中医体质辨识指导记录表模板.docx

中医体质辨识指导记录表模板.docx

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中医体质辨识指导记录表模板

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

平和质

随访日期

总体特征：

阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。

形体特征：

体形匀称健壮。

常见表现：

面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。

心理特征：

性格随和开朗。

发病倾向：

平素患病较少。

（一）饮食保健：

食疗方：

山药扁豆粥

（二）穴位保健：

选穴：

足三里、气海

（三）经络保健：

平和质的经络按摩以通畅督脉为主。

（四）运动保健

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

气虚质

随访日期

总体特征：

元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。

形体特征：

肌肉松软不实。

常见表现：

平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。

心理特征：

性格内向，不喜冒险。

发病倾向：

易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。

（一）饮食保健：

推荐食疗方：

黄芪童子鸡

（二）穴位保健：

选穴：

足三里、关元、气海、神阙

（三）运动保健：

推荐：

呼气提肛法。

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

阳虚质

随访日期

总体特征：

阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。

形体特征：

肌肉松软不实。

常见表现：

平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。

心理特征：

性格多沉静、内向。

发病倾向：

易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。

（一）饮食保健：

推荐食疗方：

当归生姜羊肉汤

（二）穴位保健：

选穴：

足三里、命门、肾俞

（三）推拿保健：

采用摩擦腰肾法：

指导医生

指导时间

下次随访时间

.老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

阴虚质

随访日期

总体特征：

阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。

形体特征：

体形偏瘦。

常见表现：

手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。

心理特征：

性情急躁，外向好动，活泼。

发病倾向：

易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。

（一）饮食保健：

推荐食疗方：

莲子百合煲瘦肉

（二）穴位保健：

1.选穴：

三阴交、太溪

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

痰湿质

随访日期

总体特征：

痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。

形体特征：

体形肥胖，腹部肥满松软。

常见表现：

面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。

心理特征：

性格偏温和、稳重，多善于忍耐。

发病倾向：

易患消渴、中风、胸痹等病。

（一）饮食保健

推荐食疗方：

薏米冬瓜汤

（二）穴位保健：

选穴：

足三里、丰隆、水道

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

湿热质

随访日期

总体特征：

湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。

形体特征：

形体中等或偏瘦。

常见表现：

面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

心理特征：

容易心烦急躁。

发病倾向：

易患疮疖、黄疸、热淋等病。

（一）饮食保健

推荐食疗方：

薏米绿豆粥

（二）穴位保健：

选穴：

阴陵泉、阳陵泉

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

血瘀质

随访日期号

总体特征：

血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。

形体特征：

胖瘦均见。

常见表现：

肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。

心理特征：

易烦，健忘。

发病倾向：

易患癥瘕及痛证、血证等。

（一）饮食保健

推荐食疗方：

黑豆川芎粥

（二）穴位保健：

选穴：

血海、内关

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

气郁质

随访日期

总体特征：

气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。

形体特征：

形体瘦者为多。

常见表现：

神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。

心理特征：

性格内向不稳定、敏感多虑。

发病倾向：

易患脏躁、梅核气、百合病及郁证等。

（一）饮食保健

推荐食疗方：

菊花玫瑰茶

（二）穴位保健：

选穴：

太冲、膻中

指导医生

指导时间

下次随访时间

老年人中医药健康保健服务记录表

姓名

体质类型

特禀质

随访日期

总体特征：

先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。

形体特征：

过敏体质者一般无特殊；先天禀赋异常者或有畸形，或有生理缺陷。

常见表现：

过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等；患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征；患胎传性疾病者具有母体影响胎儿个体生长发育及相关疾病特征。

心理特征：

随禀质不同情况各异。

发病倾向：

过敏体质者易患哮喘、荨麻疹、花粉症及药物过敏等；遗传性疾病如血友病、先天愚型等；胎传性疾病如五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟）、五软（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）、解颅、胎惊等。

（一）饮食保健

推荐食疗方：

黄芪山药粥

（二）穴位保健：

选穴：

足三里、关元、神阙、肾俞

指导医生

指导时间

下次随访时间