从药味数看超大处方之弊端 经方治重症 药量须适宜从剂量比看经方应用 从盛者夺之谈大剂量用药 中医不.docx

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从药味数看超大处方之弊端+经方治重症药量须适宜+从剂量比看经方应用+从“盛者夺之”谈大剂量用药+中医不传之秘在剂量+剂量有别主治各异+大剂量用药需慎重

中药学的发展经历了一个由简到繁的过程。

我们的祖先在生产和生活的过程中，逐渐发现某些植物、动物或矿物对人体的病痛具有治疗作用，因而发现了数以万计的中（草）药。

在漫长的防病治病过程中又逐渐认识到将某些药物放到一起使用，其药用价值更高，治疗作用更好，便形成了方剂。

从药到方，从单味到复方是人们认识事物的一个循序渐进的过程。

现在中医药界经常可见到为数不少的超大处方，从药味到剂量大得惊人，而且大有越来越大之势。

何谓超大处方？

看一张处方的大小，有药味数和用药量的两个方面。

本来，医师对一个病人的处方，用多少药味和用多少剂量可自行决定，历来没有硬性规定，也不值得非议。

但是，中药毕竟是药，总还是有些约定俗成的规矩可循的。

尤其是对部分有毒或贵重药品的用量是有明确规定的。

故本文所指超大处方主要讨论药味的过多过杂，与常规用药相去甚远者。

这样的超大处方动辄三四十味一剂药，不分君臣佐使。

有鉴于此，笔者最近单以药味多少作了两次粗略统计。

一是对张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》二书的方剂的统计，平均每个方以3~7味中药者居多，每方10味药以上者为数不多，20味以上者仅一方。

二是对最新版中医院校规划教材《方剂学》统计，每方药味以4~8味者居多，15味以上者较少，20味以上者仅2方，且每方超过二十味者均为丸剂。

由此可见，从古至今，临床医师所用药物每方以少于10味者最多，每方10~20味者也有一些，每方20味以上者极及少见。

利益驱使

和不懂辨证导致超大处方

既然医方之祖张仲景和现代教科书上的方剂大多数都在几味或十几味药，为什么现在有不少人热衷于开二十几味、三十几味甚至四十几味的超大处方呢？

一是经济利益的驱使。

现今的医院管理模式，大多数医院是以医生所创造的经济业绩与工资奖金挂钩，医生为医院创造的经济业绩越大其个人收入就越高。

二是没有真正弄懂辨证论治。

有的人仅对中医药知识有点肤浅认识就大行其道，脑子里压根儿没有什么君臣佐使，处方用药时不免有些“多多益善”，一不小心几十味药的处方就开了出来。

三是装腔作势、故弄玄虚。

个别不良“医者”，原本不是什么合格医师，仅看过一些与中医中药有关的书籍，便草率地胡吹瞎编，堆集大量药物来蒙骗世人，以显示其神通广大。

超大处方不利病情

不依辨证论治为准绳的超大处方，其危害是多方面的。

一是对病情不利。

在临床实践中碰到的问题，确实不像书本上那么单纯、明晰，往往比书本上要复杂得多。

但再复杂的问题也要抓住主要矛盾，解决主要问题。

很难想象一张四五十味中药的处方还怎么分君、臣、佐、使。

二是浪费惊人。

超大处方过量用药所造成的浪费不言而喻。

这必将造成社会资源的浪费（包括人力和金钱），也会造成自然资源的浪费。

总之，虽然中药处方不可能象西医那样精准，但还是有一个度的，绝不是处方越大、用药越多就越好。

经方治重症药量须适宜

俗话说：

“经方不传之秘在于量”，“古方之妙，全在药量”。

在使用经方时，正确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系，是提升中医疗效的一个重要环节。

对于危重疑难病症的辨治，应用经方时，药物的剂量一定要与病证相合，当重则重，否则，难以取得明显疗效。

特别是对于峻药，更应当认证准确，胸有定见，放胆投用，才能起沉疴大证，当然，这个认证准确，胸有定见，是基于对《伤寒论》理法方药的透彻理解和掌握之上的。

近现代伤寒大家范中林和吴佩衡，皆是善用经方的临床实力派医家，他们都擅长应用大剂量的附子辨治危重病证，常常一次用量就多达上百克，甚至几百克，很多急危重症，往往因附子的用量奇大而药到病除，人称他们“范附子”、“吴附子”。

民国时期中西医结合大家张锡纯，也是一位伤寒大家，以善用重量石膏而著称，他辨治阳明实热炽盛者，常常重用至200克以上，不少顽症因药量奇大而豁然痊愈，人称“张石膏”。

同时代的另一位北京名医陆仲安常常以重用黄芪而著称，曾辨治肾炎水肿，黄芪用至300克，有“陆黄芪”之称。

当代临床家李可老中医创制的有效名方“破格救心汤”，救治心系重证的主要特点就是重用附子。

李老治疗重症，如救治心力衰竭、呼吸、循环衰竭等，为启动真阳，回阳救逆，附子用量常常在100克以上，挽救了不少急危重症及疑难病患者。

实际上，几千年来，中医发展核心问题之一就是量效关系。

《伤寒论》经方药量按汉代度量衡测算是比较大的，汉代一斤约为现在的250克，一两约为现在的15.625克，附子大者1枚约30克，中者1枚约15克，半夏1升约为现在的130克，柴胡半斤约为现在的124克。

常言道，经方药简效宏，实际上，效宏的一个重要原因就是药量较大。

我们应用经方，虽然不是按照原方药量，但也不能用量过小。

应用经方，药量的大小要根据疾病的具体情况，还要结合病人的体质状况而定，因为存在个体差异，每一个患者的具体情况是不同的，需用多大量全凭辨证。

如果该用重时而用得少，那么将会杯水车薪起不到应有的作用，从而延误病情，因为对急危重症，只有重剂才能起沉疴，挽狂澜于顷刻。

该用轻量时反而滥用重量，会适得其反。

所以，笔者认为，应用经方的用药定量原则是：

用药如用兵，药量必依证。

参考经方法，结合个体定。

也就是说用药剂量的厘定，一是要依据病证情况，按照《伤寒论》的理法来全面考量，除选准方剂外，药量的多少对疗效也是至关重要的。

二是具体定量还要考虑个体差异，权衡患者体质是否能承受得住较大的剂量。

总之，一切在于既要有疗效，又要避免副作用，做到药量轻重适宜。

病案举例：

宛某某，男，74岁。

胸闷气喘、咳嗽、咳痰伴乏力3年，加重1月余，2009年10月29日初诊。

患者有慢支，肺气肿，肺心病心力衰竭病史。

经常咳嗽、咳痰，动则胸闷气喘，每遇感冒、寒冷，或稍重活动时即加重。

1月前因感冒发热未及时治疗而加重，诱发咳嗽、咳痰，继之胸闷心慌气喘并渐加重，夜间更甚，倚息不能平卧，去市某医院诊为慢性阻塞性肺炎，肺心病心力衰竭、心功能IV级，肺部感染。

住院给予强心、利尿和抗感染等治疗10余天，由于长期使用各类抗生素，已造成多种抗生素耐药，因而疗效不明显。

诊见：

精神疲惫，乏力，痛苦病容，阵发性咳嗽，咳白黏痰，胸闷气喘，动辄尤甚，夜间加重，无寒热，无汗，无口苦、口干，腹稍胀满，纳差，寐差，双侧踝部轻度水肿。

舌淡暗，舌体胖嫩，苔白腻滑，脉沉细数。

证属少阴太阴合病挟饮。

方拟麻黄细辛附子汤、四逆汤、小青龙汤三方合方化裁：

炮附子30克（先煎1小时），干姜30克，麻黄15克，细辛15克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草15克，五味子15克，清半夏30克，茯苓30克，肉桂粉6克（冲服）。

4剂，日1剂水煎分3次服。

二诊：

咳嗽、咳痰减轻，仍困倦乏力，胸闷气喘，倚息不能平卧。

考虑扶阳力度过小，在上方基础上：

将炮附子（先煎1小时）、干姜各加至45克，炙甘草加至30克，加山萸肉60克，继服4剂。

三诊：

精神渐好，胸闷气喘减轻，踝部轻度水肿消失，继续扶阳祛寒，涤化水饮，上方又加减继服12剂，其间，炮附子最大量用至75克，干姜最大量用至60克，诸症基本消失，已能外出锻炼身体，停服汤剂，嘱以桂附地黄丸口服以巩固疗效。

按：

此患者素体久病阳虚，又感寒发病，治不得法，阳虚日渐加重，终至表里俱虚寒，水饮内结上逆。

阳衰是该案的病机关键，回阳固本之药必须量大才能获效。

所以，应用经方治疗重证，既要辨准方证，紧抓病机，方证相应，又要重视方药剂量。

从剂量比看经方应用●对比各家经方和仲景原方的剂量，大多已经不是剂量比严格的仲景原方。

以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治，去领会仲景原条文的精神，难免会有所偏颇。

●严格讲，剂量不准确的“经方”不能叫经方，经方中药味相同而剂量不同的方剂很多，但仲景却给出了不同的方名，说明一味药剂量有变，“法”就变了。

经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

●对于前人使用方剂的经验，一定要参照使用时的时间、空间背景，尽量多地注意到使用时的细节，这样学到的东西才有可能“神似”。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。

柴胡桂枝干姜汤主之。

”胡希恕用此方治疗低热、便结“很好”；刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”；黄煌将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。

为何对于这个方子各家都很推崇，但用法却如此多、甚至相反呢？

笔者在编撰《柴胡类方歌括》的时候发现，从剂量比的分析可以解答这个问题。

各家观点有“各家的用法”

笔者学习经方时对于剂量很是关注，但由于汉代的一两到底相当于现在的多少克众说纷纭，故仲景原方中各药的剂量到底是多少，现在无法定论。

然而原书中柴胡桂枝干姜汤各药单位都是“两”，故各药剂量之比例不会有异议，为“柴胡姜桂八二三，蒌四芩三二牡甘”，即柴胡八两，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。

现代医家是否遵从了这个比例呢？

胡希恕的常用量为柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，瓜蒌根12克，黄芩9克，牡蛎9克，炙甘草6克，除了牡蛎的比例略高外，其他与仲景原方吻合。

刘渡舟的常用量为柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，瓜蒌根10克，黄芩4克，牡蛎30克，炙甘草10克，与原方剂量比相比，最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多，而桂枝、干姜增加很多。

黄煌的常用量为柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，瓜蒌根10～12克，黄芩5～10克，牡蛎10～15克，炙甘草3～6克，“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中为“8︰3︰2”，在这里已经无法找到原方剂量比的痕迹。

对比以上各家常用量和仲景原方的剂量比，可以看到各家所用之方大多已经不是剂量比严格的仲景原方，而是经过自己改造的“经方”。

而各家和各家的学习者都错以为自己用的还是仲景的经方，以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治，去领会仲景原条文的精神，难免会有所偏颇。

严格讲，剂量不准确的“经方”不能叫经方，经方中药味相同而剂量不同的方剂很多：

如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤、小承气汤和厚朴三物汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤等等。

如果按现在医家的观点看，这些似乎都能视做同一个方，但仲景却给出了不同的方名。

仲景方中一味药剂量有变，“法”就变了，经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

学习他人经验要细致

在中国中医药报2010年7月5日4版头条《中医需有“术”更需有“道”》一文中提出了一个问题——“同一方证，便干和便溏截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。

为什么？

”如果从剂量比的角度来看这个问题，那么他们所用的，本就不是同一个方，所治的证自然不会相同。

而如果按胡希恕先生的剂量比用柴胡桂枝干姜汤，要治疗刘渡舟先生所认为的柴胡桂枝干姜汤证——“口干、肝气不舒、便溏”的话，怕是不能获得预期效果的。

所以，对于前人使用方剂的经验，一定要参照使用时的时间、空间背景，尽量多地注意到使用时的细节，这样学到的东西才有可能“神似”。

学习仲景的原方，一定要对于仲景的剂量比、剂量、方后注都有足够的重视。

而学习胡希恕、刘渡舟、黄煌和其他医家的经验时，也一定要注意到用量的多少和比例，及其具体的煎法、服用量、药后调摄等细节问题。

黄煌教授在一篇文章中提到过“一家有一家的仲景，各人有各人的伤寒”。

造成这一现象的原因之一，就是后学者对于经方的学习不能“入细”。

今人在学习时如果不注重前人经验中的细节，各执己见，就会在如“柴胡桂枝干姜汤方证中是该有便溏，还是便结”之类的临床问题上陷入无用的争论。

研究经方剂量有得

笔者一直致力于带剂量的经方类方歌括的编撰，在不断推敲中获益良多。

在此将编《柴胡类方歌括》时所得略述如下：

1.柴胡类方根据柴胡的用量可以分为三类。

一类是柴胡八两，分别是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤；一类是柴胡四两，分别是柴胡桂枝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤；还有一类是柴胡加芒硝汤，柴胡用量是八两的三分之一，二两十六铢。

2.“去滓再煎”《伤寒论》中有七方用到，柴胡类方中有三个，都是柴胡八两。

3.柴胡加芒硝汤中，小柴胡汤的药物除半夏外都是小柴胡汤方中用量的三分之一，以此类推半夏也应该是“半升”的三分之一，柴胡加芒硝汤中半夏的量是二十铢，这样可以推导出小柴胡汤中的半夏“半升”应该是二两半，这也为《伤寒论》中其他以“升”为单位的药物的换算成“两”多了一个参考。

从“盛者夺之”谈大剂量用药《素问·至真要大论篇》谓“微者调之，其次平之，盛者夺之”。

方药中先生解释其为疾病轻浅时，只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复，疾病就可痊愈；疾病较重时，必须用较重之剂才能平其病势，治愈疾病；而邪气亢盛，病情急重时，正气已经不能自调，邪不去，正就不复，所以必须使用重剂攻邪。

由此观之，剂量的轻重不是以医者的喜好而定，而应该是“有是证”则用“是”剂。

战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断，即集中优势兵力歼灭敌之一部，目的不仅是消灭敌人，而且是打击敌人的气势，扭转战局。

用药如用兵，笔者体会“盛者夺之”亦是此意。

但战后重建时则不能使用上述理论，不能只顾一点不及其余，需要面面俱到，兼顾才能成功。

这个时候需要稳，“微者调之，其次平之”。

外感之“盛者”

外感之“盛者”，治疗需要准与狠，即在识证准确的基础上，剂量必须到位。

如果犹豫试探，很多时候会坐失良机，甚至促其传变。

《内经》云“善治者治皮毛”，《伤寒论》中首重麻桂剂即是此意。

如果使用剂量不到位，往往会出现刘河间所说的“辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。

然发之不开者，病热转加也……”（《素问玄机原病式》）

《吴鞠通医案》卷二有一案：

“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。

先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。

为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。

次日用桂枝八两，服半剂而愈。

”《伤寒论》原方中桂枝用汉时的三两，吴鞠通这里用桂枝是清时的八两，远超原方剂量。

桂枝汤原方后有“不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。

若病重者，一日一夜服，周时观之。

服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂”。

外邪侵袭，不“夺”则难以复正，平剂无法使邪溃散，就需要逐渐加量、缩短间隔时间，吴鞠通“神而明之”。

河北医科大学中医学院吕志杰教授治一35岁女性，因18年前患麻疹合并肺炎，后遗周身沉重，无汗，即使野外劳动也不汗出，两目肿，1年来加重。

“病虽十几载，但疹后复感外邪，表气郁闭，汗不得泄是其基本病机”。

使用大青龙汤加味：

麻黄12克，桂枝9克，杏仁9克，生石膏24克，白芍9克，苍术9克……4剂。

服药2剂病无变化。

患者自行将后2剂合煎，分2次服，服后上半身汗出，顿觉轻松。

后去白芍加炮附子6克通达阳气，服6剂下肢亦汗出，病愈。

（《张仲景医学全集·张仲景方剂学》）这是患者无意中增加剂量获得“夺”之佳效的例证。

《治验回忆录》一书中载一男性25岁患者，淋雨后服发散药，表未尽解即停药，未数日全身浮肿按之难起，恶风身疼无汗。

病由寒湿外袭，表气不通，郁而为肿，脉浮紧，恶风无汗身沉重。

口舌干燥乃湿郁化热证。

治以越婢加术汤：

麻黄45克，苍术12克，姜皮9克，石膏30，大枣、甘草各9克。

温服1剂，卧温覆，汗出如洗，肿消大半，再剂痊愈。

风水重症，非大量麻黄不能溃邪于一役。

若仅寻常外邪则又以小量微汗为宜，大汗易致亡阳，不可不知。

久病邪深之“盛者”

久病邪深之“盛者”，需用大剂量的补药，其意在通，也属于“夺”的范畴。

《验方新编》载四神煎“生黄芪半斤，远志肉，牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。

服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。

一服病去大半，再服除根，不论久近皆效”。

此方深受名医岳美中的推崇：

“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰……历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。

”笔者临证多参以四妙勇安汤、透脓散、阳和汤、五味消毒饮方意使用之，每收佳效。

笔者曾会诊一男性80岁患者，因中风后遗症卧床数十年，数月来下肢新生数十处溃疡，足部为多，溃疡大者如鸡子黄大小，中心凹陷，边有渗液。

刻下双手脉弱而略滑，神识欠清，舌诊不配合，大便隔10日用开塞露可得一次，咳嗽痰鸣，四肢发凉，无汗。

处以生黄芪240克，当归120克，怀牛膝120克，石斛120克，以3000~4000毫升水，煎得600~800毫升，加入银花30克，煎得300~400毫升。

第1剂分为6次，1~2日服完。

若无不适，则第2剂由2碗煎至1碗时加入白酒1两，临卧顿服。

二诊：

溃疡已无渗液，无凹陷，四肢转温，然未自行大便。

家属诉第2剂药顿服后已得汗，但不多。

前方去石斛，增当归为240克，加元参60克，将银花改为忍冬藤，600~800毫升煎至300~400毫升时白酒量增为2两，仍顿服。

喝完第1剂，家属打电话说药后2小时出现烦躁，约20分钟，随后出汗较多，翌日自行大便。

嘱隔3日服第2剂，再隔3日后服第3剂，每剂递增白酒1两。

三诊：

家属代诉神识清，咳痰无，四肢温，可自行大便、微汗，创面不断缩小，家属诉“没想到效果这么快、这么好”。

嘱继续服用原方，不必再顿服，逐渐增大服药间隔，减少服药剂量以善后。

此例患者痼疾深在，非大剂不足以“夺之”。

因轻剂只能调节，重剂才能使气血充足、旺盛。

旺盛血行是把局部的问题与血行的源动力直接关联起来，与活血化瘀有着本质的不同：

旺盛血行不仅要求气血充足，也兼顾了脏腑的强壮和经络的畅通。

大剂量用药需慎重

侯召棠教授在《汉方临床经验精粹》一书的编译后记中写到：

“必须重视本书以及其他日本资料中业已证实的，确实存在着可以用相当少的药量，在较短的治疗期内就获得满意疗效的事实。

”如“一剂用药量约20~30克，在1周至1月内基本治愈。

其中治验125例，系用单味麦芽煎治妇女产后乳汁过多，矢数（道明）先生15克于4日内即获满意疗效，而我国报告虽也在3~5日内获得相同效果，用药量却高达1~3两，因此我们也必须努力研究并总结出不同疾病的合理用药量，而不是一味地加大剂量，盲目地相信‘剂量越大、疗效越好’”。

中医不传之秘在剂量（原岐黄中医论坛）——传中医薪火,济天下苍生!

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曾听到过一位资深望重的老中医告知：

“中医不传之秘在于药量”，同一种中药，用量不同，作用不同，甚至可以完全相反的作用，个体不同，剂量也会不同。

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例如：

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黄芪——其利尿作用在20克以内明显，30克以上就趋向抑制；其对血压影响，15克以内可升高血压，35克以上反而降压。

有气虚症状时，用炙黄芪，无气虚症状，则用生黄芪。

原岐黄中医论坛,包含养生保健、中医学术、中医中药、医案、医书下载等内容，是中国第一中医中药论坛。

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柴胡——在小柴胡汤中为君药，用量大于其它药一倍有余（能透邪外出），而在逍遥散中为臣药，用量与各药相等（起疏肝解郁作用），在补中益气汤中为佐药，用量极小（取其升举清阳的功能）。

白术——常用量能健脾止泻，大剂量用至30~60克，则能益气通便。

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红花——少用可养血，稍多则活血，再多则能破血。

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薄荷——用3克以疏达肝木，用至15克以发散风热，清利头目。

华夏中医论坛t（\1p.h1n9I桂枝——用量不到5克，取其温通阳气，增加膀胱气化功能的作用；用至10克，则温经散寒，解肌发表，以祛除在表之风邪。

华夏中医论坛.J*O7Y&t8{川芎——小剂量可使子宫收缩加强，大剂量反而麻庳子宫。

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枳实——小剂量能使心脏兴奋，大剂量使之抑制。

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e7L中医治病的根本不是病，而是人，而每个个体的差异不同，用药剂量也会不同