卡
计划生育手术
分娩住院
妇科专项检查
1
H0001
江苏省人民医院；江苏省人民医院河西分院
三级
√
√
√
2
H0002
南京医科大学第二附属医院
三级
√
√
√
√
3
H0003
南京市鼓楼医院；鼓楼医院北院
三级
√
√
√
4
H0004
南京市第一医院；南京市第一医院南院
三级
√
√
√
5
H0005
东南大学附属中大医院
三级
√
√
√
6
H0006
南京军区南京总医院
三级
√
√
√
7
H0007
中国人民解放军第八一医院
三级
√
√
√
8
H0008
第二军医大学长征医院南京分院
三级
√
√
√
√
9
H0009
中国人民解放军第四五四医院
三级
√
√
√
√
10
H0010
江苏省省级机关医院
三级
√
11
H0012
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心（南京市玄武医院）
二级
√
√
√
√
√
12
H0013
南京市红十字医院（南京市惠民医院）
二级
√
√
√
√
√
13
H0014
南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心（南京市秦淮医院）
二级
√
√
√
√
√
14
H0015
南京市建邺区南湖社区卫生服务中心（南京市建邺医院）（南京市第二惠民医院）
二级
√
√
√
15
H0017
南京市下关区建宁路社区卫生服务中心（东南大学附属中大医院下关分院）
二级
√
√
√
√
√
16
H0018
南京市浦口医院（南京市江北手外科医院）（南京市第三惠民医院）
二级
√
√
√
√
√
17
H0019
南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心（南京市栖霞区迈皋桥医院）
二级
√
√
√
√
√
18
H0020
南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心（南京市栖霞区医院）
二级
√
√
√
√
√
19
H0022
南京市六合区大厂社区卫生服务中心（南京市大厂医院）（南京市大厂中西医结合医院）
二级
√
√
√
√
√
20
H0031
南京市第二医院
三级
√
√
√
√
21
H0033
南京市妇幼保健院（南京市惠民妇幼保健院）
三级
√
√
√
√
22
H0039
南京市下关区宝塔桥社区卫生服务中心（中铁大桥局集团第二工程有限公司大桥医院）
一级
√
23
H0042
江苏省中医院
三级
√
24
H0043
江苏省中西医结合医院
三级
√
√
√
√
25
H0044
江苏省第二中医院
三级
√
√
26
H0045
南京市中医院
三级
√
√
27
H0046
南京市中西医结合医院（南京市惠民中西医结合医院）
二级
√
√
√
√
√
28
H0047
南京市白下区止马营社区卫生服务中心（南京市白下区建中中医院）
二级
√
√
√
29
H0048
南京市秦淮区中医医院
二级
√
√
√
30
H0049
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心（南京市白下区中医医院）
二级
√
√
√
31
H0050
南京市玄武区兰园社区卫生服务中心（南京市玄武区中医医院）
二级
√
√
√
32
H0051
南京市鼓楼区虹桥社区卫生服务中心（南京市鼓楼区中医院）
二级
√
√
√
33
H0052
南京市下关区热河路社区卫生服务中心（南京市下关区中医医院）
二级
√
√
34
H0053
南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心（南京市雨花台区中西医结合医院）（南京市城南惠民医院）
二级
√
√
√
35
H0054
南京市浦口区顶山街道社区卫生服务中心（南京市浦口区中西医结合医院）
无
√
√
36
H0055
南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心（南京市秦淮区中草医院）
一级
√
√
37
H0057
南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心
一级
√
√
38
H0059
南京市秦淮区中华门社区卫生服务中心（南京市秦淮区西街卫生院）
一级
√
39
H0060
南京市秦淮区秦虹社区卫生服务中心（南京市秦淮医院秦虹分院）
无
√
√
√
40
H0061
南京市秦淮区双塘社区卫生服务中心（南京市秦淮区门西医院）
一级
√
41
H0063
秦淮医院夫子庙门诊部
无
√
√
42
H0065
南京市下关区小市社区卫生服务中心（南京市下关区小市医院）
一级
√
√
√
√
√
43
H0066
南京市六合区葛塘街道社区卫生服务中心（南京市六合区葛塘街道卫生院）
一级
√
√
√
√
44
H0067
南京市六合区长芦街道社区卫生服务中心（南京市六合区长芦街道卫生院）
一级
√
√
√
√
45
H0070
江苏现代女子医疗保健院
无
√
46
H0072
南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心（南京市雨花台区板桥中心卫生院）
一级
√
√
47
H0073
南京市建邺区沙洲社区卫生服务中心（南京市建邺区沙洲卫生院）
一级
√
48
H0074
南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心（南京市雨花台区铁心桥镇卫生院）
一级
√
√
49
H0075
南京市建邺区江心洲社区卫生服务中心（南京市建邺区江心洲卫生院）
一级
√
50
H0076
南京市雨花台区西善桥社区卫生服务中心（南京市雨花台区西善桥卫生院）
一级
√
√
51
H0077
南京市浦口区沿江街道社区卫生服务中心（南京市浦口区沿江街道卫生院）
一级
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