甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx

资源描述

甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx

《甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx

甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品

甘肃广播电视大学首届“学习进取、服务患者”

护理病例大赛参赛作品

参赛单位：

农垦河西

作品名称：

抑郁症

作者姓名：

张小娟

辅导教师：

王凤华

2018年11月

护理病历首页

科别精神科病室1住院号2018009066

入院时间2018年10月2日10时

一、一般资料

姓名冯业性别√男□女年龄45岁民族汉籍贯甘肃酒泉

婚姻是职业农民文化程度初中

医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他

资料来源□病人√家属□其他

入院方式√步行□扶行□轮椅□平车

入院诊断抑郁症

确定诊断抑郁症

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因和经过

1、主诉：

情绪低落，心急烦躁2年，加重伴眠差1周。

2、现病史：

患者于2年前因生活琐事渐出现情绪低落，心急烦躁，神疲乏力，面部表情减少，食少眠差，懒语少动，主动言语减少，不愿与人交流，常常独自静卧于床，不愿到人多的地方，兴趣活动明显减少，对现在及未来感到绝望，别人和家属的帮助无济于事，交流时言语减少，语音低微，劳动能力及社会适应能力下降，疲倦思睡，整日无精打采，做事丢三落四，曾在我科住院治疗，服用“阿米替林”等药物，好转后出院，近1周内病情加重，卧床少动，进食甚少，收住入院，父母两系三代均无精神病史，幼年发育正常，胆小怕事，为人忠厚老实，很少与人交流，但与同事关系相处和睦，婚后夫妻感情和睦，有饮酒嗜好，入院后体检:

躯体及神经系统检查无阳性发现，血常规、肝功能、心电图检查无异常，相关精神检查：

患者自行步入病室，神志清，精神差，情绪低落，问答尚可，有明显三自（自罪，自杀，自责）、三无（无助，无望，无价值观）症状，心急，烦躁，四肢酸懒，沉重少动，行为缓慢，紧张汗出，面色无华，眠差，饮食不佳，二便自调，诊断为抑郁症。

（二）日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）

1．饮食情况

2．饮水情况

3．大便情况

平时

近2天

平时

近2天

平时

近2天

食欲

正常

降低

量

约800ml

约300ml

次数

一天

一次

三天一次

食量

正常

减少

种类

饮用水

性状

软

干结

体重

74kg

70kg

其他

颜色

黄

嗜好

吸烟

其他

4．小便情况

5．睡眠情况

6．自理情况

平时

近2天

平时

近2天

平时

近2天

次数

一天四次

正常

时间

6-8h

2-3h

独立

自理

量

约2000ml

质量

良好

欠佳

协助

颜色

淡黄

药物

无

依赖

尿管

无

其他

7．目前自我感觉神疲乏力，心急烦躁，坐立不安。

8．精神情绪□稳定焦虑□紧张□恐惧□其他

9．对疾病认识□不了解部分了解□完全了解

（✔希望了解□不希望了解）

（三）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无有

家族史无□有

过敏史无□有药物食物其他

嗜好□无有吸烟史10年20支/天，饮酒史年两/天

三、与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规血常规检查无异常

□血生化肝功能检查、肾功能检查、电解质检查、甲功检查无异常

□ECG心电图检查无异常

□x－ray胸片未见明显异常

□其他头颅CT、脑电图检查无异常

四、身体评估

生命体征：

T36.5℃P80次/分R22次/分BP124/74mmHg

一般状态：

发育正常□异常

营养良好□中等□不良□恶病质

面容正常□急性病容□慢性病容□其他

表情□自如□焦虑□痛苦□恐惧淡漠□其他

体位□自主被动□强迫

神志清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄

配合检查□合作不合作

皮肤粘膜：

颜色正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他

完整性完整□不完整压疮（部位及程度）无其他

体格检查其他体征（颈、胸、腹部）：

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动无异常，腹部平坦，腹壁软。

无压痛及反跳痛。

专科检查:

神志清，精神差，询问病情时，问答尚可，有明显三无（无助、无望、无价值），三自（自责、自罪、自杀）症状，情绪低落，心急烦躁，四肢酸懒，沉重少动，行为缓慢，纳呆便溏，紧张汗出，头晕神疲，面色不华，眠差，饮食不佳，二便自调。

五、主要治疗与护理

1．主要治疗（原则与药物/手术名称）药物治疗、心理治疗、工娱音乐治疗、行为矫正治疗、运动疗法、行为观察治疗。

（1）西医以抗抑郁，催眠及心理治疗为主，阿米替林50毫克口服，一天两次，阿普唑仑0.4毫克口服，一天三次。

（2）中医以解郁安神，疏肝健脾为治则，方以丹栀逍遥散加减为主。

2．主要护理（医嘱内容）防自杀自伤:

（1）对精神疾病患者伴有自杀倾向者，医护人员应采取有效措施，防止他们采取自杀行动。

正确诊断、积极配合，合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。

在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密看管。

（2）提供安全的环境，防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等。

吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。

（3）严密监控有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当的措施，加强监护，必须将病人安置于医护人员的视线内，每10到15分钟观察病人一次，并做记录，对高度自杀危险者须以专人看护。

（4）保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行，应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。

护理计划单

姓名冯业科室精神科床号1住院号2018009066

日期

时间

护理诊断及相关因素

诊断

依据

预期

目标

护理措施及

措施依据

效果评价

签名

2018.

10.02

12:

有自伤的危险

与悲观情绪、自责自罪观念有关

（1）患者住院期间不伤害自己。

（2）患者能够表达自我满足和寻求精神支持。

（1）在照顾抑郁症患者时，首先要具备温和、接受的态度，要有信心和耐心，抑郁症患者往往情绪低落，对任何事情失去兴趣，甚至有自罪自责感，意志活动减退等症状，这就要求护理人员必须以平常心接受患者，必须有耐心，相信患者有可能改变。

（2）要建立有效的护患沟通，鼓励患者抒发自身感受，患者往往因思维迟钝而言语减少和语速减慢。

在沟通过程中，允许患者有足够的反应和思考时间，耐心倾听，与患者交谈时避免使用攻击性语言，以免加强患者的自卑感，也不要过分认可患者的悲观感受，避免强化患者的抑郁情绪。

（1）患者无自伤，自杀行为的发生。

（2）患者未造成躯体和物品的损害。

张小娟

2018.

10.05

10:

睡眠形态紊乱

与悲观情绪而难以入睡有关

（1）患者在不服用药物时，每晚有六到八小时的睡眠时间，对睡眠有自我满足

（1）督促患者遵守作息制度，保证充足的睡眠，评估患者的睡眠情况，了解患者睡眠紊乱的原因。

（2）为患者创造良好的入睡条件，环境安静，温度适宜，避免强光刺激，观察睡眠情况，鼓励白天多参与工娱活动，晚上避免服用咖啡、浓茶等刺激性饮料，可用热水泡脚，全身放松术等，以助睡眠。

（3）指导患者使用一些促进睡眠的方法，如深呼吸，放松术等。

（4）睡眠诱导无效者，必要时可遵医嘱给予睡眠辅助药物辅助睡眠。

患者能改善自己的睡眠，在30分钟内入睡，在不服用药物的情况，睡眠达到6-8小时。

张

小娟

2018.10.10

10:

情境性自我贬低

与感觉无助，无价值感有关

（1）患者能用言语表达自我、过去和未来的正向观点

（1）建立有效的护患沟通，鼓励抒发自身的感受，护理人员态度要和蔼，注意讲话的方式方法。

（2）交谈中应注意选择患者感兴趣的和较为关心的话题，鼓励和引导他们回忆以前愉快的经历和体验，用讨论的方法抒发和激励他们对美好生活的向往。

（3）设法打断患者的一些负性思考，从负性情绪中摆脱出来，协助患者确认这些负性思想，然后设法打断这种负性循环，可以协助患者回顾自身的优点、长处和成就，增加患者对自身和外界的正向认识，培养正性的认知方式。

（4）改变患者的病态应对方式，建立新的应对技巧，为患者今后重新融入社会，独立处理各种事物创造良好基础。

患者能够认识和分析自己的病态行为，对自己的行为负责。

张小娟

七.护理记录

姓名：

冯业科室：

精神科床号：

1住院号：

2018009066

日期

时间

内容

签名

2018.

10.02

12:

患者因家庭生活琐事渐出现相关症状，情绪忧郁，四肢酸懒，沉重少动，行为缓慢，纳呆便溏，心急烦躁，汗出眠差，面色不华，头晕神疲。

为求诊治，家属送至我院前来治疗。

入院后完善相关检查结果无异常，入院后给与脑病科一级护理，给予抗抑郁症药物治疗，并配合工娱、音乐和心理治疗等。

张

小

娟

2018.

10.05

12:

患者神志清，精神欠佳，情绪低落，心急，烦躁，疲乏无力，紧张汗出，头昏，问答尚可，接触良好，饮食欠佳，用药后未见明显药物副反应症状，能积极配合治疗，对自己的疾病有认识能力，询问病情时能够主动诉说感受，传染病四项检查未见明显异常，患者有饮酒嗜好，肝功能检查未见明显异常，多与患者交流，耐心为患者解释，消除患者内心的顾虑，树立战胜疾病的信心，坚持锻炼，指导患者多听悠扬沉静的音乐，如《春江花月夜》，《踏雪寻梅》《高山流水》等。

教会患者学习应对的技巧，了解患者的兴趣爱好，鼓励多参加有趣的活动。

引导关注周围及外界的事情，制造各种名人或团体人际接触的机会，学习社会技巧，酌情参与社会活动，如集体谈心，现身说法交谈病情等，逐步改善患者的应对方式。

张

小

娟

2018.

10.08

10：

患者神志清，精神可，情绪稳定，生命体征平稳，未见情绪低落，心急烦躁等症状。

问答尚可，能主动诉说自身感受，语速，语音恢复正常，饮食可，睡眠欠佳，指导患者不要把自己定位在患者的角色上，整天躺在床上，要适当的参加活动，自理个人卫生，做一些家务劳动，制定合理的作息时间，并按时就寝，保持睡眠环境的安静，睡前不饮浓茶、不喝咖啡、不看刺激情绪的电视、电影，冬天睡前喝杯热牛奶或用热水泡脚都是协助睡眠有效的方法，知道患者按摩关元穴，顺逆时针各转50圈，由轻到重。

张

小

娟

八、出院指导

姓名冯业科室精神科床号1住院号2018009066

病因诱因

因生活琐事渐起

临床表现

情绪低落，心急烦躁，神疲乏力，面部表情减少，懒语少动，喜欢静卧于床，交流时语言减少，语音低微，劳动能力及社会适应能力下降，整日无精打采，做事丢三落四。

主要

治疗

药物治疗:

1.曲唑酮作用:

适用于伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁症患者。

2.阿普唑仑作用:

适用与治疗焦虑症，抑郁症，失眠，也可作为抗惊恐药物，能够缓解急性酒精戒断症状。

3．阿米替林作用:

用于治疗各型抑郁症和抑郁状态。

对内因性抑郁症和更年期抑郁症疗效较好。

用药

指导

1.根据医嘱服药，不可随意增减药物的剂量。

2.每次服药时要核对标签，服药时间，在饭前或饭后半小时就可，晚间药

展开阅读全文