诊断学详细教案2.docx

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诊断学详细教案2

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）

第一篇常见症状

了解以下概念症状、体征、症状学

症状（symptom）:

患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现

体征:

（sign）医师或其他人能客观检查到的改变

症状学（symptomatology）:

研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用

根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。

第一节发热（fever）

正常体温的调控

正常体温:

36--37℃24小时波动<1℃

发热机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热

发生机制

1.致热源（pyrogen）

分外源性致热源|：

如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。

因为大分子物质不能通过血脑屏障。

内源性致热源：

有称白细胞致热源。

通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；

2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；

3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。

2.非致热源（nonpyrogen）

病因分类1.感染性发热（infectivefever）

2.非感染性发热（noninfective）

①无菌性坏死物质的吸收

②抗原抗体反应

③内分泌代谢障碍

④皮肤散热少

⑤体温调节中枢功能障碍

⑥自主神经功能紊乱

发热分度低热37.3--38℃中等热度38.1--39℃

高热39.1--41℃超高热41℃以上

发热的临床过程及特点

分三阶段体温上升期包括两种方式

高热期

体温下降期两种方式

热型—（用图讲解）本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。

1.稽留热（continuedfever）：

体温恒定在39~40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2.驰张热（remittentfever）：

有称败血症热型。

体温常在39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常范围以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

3间歇热（intermittentfever）：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4波状热（undulantfever）：

体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。

见于布鲁菌病。

5回归热（recurrentfever）：

体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热。

6不规则热（irregularfever）

伴随症状寒战

2结膜充血

3单纯疱疹

4淋巴结肿大

5肝脾肿大

6出血

7关节肿痛

8皮疹

第二节水肿（edema）

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿

发生机制

毛细血管静水压→∣

∣←组织压

血浆胶体渗透压←∣

∣→组织胶体渗透压

产生水肿的几项主要因素----钠水潴留

毛细血管滤过压↑

毛细血管通透性↑

血浆胶体渗透压↓

淋巴回流受阻

病因与临床表现-

1心源性水肿（cardiacedema）右心衰引起起，可见下垂部位水肿，还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水

2肾源性水肿（renaledema）早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害

3肝源性水肿（）

简单介绍

病因胸壁疾病

2心血管疾病

3呼吸系统疾病

4纵隔疾病

5膈下脓肿、脾梗塞

以上各种因素——刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点

第四节发绀（cyanosis）

亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临

床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显

病因及临床表现

一血液中还原血红蛋白增多

1中心性发绀掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。

分肺性发绀、心性混血性发绀。

2周围性发绀掌握发绀特点

分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀

3混合性发绀。

二血液中存在异常血红蛋白衍化物

包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症

了解紫绀特点

第五节呼吸困难（dyspnea）

指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常

病因

1呼吸系统疾病包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。

2心血管系统疾病

3中毒

4血液病

5神经精神因素

发生机制及临床表现

1肺源性呼吸困难------①吸气性呼吸困难三凹征

②呼气性呼吸困难哮喘

③混合性呼吸困难肺梗塞、气胸、胸腔积液

2心源性呼吸困难------①左心衰竭

肺淤血致弥散功能障碍

肺泡张力高→刺激牵张感受器→迷走神经→呼吸中枢

肺泡弹性降低，肺活量↓

肺循环压力↑刺激呼吸中枢

表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘

②右心衰竭体循环淤血

右心房、上腔静脉压力↑

胸腹水、呼吸运动受限

3中毒性呼吸困难------

①酸中毒深大呼吸

②急性感染呼吸频快

③药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸

4神经精神性呼吸困难-----

脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：

深慢、节律改变

癔症：

浅数

叹气样呼吸：

神经官能症

5血液病-----血氧含量低、呼吸心跳加快

第六节呕血（）

急性腹痛----

1腹腔器官急性炎症

2空腔器官阻塞扩张

3脏器扭转破裂

4腹膜炎

5腹腔内血管栓塞

6腹壁疾病

7胸腔疾病牵涉痛

8全身疾病致腹痛

慢性腹痛----

1腹腔脏器慢性炎症

2空腔脏器张力变化：

胃肠痉挛

3消化性溃疡

4脏器扭转、梗阻

5脏器包膜牵张

6中毒

7肿瘤压迫及浸润

8胃肠神经功能紊乱

分类：

内脏性腹痛

躯体性腹痛

牵涉痛：

腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。

问诊要点-----

腹痛诱因及缓解因素（P,provocative-palliativefactors）

腹痛性质（Q,quality）

腹痛部位（R,region）

腹痛严重程度（S,severity）

时间特点（T,temporalcharacteristics）

第八节腹泻（diarrhea）

分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。

病因

1急性腹泻

（1）肠道疾病

（2）急性中毒

（3）全身性感染

（4）其他如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。

2慢性腹泻

（1）消化系统疾病

（2）全身性疾病

·内分泌及代谢障碍疾病

·其它系统疾病如SLE、尿毒症

·药物副作用

·神经功能紊乱

发生机制-----分泌性腹泻

·渗透性腹泻

·渗出性腹泻

·动力性腹泻

·吸收不良性腹泻

临床表现

起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系

第九节黄疸（jaundice）

由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常〈17.1umolL

胆红素代谢（图示）

病因分类-----

1溶血性黄疸

2肝细胞性黄疸

3胆汁淤积性黄疸

4先天性非溶血性黄疸

临床特点

1溶血性黄疸：

黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点；

实验室检查骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素

2肝细胞性黄疸：

皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒

实验室检查结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检

3胆汁淤积性黄疸：

皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。

实验室检查结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样，胆固醇升高，ALP升高

伴随症状------

发热：

胆管炎、肝脓肿

上腹痛：

胆结石

肝肿大

胆囊肿大

脾大

腹水

第十节血尿（）：

能保持简单的精神活动，定向力障碍

昏睡（stupor）：

近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问

昏迷（coma）分轻、中、深度昏迷。

谵妄（delirium）：

兴奋性升高意识模糊，定向力丧失，感觉错乱

伴随症状------

1发热：

感染、脑出血

2呼吸缓慢：

中毒

3瞳孔散大：

酒精中毒

4瞳孔缩小：

吗啡、有机磷中毒

5心动过缓：

颅压增高

6高血压：

脑血管意外

7低血压：

休克

8皮肤粘膜改变：

出血性疾病

9脑膜刺激征：

蛛网膜下腔出血，脑膜炎

10偏瘫：

脑出血、脑梗塞

第二篇问诊（inquiry）

病史采集（

基本方法：

视inspectiong触palpation叩percussion听auscultation

嗅olfactoryexamination

基本原则：

1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。

2、按一定顺序检查。

3、随时复查。

4、集中检查，分开记录。

基本检查法

视诊inspectiong：

1、一般状况。

2、全身和局部体征。

触诊palpation：

1、定义和目的：

2、准备：

3、方法：

浅部触诊法lightpalpation

深部触诊法deeppalpation

深部滑行触诊法deepslippingpalpation

双手触诊法bimanualpalpation

深压触诊法deeppresspalpation

冲击触诊法ballottement

叩诊percussion：

1、定义和目的：

2、准备：

3、方法：

间接叩诊法indirectpercussion

直接叩诊法directpercussion

4、叩诊音percussionsound：

清音resonance

浊音dullness

鼓音tympany

实音flatness

过清音hyperresonance

听诊auscultation：

1、定义：

2、方法：

间接听诊法indirectauscultation

直接听诊法directauscultation

3、听诊器stethoscope

嗅诊olfactoryexamination:

1、定义：

2、常见的气味：

A.痰恶臭味--支括、肺脓肿。

B.呕吐物–酸臭味--胃潴留粪臭味--肠梗阻酒味--醉酒

C.粪便味腐败性臭味--消化不良

腥臭味--菌痢

D.呼吸味酒味--醉酒

蒜味--有机磷中毒

烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒

氨味--尿毒症

肝腥味--肝昏迷

臭味--口腔感染

一般检查

性别sex：

年龄age：

生命征vitalsign：

1、体温temperature：

腋测法:

正常36ºC~37ºC

低热37.3ºC~38ºC

中度热38.1ºC~39ºC

高热39.1ºC~41ºC

超高热＞41ºC

记录方法及热型fevertype：

常见误差的原因：

2、脉搏pulserate：

60~100次分

3、呼吸respiration：

16~18次分

4、血压bolldpressure：

正常14090mmHg（18.612.0kPa）

发育与体形

·发育development：

综合判断

常用指标：

头长为身高的17

胸围为身高的12

两上肢展开等于身高

坐高等于下肢的长度（成人）

体形habitus：

1、无力型asthenictype

2、超力型sthenictype

3、正力型ortho-sthenictype

发育异常：

巨人症gigantism侏儒症pituitarydwrfism

呆小症佝偻病

·营养nutrition：

受食物的摄入、消化、吸收、代谢影响。

分三级：

1、良好well2、中等fairly3、不良poorly

··异常营养状态：

1、营养不良malnutrition

消瘦ematiation10%

恶病质cachexia

2、肥胖obisity20%

单纯型

继发型肥胖性生殖无能综合征肾上腺皮质功能亢进

意识状态consciousness：

定义：

意识清晰：

意识障碍disturbanceconsciousness:

嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄

语调tone：

声嘶

语态voice：

指语言的节奏。

震颤麻痹、舞蹈症。

运动性失语感觉性失语

面容与表情facialfeatureandexpression：

常见的病容：

1、急性病容2、慢性病容3、贫血面容4、肝病面容hepaticfacies

5、肾病面容nephroticfacies6、甲亢面容7、甲减面容

8、二尖瓣面容mitralfacies9、肢端肥大症面容macromegalyfacies

10、伤寒面容typhoidfacies11、满月面容moonfacies

12苦笑面容sardonicfeature13、面具面容maskedfacies

14、病危面容criticalfacies（Hippocratesfacies）

体位position：

1、自主体位activeposition

2、被动体位passiveposition

3、强迫体位compulsiveposition

强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位orthopnea

强迫蹲位compulsivesqutting强迫停立位forcedstandingposition

辗转体位alternativeposition角弓反张opisthotonosposition

姿势posture：

举止的状态…

步态gait：

异常步态1、蹒跚步态waddinggait佝偻病进行性肌营养不良

2、醉酒步态drinkengait醉酒小脑疾患

3、共济失调步态ataxicgait脊髓病变

4、慌张步态festinationgait震颤麻痹

5、跨阈步态steppagegait非总神经麻痹

6、剪刀步态scissorsgait脑瘫截瘫

7、间歇性跛行interminttentclaudication

皮肤skin

颜色：

异常颜色1、苍白pallor休克贫血寒冷雷诺病血栓闭塞性脉管炎

2、发红redness发热饮酒一氧化碳中毒真性红细胞增多

3、发绀cyanosis休克还原血红蛋白增多

4、黄染stainedyellow黄疸（柠檬色、橘黄色、黄绿色）

黄染胡萝卜素增多和药物

5、色素沉着pigmentation肾上腺皮质功能减退妊娠老年斑

6、色素脱失笨丙氨酸洛氨酸酶多巴黑色素

白斑白癜白化症

湿度moisture与出汗：

多汗发热甲抗佝偻病

盗汗TB

冷汗休克

无汗脱水尿毒症

弹性elasticity：

皮疹skineruption:

斑疹maculae斑疹伤寒丹毒风湿性多形性红斑

玫瑰疹roseolas圆形斑疹2-3mm伤寒副伤寒

丘疹papules药物疹湿疹猩红热

斑丘疹maculopapulae风疹湿疹猩红热

荨麻疹urticaria蛋白或药物过敏

脱屑desquamation米糠样--麻疹片状--猩红热银白色鳞状--银屑病

紫癜purpura：

皮肤或粘膜下出血

瘀点petechia小于2mm

紫癜purpura3-5mm

瘀斑ecchymosis大于5mm

血肿hematoma

蜘蛛痣spiderangioma和肝掌liverpalm：

水肿edema：

凹陷性水肿轻度中度中度--5-6个病因

粘液性水肿

橡皮肿

皮下结节subcutaneousnodules：

注意大小、硬度、部位、活动度、压痛。

风湿小结--关节周围圆硬

猪绦虫囊蚴病

结节性多动脉炎

Osler小结--蓝或分红色压痛指趾大小鱼际感染性心肌炎

瘢痕scar：

外伤或病变愈合后新生结缔组织的斑块，有：

毛发hair：

个体差异大

病理性毛发脱落：

1、头皮疾病脂溢性皮炎

2、神经营养障碍斑秃

3、内分泌疾病

4、理化因素

毛发增多肾上腺皮质功能亢进服用激素

淋巴结lymphnodes

正常淋巴结特点：

1、表浅淋巴结小2-5mm圆软光滑无粘连无压痛不宜触及

2、分群分组耳后乳突--头皮

胸锁乳突肌上群--鼻咽

下群--咽喉、气管、甲状腺

锁骨上左--食管、胃

右--气管、胸膜、肺

颌下--口、牙龈、颊粘膜

刻下--刻下三角、唇、舌

腋窝--躯干上部、乳腺、胸壁

腹股沟--下肢、会阴

检查顺序：

耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后三角、颈前三角（颌下刻下）、

锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、帼窝

检查方法：

肿大淋巴结项目：

部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、皮肤红肿、

疤痕、瘘管。

病因及特点：

1、非特异性淋巴结炎：

肿大快柔软光滑压痛无粘连

慢性稍硬

抗生素治疗有效

2、淋巴结结核：

颈部多发稍硬大小不等粘连波动感瘘管

3、肿瘤转移：

逐渐肿大硬韧光滑粘连无压痛

胸部肿瘤--右锁骨上

胃食管肿瘤--左锁骨上称Virchow淋巴结

4、全身淋巴结肿大：

两组以上肿大大小不等无粘连

急、慢性淋巴结炎

传单

淋巴瘤

急、慢性白血病

SLE

链霉素过敏反应

头部

头发hair：

头皮scalp：

头颅skull：

1、大小以头围衡量（眉间--枕骨粗隆）

新生儿34CM

6个月34+8CM

6个月34+8+3CM

第2年34+8+3+2CM

第3-4年34+8+3+2+1.5CM

4-10岁34+8+3+2+1.5+1.5CM

18岁53CM

2、大小形状异常：

小颅microcephalia--囟门18个月内闭合智力障碍

尖颅oxycephaly--矢状缝冠状缝闭合过早先天性尖颅并指趾畸形

方颅squaredskull--佝偻病

巨颅largeskull--脑积水（落日现象settingsunphenomenon）

长颅delichocephalia--肢端肥大症MarfanS.

变形颅deformingskull--变形性骨炎（PagetD.）

3、运动异常运动受限--颈椎病落枕

不随意颤动--震颤麻痹（ParkinsonD.）

点头运动--严重主动脉瓣关闭不全（MussetS.）

颜面face及其器官：

1、眼eyes：

眼眉eyebrow:

13脱落稀疏--黏液性水肿垂体前叶功能减低

眼睑eyelids：

睑内翻intropion--砂眼

上睑下垂ptosis--双：

重症肌无力

单：

脑炎脑外伤蛛网膜下腔出血

闭合障碍--双：

甲亢

单：

面神经麻痹

眼睑水肿--肾炎营养不良血管神经性水肿

结膜conjunctiva：

结膜翻转法睑结膜穹隆部结膜球结膜

充血--结膜炎角膜炎

滤泡--砂眼

苍白--贫血

黄染--黄疸

出血点--急性感染性心内膜炎

眼球eyeball:

眼球突出exophthalmos--双侧：

甲亢

眼征有

Graefe征下视时上睑不能下垂

Stellwag征瞬目减少

Mobius征辐辏运动减弱

Joffroy征上视时无额纹

单侧：

局部炎症和占位

眼球下陷enophthalmos--双：

严重脱水

单：

HornerS.

眼球运动--检查法：

6个方向左、左上、左下、右、右上、右下。

3对神经（动眼滑车展）

复视diplopia斜视paralyticsquint--运动神经麻痹

脑炎脑膜炎脑血管病糖尿病

眼球震颤nystagmus--慢相—快相水平—垂直

检查法

耳原性眩晕小脑病变

压力减低--双：

眼球萎缩脱水

单：

HornerS.

压力增高--青光眼

巩膜sclera正常

黄染--黄疸黄斑胡萝卜素黄染

角膜cornea神经末梢丰富

云翳白斑溃疡新生血管

角膜软化:

婴幼儿营养不良VA缺乏

老年环arcussenilis:

灰白色混浊环类脂质沉着

K--F环--黄、棕褐色环肝豆状核变性（WilsonD.）

虹膜iris与瞳孔pupil3-4MM扩大--交感N

缩小--副交感

瞳孔缩小--虹膜炎有机磷中毒药物（毛果芸香碱吗啡氯丙嗪）

瞳孔扩大--颈交感N刺激青光眼药物（阿托品可卡因）

大小不等--颅内病变脑外伤肿瘤脑疝

对光反射--直接间接迟钝或消失--昏迷

调节反射--检查法：

1M---20CM瞳孔缩小

辐辏反射--检查法：

眼球内聚

调节反射辐辏反射均消失--虹膜麻痹

眼的功能检查：

视力vission：

中心视力远距离视力表5M1.0

近距离视力表33CM1.0调节能力

周边视力

色觉colorsensation：

色弱和色盲先天性男性发病

后天性视神经萎缩球后视神经炎

眼底检查:

用眼底镜观察视神经乳头视网膜血管黄斑区视网膜

2、耳ears：

分外耳中耳内耳

外耳耳廓auricle痛性小结--痛风

外耳道externalauditorycanal

黄色液体流出--外耳道炎

红肿痛牵拉痛--疖肿

脓液流出发热等--急性中耳炎

血液脑脊液流出--颅底骨折

耳闷耳鸣--耵聍异物

鼓膜eardrum圆平坦灰白

中耳鼓膜的位置穿孔溢脓恶臭--胆脂瘤

乳突mastoid与中耳道相连的骨小房

红肿压痛--乳突炎---脑脓肿脑膜炎

听力audation检查法:

听力减退：

耵聍异物动脉硬化听神经损害

3、鼻nose

外型蝶型红斑--SLEsystemiclupserythemalosus

鼻尖翼红--酒渣鼻rosacea（皮损毛细血管扩张组织肥厚）

蛙状鼻--鼻息肉

鞍鼻saddlenose--骨折发育不良先天性梅毒

鼻翼扇动nasalalafla