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糖尿病与外科
导言
1、这一篇将给医务专业人员和糖尿病患者提供在疾病和手术中治疗糖尿病的（各种）知识和技能。
2、疾病对糖尿病控制的影响。
在疾病发生、发展的过程中，机体释放各种应激激素，它们的作用与胰岛素的作用相反，可持续地升高血糖，并促进酮体的产生和积累。
如果处理不当，将会导致病人出现脱水、酮症或高渗性高血糖状态，必须住院治疗。
3、外科手术会影响糖尿病的控制。
糖尿病病人可以耐受各种通常的外科手术和与糖尿病的并发症有关的各种手术，这些并发症包括动脉粥样硬化病、外周血管疾病、神经性溃疡、肾脏疾病和增殖性视网膜病等。
A、手术时，病人平时的治疗方案需要进行调整。
通常的调整包括科学的营养疗法、服药情况和血糖的控制范围；
B、如果糖尿病患者的血糖高过正常，手术会增加患者感染的危险性；
C、1型和2型糖尿病患者围手术期的治疗是不同的。
4、为了给患其他疾病或正做手术的糖尿病患者提供足够的支持，必须对人体生理学有一个充分的了解。
为了获得并维持正常血糖，保持水和电解质平衡，提供足够的营养，阻碍更多并发症的发生，特殊护理是非常必要的。
目的
读完这一章，读者将能：
1、了解疾病和手术对血糖水平、酮体水平、水和电解质平衡的生理影响；
2、让医务人员了解在给患者制定医疗方案时的一些特殊规定，一些发生在办公室急诊病房的需要；
3、注意作出判断甚至治疗的紧急状态；
4、了解术前的注意事项；
5、阐明手术病人胰岛素的用法或血糖的控制方法；
6、说明围手术期维持正常血糖水平的重要性；
7、说明术后的注意事项。
疾病和手术对血糖水平、酮体水平以及水电解质平衡的生理和临床的影响。
1、谢内环境的稳定依赖于合成代谢的激素胰岛素和主要的分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、考的松和生长激素之间的平衡，胰岛素的主要作用是降低血糖水平。
由于疾病、手术、感染、外伤、创伤和药物引起的生理性应激能破坏内环境的稳定，从而引起高血糖和酮症。
2、在疾病和手术中，包括考的松、儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）、生长激素和胰高血糖素在内的反向调节激素分泌增加
A、儿茶酚胺使心率加快血压增高扩张支气管以最大限度的摄取机体所需的氧气。
血液从皮肤表面转而流向体内，给体内的重要器官提供必要的氧气。
因为血液不在流经皮下和皮下脂肪，注射的胰岛素可能不被吸收。
B、肾上腺素能减少肌肉组织对糖的摄取，抑制内源性胰岛素的释放
3、1型糖尿病中，反向调节激素使机体发生如下的代谢紊乱
A、反向调节激素有利于葡萄糖从肝内释放，它们和胰岛素的作用相反。
B、儿茶酚胺和考的松通过以下途径提高血糖水平
a）使贮存在肝内的糖原转换成葡萄糖并释放入血
b）肝脏把氨基酸、甘油和乳酸异生成多余的糖
c）增加外周组织对胰岛素的抵抗
C、儿茶酚胺还抑制胰岛素的释放
D、考的松抑制了肌肉组织对葡萄糖的摄取
4、高血糖症时，由于渗透性利尿使尿量增多，液体的需要量也随之增多
A、液体需要量增加的症状和体征包括多饮、多尿、烦渴和嘴干
B、如果高血糖状态持续存在而没有足够的水和电解质将会发生脱水。
必须用足量的胰岛素以降低血糖，纠正渗透性利尿，防止发生酮症酸中毒。
C、由于脱水引起的症状和体征包括由于丢失钠、钾、磷、镁所引起的肌肉乏力和疲劳。
5、不足量的碳水化合物的摄取以及不足量的胰岛素导致了酮体的
生成和脂肪的分解尿酮和/或酮症则是它得临床表现
A、酮症的症状包括恶心和厌食。
如果酮症持续存在将会导致酸中毒的发生
B、酮症酸中毒的警示信号包括：
深大呼吸、腹痛和或快速的疲劳式呼吸（KUSSMAUL呼吸）
C、对于DKA的病人，在存在一定量的尿酮和/或酮血症的前提下，如果血浆葡萄糖值>250mg/dl动脉血PH<7.3而血清碳酸氢盐<15mEq/L则需住院治疗。
6、在2型糖尿病患者中，严重的代谢失代偿和脱水可出现高渗性高血糖状态。
尽管DKA和HHS通常被看成两种独立的疾病。
实际上，他们在一系列的代谢失代偿中，有许多相重叠的部分
A、HHS和DKA的主要区别在于HHS不产生大量的酮体。
在HHS中，可出现血容量的减少和脱水，但酮体的生成减少，这是因为体内胰岛素的水平可以抑制酮体的产生却不能抑制高血糖。
B、HHS的显著特征是严重的高血糖（血浆血糖>600mg/dL33.3mmol/L）和高渗透压>330mOsm/kg
C、HHS常见于液体摄入量不足或口渴中枢感觉减退的老年人
D、如果未察觉或没及时治疗，将会发生昏睡、精神萎靡或昏迷
E、HHS的预防及尽早治疗的原则和DKA的原则基本一致
病人的日常护理指南
1、保证足量的液体摄入避免由于引水量减少、多尿、呕吐腹泻以及发热引起的体液蒸发而导致的脱水
A、告之病人在他们清醒时每小时的饮用的无热量的液体不得少于8OZ（240ml），无热量的液体包括饮用的软饮料、水、肉汤和无糖的kool-Aid软饮料。
咖啡具有利尿作用，故摄入的液体不能含有咖啡。
肉汤，炖汤以及罐装的清汤能提供钠和电解质，它和其他液体一样需要每3小时至少摄入8OZ。
酮症持续存在的一个主要原因是钠的摄入量不足。
B、如果病人不能饮水，则必须用止吐药或静脉输液。
呕吐不能控制时，需要留急诊观察。
2、在怀疑或患有急病时，需要增加血糖检测的平率或开始酮体的检测。
A、过高的血糖和酮体水平将加重一个进展期急病的症状和体征
B、当病人出现不正常的症状如；身体不适发热、厌食和/或血糖的升高时需要经常的血糖检测。
C、血糖值过高和/或症状缓解之前，需要每24小时检测一次血糖，血尿酮体水平需要每4小时监测一次直到出现阴性结果。
在调整胰岛素用量时需要多次监测血糖
D、告诉病人记录他们的监测结果和治疗方案的调整以便必要时把这些信息快速的提供医院管理人员.
3、患病时的药物调整
A胰岛素和/或大部分的口服药仍然是需要的。
胰岛素的用量不当是发生酮症的一个重要原因。
a）继续常规注射中效/长效胰岛素
b）每天的胰岛素量通常要给足
c）使用胰岛素泵的患者应该继续给予生理量的胰岛素,并很有可能需要增加他们的注射频率。
一直到皮下注射的胰岛素达到一个非常合适的量,这时才可以撤下胰岛素泵。
泵植入的部位可能会引起高血糖和酮症酸中毒。
一定要告诉患者一旦发现任何意想不到的代谢失代偿，就必须更换泵的植入部位。
即使注射的部位需要经常更换，也必须遵守这一原则。
因为一旦出现问题，其首发体征既是持续的高血糖和酮症。
d）当糖尿病病人身患重病时，应该停用二甲双胍并开始胰岛素治疗。
服用二甲双胍治疗的患者由于某种疾病引起低血压和组织灌注减少时，有发生乳酸酸中毒的危险，这是一种罕见的但有可能发生的副作用。
B．对于逐渐升高或持续存在的高血糖或出现大量酮体或持续存在酮体的病人来说补充剂量的速效或短效胰岛素是非常必要的。
如果患者以前不知道如何调整胰岛素用量，必须告诉患者如想注射过多剂量的胰岛素时要先打电话给医护人员。
a）短效/速效胰岛素必须每1-4小时注射一次
b）的剂量取决于疾病的严重程度。
在大部分疾病中，用全日剂量的10%作为补充剂量的短效/速效胰岛素是安全的。
如果血糖水平超过300mg/dl（16.7mmol/L），并伴有大量酮体时，可追加常规剂量20%的短效/速效胰岛素。
紧急处理高血糖的方法很多。
c）在一些罕见的低血糖中，必须减少短效/速效胰岛素的剂量，而中效/长效胰岛素的剂量不变。
短时间的持续恶心和呕吐而不伴有系统症状（如发热）时可能会发生低血糖。
C、非处方或处方用药都可以导致低血糖或高血糖。
4如果病人因为恶心和厌食不能正常进食时，可用替代液体或软饮料。
A、总的来说，每天必须进食大约200g的碳水化合物，每3-4h进食45-50g或分3-4次吃完。
这样不仅是为了调整药物也可抑制饥饿性酮症。
如果不能进普通饮食，也可以喝一些饮料或含碳水化合物的软食物，如一些普通的软饮料、果汁、汤、冰淇淋。
B、表8-1所列的食物和饮料大约含15g的碳水化合物，适于患者在日常中食用。
5告诉患者何时需要打电话给他们的家庭医生。
A、一些患者不愿意把电话号码告诉给医务人员,因为他们担心会打扰别人,要鼓励病人发现问题及时打电话。
B、告诉病人如果出现表8-2中的问题,要及时打电话给医务人员。
患者在日常生活中需要医护人员所做的检查和治疗
1、医护人员有权决定是仅通过电话指导治疗还是需要在诊所/急诊进行评估和治疗。
2、告诉病人如果出现表8-3的症状和体征就需要检查治疗甚至住院。
糖尿病病人的围手术期治疗
1、围手术期的治疗目标是防止低血糖、过高的高血糖、脂肪、蛋白质的分解代谢以及电解质失衡。
A高血糖可能会导致以下问题：
例如，有效的白细胞数量减少，血小板聚集的危险性增加，红细胞脆性增加。
这些将导致小血管的循环血量减少，使其氧气和营养物质的摄入量减少。
B酮症和酮症酸中毒往往发生于持续的高血糖之后，他们将导致血PH值的下降,对于1型糖尿病的患者,即使将血糖控制在适当范围,当他们做手术时,也容易发生酸中毒。
C血糖高的所有病人都容易因渗透性利尿导致电解质紊乱和血容量减少。
D未发现和未治疗的低血糖可能会威胁手术病人的生命。
因为麻醉病人低血糖时很难被发现，围手术期经常的血糖监测是绝对必要的。
2理论上讲，建立和保持体内平衡对于伤口的愈合是必要的。
正常的血糖水平是蛋白质合成的必要条件，而蛋白合成又是无菌伤口愈合所必须的，对于伤口愈合来说，最佳条件是血糖必须小于200mg/dl。
术前评价和术前准备
1术前工作包括一个完整的病历和彻底的查体。
2入院记录中必须包括以下信息：
A糖尿病的确诊日期
B包括未治疗的糖尿病病人在内的患者的所有症状和体征。
C药物包括种类、剂量、胰岛素的作用时间和/或口服降糖药。
D升血糖药物。
E通过平时血糖水平记录单来评价平时的新陈代谢情况，必要时，可测HbA1c。
F目前的体重和最高体重。
G既往所行手术和所患疾病。
H对于女性，应询问末次月经及生育史。
I过敏史。
J既往是否发生过酮症酸中毒、HHS和严重的低血糖。
3为保证电解质平衡和血容量充足，在做特殊条件的手术之前，必须再看一下诊断性的实验数据。
A高的HbA1c可能提示病人平时的血糖控制不好，有脱水的情况，更易发生酮症酸中毒。
糖化白蛋白或果糖胺的测定有助于判断最近的血糖控制水平。
B在手术前，一个全面的血液和电解质检查是必要的，对于预测各种代谢紊乱是必要的。
平时血糖过高的病人易导致脱水。
糖尿病肾病的病人需要监测液体输入情况以避免液体过多和高血钾。
白细胞数量升高时，提示存在一个潜在的感染，而这可能会影响术后愈合。
4应该知道病人的心脑血管、外周血管、呼吸、神经和肾脏系统的特殊情况。
A必须了解一些病人心血管系统的情况。
全面了解既往的心脏疾病和任何心血管症状。
心脏疾病是糖尿病病人的主要死亡原因。
术前若发现心脏杂音或TIA发作，将提示患者有心血管疾病，代谢和血流动力学异常将影响心血管系统，并导致心肌梗塞、充血性心衰、脑血管意外或急性肾衰。
麻醉可抑制心肌功能并导致心率失常。
术中发生的一些意外给心肌增加额外的负担。
由于血容量减少、低血压、心动过速、心动过缓所致血流的改变，血容量过多、发热、颤栗都会给心肌额外的负担，糖尿病病人在术后有发生心肌缺血的危险。
如果有冠心病史，则需要对病人的全身血管有个整体评价。
至少应该对病人进行听诊。
必要时，在术前和术后都要做心电图和心肌酶活性
测血压需要认真仔细，术后应立即给予降压药
如果病人有充血性心衰的病史，那我们必须估评其体液水平。
应该警惕过度脱水。
伴有充血性心衰或高血压的病人由于既往的利尿治疗有发生低血钾的危险。
B对神经系统的评价和估计是必须的。
如果病人最近有TIAs的发作，就必须进行神经系统的评价。
一些神经系统症状将影响术后复元。
直立性低血压、神经源性膀胱、感觉亢进或感觉减退和胃轻瘫（包括一个早期的厌食）和一些糖尿病神经症状。
能反映自主神经症状的物理检查包括卧位和立位血压，腱反射、膝足的浅感觉、残余尿的测定。
C对肾脏进行一定的评价和估计也是必须的。
如果存在肾脏疾病，那么输入液体的种类和数量以及药物剂量都应发生相应改变。
对于那些有5年以上糖尿病病史而近期未做检查的患者，尿蛋白和肌酐清除率的测定作为全身检查的一部分是必须的。
如果没有时间收集12或24h尿量以及未对尿蛋白进行定量，可随机用试纸筛选蛋白尿，同时在电解质检查中应包括血肌酐。
患有肾脏疾病的病人，用放射性物质做动脉造影时，应非常警惕。
这时候，必须有低渗液染色并且给以适当的脱水。
指示剂的剂量越小越好。
对于1型糖尿病的围手术期治疗
1.对于行手术治疗的糖尿病病人,参照胰岛素的的原始记录是非常必要的.最好有糖尿病专家或胰岛素专家指导和调整胰岛素治疗和维持体液平衡,然而手术当天胰岛素的剂量需要有所调整,并需要给予适当的葡萄糖.
A.静脉输注葡萄糖和胰岛素能使血糖在手术中和手术后一段时间内控制在最佳状态.
a速效和短效的胰岛素和生理盐水放入注射泵通过静脉注入体内,最初应每小时0.5-1.5U,开始时小剂量注入非常安全,并且根据血糖检测情况调整胰岛素剂量.
b.对于大部分病人,常用5%或10%的糖溶液单独加入胰岛素.不同的病人加入的胰岛素和葡萄糖的比例不同.这种方法即能调整胰岛素的剂量又能调整糖的输入量.
c.每小时的毛细血管的血糖检测用于调整皮下胰岛素的剂量.
B在一些能吃午餐的病人的小手术中,通常给患者打少量的皮下胰岛素.静脉输入5%或10%的葡萄糖时,应皮下注射适量的速效胰岛素.以将血糖控制在理想水平.用于计算胰岛素剂量的方法很多,以每公斤体重注射胰岛素的单位数到每天的总剂量.胰岛素调整范围可从0.5-5U/每小时.
另一种方法是:
早晨不打速效或者短效的胰岛素,而给予一半剂量的中效胰岛素,而这种方法会因为患者对其吸收速率的不同发生不可预测的血糖波动,并且会降低术中的外周灌注,然而如果在一个小手术前只给了基础水平的胰岛素用量,则可根据床边血糖的监控结果调整中效或短效胰岛素的用量.
C.带泵的患者手术中可继续带泵并根据情况调整静脉胰岛素用量.
2对一个胰岛素分泌减弱的病人在手术中,足够的葡萄糖能防止低血糖发生,并能提供基础水平的能量摄入,每24小时给予150g葡萄糖可以预防酮症。
3注意补充电解质并把其加入糖溶液。
4对于需要限制液体量的肾衰或心衰的病人可以通过中心静脉输入高浓度少量的葡萄糖溶液。
5需要禁食的手术和实验应安排在上午早些时间，以免长时间进食。
如果实验或手术被安排在上午晚些时候或下午，那么在上午必须输入糖和胰岛素，以避免高血糖或低血糖及酮症。
如果一个带泵的正在做胰岛素加强治疗的病人需要做隔夜禁食实验，基础水平的胰岛素或中效胰岛素需要继续注射。
要经常进行血糖检测以为制定治疗方案
6经常的血糖和尿酮监测有助于评价胰岛素剂量是否合适以及热量摄入摄入是否充足
A每4-6小时或血糖大于240mg/dl时都要监测尿酮体水平
B用血糖仪经常监测毛细血管血糖是既实用又经济的至少必须在术前术后以及在调整胰岛素剂量时检测血糖，如果病人血糖不稳定或需要调整胰岛素剂量时，必需每小时监测一次胰岛素水平术后应每30-60分钟监测一次血糖。
、
2型糖尿病病人手术前的护理
1需要手术治疗的2型糖尿病病人要用胰岛素控制糖尿病症状
A这些病人的代谢紊乱类似于1型糖尿病病人，因此治疗方案也是相同的。
B2型糖尿病病人治疗的关键是病人手术当天的代谢状态。
2采用MNT或MNT加口服降糖药物治疗能有效控制症状的糖尿病病人不再需要特殊治疗。
用药物能使血糖降至140mg/dl以下的病人，可以在手术当天早上服药并开始输入葡萄糖；但是有时要建议病人手术前一天晚上停服药物，手术前48-72小时要停服长效的氯磺丙脲，手术当天早上停服二甲双胍，术后直至病人恢复普通饮食和正常的肾功能才能继续服用。
3口服药物控制不佳的2型糖尿病病人，术前要和1型病人一样使用胰岛素积极处理高血糖，维持足够的水合作用能防止HHS和感染的发生，并能促进伤口愈合
手术后的护理
1当血葡萄糖水平超过200mg/dl时，就会影响伤口愈合。
A需要仔细观察伤口的炎性改变或伤口的引流情况，注意病人的体温改变，对于预防感染来说，细致的伤口护理是必须的。
B对于可能伴有周围血管病变的糖尿病病人来说，维持和改善血液循环以促进伤口愈合尤为重要。
2术后继续监测血糖和血电解质。
高血糖尤为重要，因为随着手术应急的消退或感染得到治疗，血糖水平和胰岛素剂量会相应地显著下降。
3术后营养包括两个阶段，采纳专业营养学家的建议有助于在这些阶段和药物治疗之间完成成功的过渡，这对于好的预后是必须的。
A营养处理的第一个时期是基本的分解代谢时期，这一时期从手术前贯穿整个手术过程。
第二个时期是过渡时期，这一时期病人从负氮平衡状态到正常的膳食标准。
B在重新摄入食物例如流质饮食时，最好继续使用低维持量的胰岛素。
可以采用皮下或静脉注射速效胰岛素或静滴短效胰岛素的方法来维持血糖水平。
C尽快回到正常膳食水平会促进伤口愈合，重建内环境稳定，每天要摄入足够的碳水化合物以避免饥饿引起的酮症。
只要病人能够耐受，可尽快开始普通饮食。
4一旦病人可以重新耐受食物，就要停止静脉注射胰岛素，计划新的治疗方案，要考虑到诸如感染、疼痛、类固醇或全胃肠外营养这样的因素。
对于口服药物治疗的病人，应给予常用剂量的药物外加速效或短效胰岛素治疗。
对于使用胰岛素治疗的病人，要联合使用中效胰岛素加速效胰岛素，或中效胰岛素加短效胰岛素。
如果仅使用速效或短效胰岛素，要注意不能使胰岛素分泌量减少的病人体内缺乏基础胰岛素水平。
5为了防止高血糖的发生，要注意至少在停用任何静脉注射的胰岛素30分钟之前皮下注射胰岛素，这一点非常重要。
6每天至少四次监测毛细血管中的血糖水平，通常在三餐前和睡前监测来衡量治疗效果。
7疼痛会引起升糖激素的释放，充分治疗疼痛有助于减轻这种反应。
因为止痛药物会使人昏昏欲睡，所以必须经常检测来认识高血糖症。
高血糖会增加病人疼痛感。
8周围神经病变和外周血管病变会增加发生溃疡的风险。
认真监测血压、尽快下地活动都有助于降低术后并发症发生的风险。
9术后的家庭护理要按照出院证明来进行。
如果适用的话，可以加上胰岛素和其他药物的使用、饮食治疗、体育锻炼、伤口护理的说明。
急症手术
1在需要急症手术的情况下，糖尿病的处理要依赖病人的代谢状态。
尤其在感染的情况下急症手术由于脱水和高血糖，会引起快速的分解代谢，最终会使1型病人发生酮症。
如果病人处在DKA的早期或已发生DKA，首先要改善代谢状态。
2如果病人没有严重的代谢紊乱，糖尿病的治疗可采用静脉注射葡萄糖的方法。
如果病人脱水，要使用生理盐水补充水份。
儿童的手术治疗
1儿童糖尿病患者的外科治疗几乎没有什么正规标准。
一般来说，可采用成人的治疗策略。
2要注意计算液体量和胰岛素的需要量，如果可能的话，向儿科的内分泌大夫咨询一下。
教育关键
1糖尿病日常护理是一门急救技术，应恰当地传授给所有糖尿病病人。
A对患者进行相关知识的教育应在医院的治疗和护理实行之前，在入校，进入大学之前，应在传染病的高发季节到来之前,在疫苗接种和离家长途跋涉之前进行。
B患者所学的知识只有通过实际应用才能得到巩固.因为患者对该指南的学习是在健康状态下进行的,所以对患者掌握程度的评估不能只包括病人的短期记忆情况,更重要得是估计其长期记忆能力.,
C给患者一本书面教育材料可以增强教育效果,但材料应尽量简捷.
如果合适,问病人以下方法是否有所帮助:
抄下指导方案，在提供的材料上注释以加强效果,并把这些书面材料针对不同的病人具体化.
询问病人指导方案张贴在那里或放置在哪里,需要时便于获取.
建议病人准备急救箱,内放一些发病时可用的必需品.众所周知，糖尿病人都不习惯保存含糖的食品，如成形-O明胶,普通软饮料或在家里常喝的软饮料。
想想发病时手头上有这些东西的合理性，再决定病人是否应有这末一个工具箱并找一个合适的地方存放。
D在发病中对病人的实际应用能力加以评价。
通过电话联系或病发时的探望，让病人陈述发病时采取的措施及结果。
让病人描述一下急救措施的效果并为了更好的效果决定是否需要改变措施。
在随访中，可用实验室阳性指标和模拟病情来加强教育效果，并帮助病人牢记指导方案。
如胰岛素的快相、慢相反应，血糖、血酮的检测物，8—0Z的塑料瓶都可用来加强护理监测。
电话中的角色对话、血糖指标的回顾和现场操作都可增强病人对治疗措施的记忆。
E许多病人患病时会感到疲劳,嗜睡，这使自身护理更加困难。
因此，家庭成员或其它主要相关人员需要熟悉救治方案，并知道治疗的必需品和治疗方案放在哪里。
与其交谈，让他们知道自己应承担的角色并首先参与到治疗中来。
他们也应知道什么时候去求助专业治疗。
2外科治疗前的评价有助于确定对糖尿病病人及相关人员的教育需求。
对病人知识的评价亦有助于向外科治疗前后的病人教育提供方向。
手术前的教育也应包括病人家属及相关人员，以便于他们了解术后护理的必要性。
A.向病人解释在手术期间胰岛素剂量是怎样判定并调整的。
许多病人不放心由他人来调整其胰岛素用量。
B向病人解释在静滴状态下葡萄糖右旋糖的必要性。
许多病人只片面地知道它会升血糖并因此认为治疗中用它是错误的。
C向Ⅱ型糖尿病病人解释：
他们仅仅是在手术前,手术中和刚刚结束手术时需要应用胰岛素。
许多病人却深信胰岛素治疗会永久性替代原来的治疗方案。
D病人要经常进行血糖和尿酮监测，让病人做好这方面的准备，每一到两小时监测一次血糖。
3.制订出书面的实施计划，如药物治疗（包括胰岛素，合适时使用），食谱，体育锻炼以及药物和外科手术的跟踪治疗。
与相关人员一起为病人制订在家前几天的每餐饮食并提供切实可行的有关药物及营养治疗的最新信息。
自我回顾
1评价疾病和外科手术在血糖、酮体、流质和电解质平衡水平上的生理影响。
2在处理并发症时，对专业治疗所遵循的特殊指导方案进行讨论。
3在办公室、紧急场所、医院里发病，列举其需要检查和可能治疗的情况。
4陈述心血管手术的作用。
5控制高血糖对需要手术的糖尿病人很重要，并陈述其情况。
6列举需外科治疗病人控制高血糖的方法。
7陈述手术前处理的内容。
8在术中、术后应用胰岛素有两种选择，讨论两种选择的好处与不利。
9列举糖尿病人普通存在的四种潜在术后并发症。
10列举在手术当天早晨停止的口头医嘱。
学习评估病历分析1
RS,32岁,销售代表,一年前被诊断为1型糖尿病。
一直应用混合胰岛素治疗方案：
早餐前注射速效和长效胰岛素，午餐前应用速效胰岛素，晚餐前应用速效和长效胰岛素。
一天监测4次血糖并且长期进行严格的饮食控制，他目前已经学会了低血糖的诊断和处理，酮体监测，以及应急情况的处理，并每2到3个月来医院做随访检查。
一天早晨RS打电话说他感到恶心。
他说，早餐前血糖水平为233mg/dl，并且早餐前注射了与往常同样剂量的胰岛素。
他只喝了一小杯苹果汁然后就开始感到恶心，现在已是中午，仍觉恶心以至他不想吃午饭也不想上班。
RS说他好象记得接受过糖尿病教育，但他现在仍不知该怎么做，因为这是他患糖尿病以来首次出现这种情况。
要讨论的问题：
1此时此刻你还想知道病人的其他治疗。
2你会给病人提出什么样的建议和指导。
讨论1收集信息来判断病人此时的情况是否稳定
A估计患者是否有呕吐腹泻，如有发作的频率和持续的时间是多少
B询问病人是否有呼吸窘迫的症状以及是否有呼吸困难
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