中医内科学胃痛.ppt

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胃痛,陕西中医学院中医内科学教研室,定义,胃痛，又称胃脘痛，是由外感邪气、内伤情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

胃的位置：

胃位于膈下，腹腔上部，上接食道，下通小肠。

胃又称胃脘。

胃脘:

两侧肋骨下缘连线以上，至鸠尾的梯形部位。

胃的生理功能1.胃喜润恶燥临证指南说：

“太阴湿土，得阳始运；阳明阳（燥）土，得阴自安。

以脾喜刚燥，胃喜柔润也。

”指出“胃喜润恶燥”的特性。

2.胃主通降通，就是通畅。

降，就是下降。

保持“通”的状态，有赖于胃气的推动作用。

胃气的运动特点是“降”，才能使饮食物经腐熟后，向下传送到小肠。

3.胃主受纳腐熟水谷灵枢说：

胃“受水谷。

”难经说：

“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。

”受纳，即接受和容纳。

水谷，即饮食物。

胃主受纳，是指胃在消化道中具有接受和容纳饮食物的作用。

胃为“水谷之海”、“太仓”、“仓廪之官”。

脾胃的关系在特性上，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥；脾主升，胃主降。

在生理功能上，胃为水谷之海，主消化；脾为胃行其津液，主运化。

二者燥湿相济，升降协调，胃纳脾化，互相为用，构成了既对立又统一的矛盾运动，共同完成水谷的消化、吸收和转输的任务。

胃气以下行为顺，胃气和降，则水谷得以下行。

脾气以上行为顺，脾气上升，精微物质得以上输。

若胃气不降，反而上逆，易现呃逆、呕吐等症。

脾气不升，反而下陷，易现久泄、脱肛、子宫下脱等症。

由于脾胃在生理上密切相关，在病理上互相影响，所以在临证时常脾胃并论，在治疗上多脾胃并治。

历史沿革,

（一）宋元以前论述了胃痛的病因病机1.“胃脘痛”之名最早记载于内经，如灵枢邪气脏腑病形指出：

“胃病者，腹缜胀，胃脘当心而痛。

”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如素问六元正纪大论说：

“木郁之发，民病胃脘当心而痛。

”说明肝郁气滞，易使肝气横逆犯胃，导致胃痛发作。

灵枢经脉说：

“脾，足太阴之脉，人腹属脾络胃，是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。

”说明胃痛是脾经的病变导致。

2.张仲景奠定了辩证论治的基础金匮要略：

“按之心下不痛者为虚，痛者为实。

”3.张仲景的有一大贡献是制定了许多行之有效的治疗胃痛的方剂，如小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等。

（二）宋元时期医家指出“胃痛”与“心痛”有别1.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。

如伤寒论辨太阳病脉证并治说：

“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。

”这里的心下痛实是胃脘痛。

又如外台秘要心痛方说：

“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。

”这里说的心痛也是指胃脘痛。

2.宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如陈无择三因极一病证方论九痛叙论曰：

“夫心痛者，在方论有九痛，内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。

”直至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

（三）明清重点论述了胃痛的病因病机与辩证论治明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，1.景岳全书论述胃病病因：

“惟食滞、寒滞、气滞者诸多，其有因虫、因火、因痰因血者，皆能作痛，大多暴痛者，多有前三症，渐痛者多有后四症。

”2.临证指南医案“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，”3.医学真传心腹痛还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：

“夫通者不痛，理也。

但通之之法，各有不同。

调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。

”为后世辨治胃痛奠定了基础。

范围,现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。

病因病机胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。

1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪内客于胃胃腑气机阻滞不通则痛。

2.饮食伤胃饮食不节、饥饱失调损伤脾胃胃气壅滞胃失和降不通则痛。

嗜食辛辣、肥甘厚腻、饮酒无度蕴生湿热阻滞气机不通则痛。

饮食生冷，损及中阳使胃腑气机不畅不通则痛,3.情志不畅郁怒伤肝肝失疏泄横逆犯胃胃气阻滞不通则痛。

气滞日久瘀血内生阻滞胃络不通则痛。

气郁化火肝火犯胃灼伤胃络而致胃痛。

火热伤阴胃阴亏虚胃失润养而致胃痛。

4.脾胃虚弱

（一）、虚寒劳倦过度伤脾；或久病脾胃受损；或饮食饥饱寒凉使中阳不振，寒从中生脉络失于温养而致胃痛。

（二）、阴虚肝郁化火，耗灼胃阴；或过服辛燥行气之药；或温热病后，阴津耗伤胃阴不足，失于濡养而致胃痛。

二、病机,胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，以通为和，不宜郁滞。

上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”，“不荣则痛”。

胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。

肝与胃是木土乘克的关系。

（1）若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。

肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。

（2）脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。

若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。

（3）脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。

如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。

阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。

小结,1.胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。

2.胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

3.其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

胃痛的病理变化比较复杂，可以衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。

大量出血，可致气随血脱，危及生命。

若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。

或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。

若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。

诊查要点,一、诊断依据1上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3发病特点：

以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

二、病证鉴别,1胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。

多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥论曰：

“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

2胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。

肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症，伴有食少、恶心、呕吐、嘈杂、泛酸等。

两者具有明显的区别。

3胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。

但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。

辨证论治1辨急缓：

凡胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食；而胃痛渐发，则多由肝郁气滞，或脾胃虚弱。

2辨寒热：

寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，苔白，脉弦紧。

脾胃阳虚之虚寒胃痛，多为隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉弱。

而热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉弦数。

3辨虚实：

实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实；而虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，饥而痛增，痛无定处，脉多虚。

4辨气血：

在气者，多为初痛，有气滞、气虚之分。

（1）其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；

（2）气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛剧外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。

在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，或兼见呕血、便血。

5辨脏腑：

胃痛与肝脾皆有关连。

在胃：

多属初发，多由外感或伤食所致，症见胃脘胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气、大便不爽，脉滑。

在脾：

多属久病，胃中隐痛，饥时尤甚、进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。

在肝：

每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。

二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。

邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。

虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。

属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。

根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。

三、证治分类,1寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

证机概要：

寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。

治法：

温胃散寒，行气止痛。

代表方：

香苏散合良附丸加减。

常用药：

良姜温胃散寒，香附行气止痛。

根据辨证随证加减。

胃寒较轻者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒。

临床应用1.寒重加吴茱萸、干姜；2.气滞加木香、陈皮；3.有表证加紫苏、生姜；4.夹食滞加神曲、鸡内金；5.郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤。

2饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：

饮食积滞，阻塞胃气。

治法：

消食导滞，和胃止痛。

代表方：

保和丸加减。

本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。

常用药：

神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。

临床应用脘腹胀甚，加厚朴、槟榔；食积化热加黄芩、黄连；大便秘结，合用小承气汤。

3肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

证机概要：

肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：

疏肝解郁，理气止痛。

代表方：

柴胡疏肝散加减。

本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。

常用药：

柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。

临床应用胀重加青皮、郁金、木香；痛甚加川楝子、延胡索；嗳气频作加半夏、旋复花,4湿热中阻证胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：

湿热蕴结，胃气痞阻。

治法：

清化湿热，理气和胃。

代表方：

清中汤加减。

常用药：

黄连、栀子清热燥湿；制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。

临床应用热甚便秘加大黄、枳实；气滞腹胀加厚朴、大腹皮。

5肝胃郁热证症状：

胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。

治法：

疏肝理气，泄热和胃。

方药：

丹栀逍遥散。

柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，白术、茯苓、甘草和中健胃。

随证加减。

亦可选用化肝煎，滋水清肝饮。

临床应用肝体阴用阳，阳常有余，阴常不足，应忌刚用柔，常用当归、白芍、佛手；火热内盛，灼伤胃络，而