甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx

1、甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品甘肃广播电视大学首届“学习进取、服务患者”护理病例大赛参赛作品 参赛单位： 农垦河西 作品名称： 抑郁症 作者姓名： 张小娟 辅导教师： 王凤华 2018年 11 月护理病历首页科别 精神科 病室 1 住院号 2018009066 入院时间 2018 年 10 月 2 日 10 时一、一般资料姓名 冯业 性别 男 女 年龄 45 岁 民族 汉 籍贯 甘肃酒泉 婚姻 是 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 抑郁症 确定诊断 抑郁

2、症 二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1、主诉： 情绪低落，心急烦躁2年，加重伴眠差1周。 2、现病史： 患者于2年前因生活琐事渐出现情绪低落，心急烦躁，神疲乏力，面部表情减少，食少眠差，懒语少动，主动言语减少，不愿与人交流，常常独自静卧于床，不愿到人多的地方，兴趣活动明显减少，对现在及未来感到绝望，别人和家属的帮助无济于事，交流时言语减少，语音低微，劳动能力及社会适应能力下降， 疲倦思睡，整日无精打采，做事丢三落四，曾在我科住院治疗， 服用“阿米替林”等药物，好转后出院，近1周内病情加重，卧床少动，进食甚少，收住入院，父母两系三代均无精神病史，幼年发育正常，胆小怕事，为人忠厚老实，很

3、少与人交流，但与同事关系相处和睦，婚后夫妻感情和睦，有饮酒嗜好，入院后体检:躯体及神经系统检查无阳性发现，血常规、肝功能、心电图检查无异常，相关精神检查：患者自行步入病室，神志清，精神差，情绪低落，问答尚可，有明显三自（自罪，自杀，自责）、三无（无助，无望，无价值观）症状，心急，烦躁，四肢酸懒，沉重少动，行为缓慢，紧张汗出，面色无华，眠差，饮食不佳，二便自调，诊断为抑郁症。 （二）日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况2饮水情况3大便情况平时近2天平时近2天平时近2天食欲正常降低量约800ml约300ml次数一天一次三天一次食量正常减少种类饮用水饮用水性状软干结体重74kg

4、70kg其他颜色黄黄嗜好吸烟其他其他4小便情况5睡眠情况6自理情况平时近2天平时近2天平时近2天次数一天四次正常时间6-8h2-3h独立自理自理量约2000ml约2000ml质量良好欠佳协助颜色淡黄淡黄药物无无依赖尿管无无其他其他其他7目前自我感觉 神疲乏力，心急烦躁，坐立不安。 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）（三）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈） 无 有 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史10 年 20支/天，饮酒史 年 两/天 三、与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 血

5、常规检查无异常 血生化 肝功能检查、肾功能检查、电解质检查、甲功检查无异常 ECG 心电图检查无异常 xray 胸片未见明显异常 其他 头颅CT、 脑电图检查无异常 四、身体评估生命体征：T 36.5 P 80 次/分 R 22 次/分 BP 124/74 mmHg一般状态：发育 正常 异常 营养 良好 中等 不良 恶病质面容 正常 急性病容 慢性病容 其他表情 自如 焦虑 痛苦 恐惧 淡漠 其他体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜：颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 无 其他 体格检查其他

6、体征（颈、胸、腹部）： 胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动无异常，腹部平坦，腹壁软。无压痛及反跳痛。专科检查: 神志清，精神差，询问病情时，问答尚可，有明显三无（无助、无望、无价值），三自（自责、自罪、自杀）症状，情绪低落，心急烦躁，四肢酸懒，沉重少动，行为缓慢，纳呆便溏，紧张汗出，头晕神疲，面色不华，眠差，饮食不佳，二便自调。五、主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 药物治疗、心理治疗、工娱音乐治疗、行为矫正治疗、运动疗法、行为观察治疗。(1)西医以抗抑郁，催眠及心理治疗为主，阿米替林50毫克口服，一天两次，阿普唑仑0.4毫克口服，一天三次。（2）中医以解郁安神，疏肝健脾为治则，方以丹

7、栀逍遥散加减为主。2主要护理（医嘱内容） 防自杀自伤:（1）对精神疾病患者伴有自杀倾向者，医护人员应采取有效措施，防止他们采取自杀行动。正确诊断、积极配合，合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密看管。（2）提供安全的环境，防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等。吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。（3）严密监控有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当的措施，加强监护，必须将病人安置于医护人员的视线内，每10到15分钟观察病人一次，并做记录，对高度自杀危险

8、者须以专人看护。（4）保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行，应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。护 理 计 划 单姓名 冯业 科室 精神科 床号1 住院号 2018009066日期时间护理诊断及相关因素诊断依据预期目标护理措施及措施依据效果评价签名 2018.10.0212:00有自伤的危险与悲观情绪、自责自罪观念有关（1）患者住院期间不伤害自己。（2）患者能够表达自我满足和寻求精神支持。（1）在照顾抑郁症患者时，首先要具备温和、接受的态度，要有信心和耐心，抑郁症患者往往情绪低落，对任何事情失去兴趣，甚至有自罪自责感，意志活动减退等症状，这就要求护理人员必须以平常心接受患者，必

9、须有耐心，相信患者有可能改变。（2）要建立有效的护患沟通，鼓励患者抒发自身感受，患者往往因思维迟钝而言语减少和语速减慢。在沟通过程中，允许患者有足够的反应和思考时间，耐心倾听，与患者交谈时避免使用攻击性语言，以免加强患者的自卑感，也不要过分认可患者的悲观感受，避免强化患者的抑郁情绪。（1）患者无自伤，自杀行为的发生。（2）患者未造成躯体和物品的损害。张小娟 2018.10.0510:00睡眠形态紊乱与悲观情绪而难以入睡有关（1）患者在不服用药物时，每晚有六到八小时的睡眠时间，对睡眠有自我满足（1）督促患者遵守作息制度，保证充足的睡眠，评估患者的睡眠情况，了解患者睡眠紊乱的原因。（2）为患者创造

10、良好的入睡条件，环境安静，温度适宜，避免强光刺激，观察睡眠情况，鼓励白天多参与工娱活动，晚上避免服用咖啡、浓茶等刺激性饮料，可用热水泡脚，全身放松术等，以助睡眠。（3）指导患者使用一些促进睡眠的方法，如深呼吸，放松术等。（4）睡眠诱导无效者，必要时可遵医嘱给予睡眠辅助药物辅助睡眠。患者能改善自己的睡眠，在30分钟内入睡，在不服用药物的情况，睡眠达到6-8小时。张小娟 2018.10.1010:00情境性自我贬低与感觉无助，无价值感有关（1）患者能用言语表达自我、过去和未来的正向观点（1）建立有效的护患沟通，鼓励抒发自身的感受，护理人员态度要和蔼，注意讲话的方式方法。（2）交谈中应注意选择患者感

11、兴趣的和较为关心的话题，鼓励和引导他们回忆以前愉快的经历和体验，用讨论的方法抒发和激励他们对美好生活的向往。（3）设法打断患者的一些负性思考，从负性情绪中摆脱出来，协助患者确认这些负性思想，然后设法打断这种负性循环，可以协助患者回顾自身的优点、长处和成就，增加患者对自身和外界的正向认识，培养正性的认知方式。（4）改变患者的病态应对方式，建立新的应对技巧，为患者今后重新融入社会，独立处理各种事物创造良好基础。患者能够认识和分析自己的病态行为，对自己的行为负责。张小娟七.护理记录姓名：冯业 科室：精神科 床号：1 住院号：2018009066日期时间内容签名2018.10.0212:00患者因家庭

12、生活琐事渐出现相关症状，情绪忧郁，四肢酸懒，沉重少动，行为缓慢，纳呆便溏，心急烦躁，汗出眠差，面色不华，头晕神疲。为求诊治，家属送至我院前来治疗。入院后完善相关检查结果无异常，入院后给与脑病科一级护理，给予抗抑郁症药物治疗，并配合工娱、音乐和心理治疗等。张小娟2018.10.0512:00患者神志清，精神欠佳，情绪低落，心急，烦躁，疲乏无力，紧张汗出，头昏，问答尚可，接触良好，饮食欠佳，用药后未见明显药物副反应症状，能积极配合治疗，对自己的疾病有认识能力，询问病情时能够主动诉说感受，传染病四项检查未见明显异常，患者有饮酒嗜好，肝功能检查未见明显异常，多与患者交流，耐心为患者解释，消除患者内心的

13、顾虑，树立战胜疾病的信心，坚持锻炼，指导患者多听悠扬沉静的音乐，如春江花月夜，踏雪寻梅高山流水等。教会患者学习应对的技巧，了解患者的兴趣爱好，鼓励多参加有趣的活动。引导关注周围及外界的事情，制造各种名人或团体人际接触的机会，学习社会技巧，酌情参与社会活动，如集体谈心，现身说法交谈病情等，逐步改善患者的应对方式。张小娟2018.10.0810：00患者神志清，精神可，情绪稳定，生命体征平稳，未见情绪低落，心急烦躁等症状。问答尚可，能主动诉说自身感受，语速，语音恢复正常，饮食可，睡眠欠佳，指导患者不要把自己定位在患者的角色上，整天躺在床上，要适当的参加活动，自理个人卫生，做一些家务劳动，制定合理的

14、作息时间，并按时就寝，保持睡眠环境的安静，睡前不饮浓茶、不喝咖啡、不看刺激情绪的电视、电影，冬天睡前喝杯热牛奶或用热水泡脚都是协助睡眠有效的方法，知道患者按摩关元穴，顺逆时针各转50圈，由轻到重。张小娟八、出院指导姓名 冯业 科室 精神科 床号 1 住院号2018009066病因诱因因生活琐事渐起临床表现情绪低落，心急烦躁，神疲乏力，面部表情减少，懒语少动，喜欢静卧于床，交流时语言减少，语音低微，劳动能力及社会适应能力下降，整日无精打采，做事丢三落四。主要治疗药物治疗:1.曲唑酮 作用: 适用于伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁症患者。2.阿普唑仑 作用:适用与治疗焦虑症，抑郁症，失眠，也可作为抗惊恐药物，能够缓解急性酒精戒断症状。3阿米替林 作用:用于治疗各型抑郁症和抑郁状态。对内因性抑郁症和更年期抑郁症疗效较好。用药指导1.根据医嘱服药，不可随意增减药物的剂量。2.每次服药时要核对标签，服药时间，在饭前或饭后半小时就可，晚间药