患者安全管理核心制度.docx

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患者安全管理核心制度

患者安全管理制度

一、患者身份识别制度

1.为确保医疗安全，来院就诊每位患者必需如实填写门诊病历和住院病历首页上身份信息。

2.门、急诊患者身份识别：

门、急诊护士在对患者进行评定时需查对患者姓名、年纪、性别、病历号等基础信息。

3.住院患者身份识别

（1）入院患者抵达病区时，接诊护士应查对科室、患者姓名、住院号、性别、年纪、诊疗、报销类别等信息是否和患者就诊卡、住院证上信息相符。

（2）建立和实施住院患者手腕带标识管理制度。

（3）全部住院患者必需佩戴手腕带作为身份识别标志及诊疗操作前查对依据。

腕带上标注医院名称、科室、床号、姓名、性别、年纪、住院号。

佩戴手腕带时填入识别信息必需经两人查对，若损坏更新，一样须经两人查对。

（4）佩戴手腕带前，应仔细查对患者信息。

要求患者陈说自己姓名；对无法沟通患者，应请在场家眷证实患者身份。

（5）在对患者实施任何检验、诊疗操作前或转运患者前应查对手腕带信息，并让患者自己陈说姓名，确定患者身份。

（6）若手术中需取下手腕带，术后应和患者病历一同带出手术室，巡回护士应和接患者护士交接清楚，确定患者身份后立即重新佩戴。

4.转接和交接班时认真识别患者身份，对病区内患者转床、转科或对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、使用镇静药品等关键患者，均要识别和查对患者身份，严格实施查对制度，由转诊医师和护士同接诊医师和护士和患者（家眷）或受委托人查对。

5.操作前和辅助检验前识别：

医务人员在操作前要根据规章制度对患者进行查对和识别。

最少同时使用两种方法识别患者身份，严禁仅以床号作为识别唯一依据。

标本采集、输血、输液、给药时由护士或医技人员查对患者身份。

行心电图、B超、胸片、CT、MRI、病理检验等辅助检验时，由辅助科医技人员及护送工作人员共同查对患者身份。

6.高危诊疗活动前识别：

在对患者进行介入检验诊疗术、胃肠镜检验、血液透析等诊疗活动前由操作医师、护士和患者（家眷）或受委托人进行查对。

二、腕带标识管理制度

1.急诊抢救室和留观、住院患者必需佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者身份标识。

2.腕带上标注医院名称、科室、床号、姓名、性别、年纪、住院号。

如无家眷患者有意识障碍、精神异常或智障等，可暂取名填写无名氏后加住院号，如无名氏+住院号。

3.患者入病房时病区护士认真查对患者信息后填写手腕带，佩戴于患者左手腕，查对方法：

（1）通常情况下由护士和患者共同查对；

（2）特殊情况（意识障碍、感觉器官功效障碍及无行为能力等）有家眷陪护，由护士和家眷或患者委托授权人共同查对；无家眷陪护，由两名当班医护人员共同查对。

4.腕带通常佩戴在患者左手腕上，如病情禁忌，则依次佩戴在右手腕、左脚踝、右脚踝上。

若有遗失或损坏，立即更新。

5.女性患者佩戴粉红色手腕带，男性患者佩戴蓝色手腕带。

新生儿出生后，女婴佩戴婴儿粉红色手腕带，男婴佩戴婴儿蓝色手腕带。

6.按操作规范给患者佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，预防扭曲；注意患者佩戴腕带部位皮肤完整，手部血运良好，每班检验患者腕带皮肤情况。

7.出院时去除手腕带，转科患者须经双人查对后重新更换手腕带，以确保患者标识正确。

8.将使用腕带识别工作纳入科室护理质控检验项目中。

三、标本采集管理制度

1.护士应掌握多种标本正确采集方法。

2.采集标本严格遵照医嘱实施。

3.严格实施查对制度，医嘱和检验单逐项查对无误后，方可实施。

4.认真查对化验单内容，包含科室、姓名、年纪、性别、床号、住院号（门诊号）和检验项目等。

5.依据检验项目正确选择标本容器，如空白试管、抗凝管等；检验容器有没有破损、裂痕；容器标签上注明患者科室、床号、姓名等。

6.标本采集时护士携带检验单再次查对患者身份、检验项目、标本采集量和标本容器是否吻合，严格实施查对。

7.输血、配血抽取标本时，必需两人查对后抽取并在输血申请单上署名。

8.不得在输液同侧肢体或中心静脉管道采血，以免血液被稀释或输入液体影响测定结果。

9.标本采集后立即查对送检，送检过程避免振荡。

10.建立《标本送检登记本》，由接收部门人员签字确定。

四、患者术前确定制度

1.建立《手术患者安全交接统计单》，具体统计科室、床号、姓名、性别、年纪、住院号、诊疗、手术日期、皮肤情况等。

2.术前病房护士和手术室人员再次检验患者皮肤准备情况，查对患者腕带信息无误后，签好《手术患者安全交接统计单》，由手术室人员陪同患者，携带病历、《手术患者安全交接统计单》、药品及术中所需物品，将患者接入手术室。

3.手术室护士查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品无误后，在《手术患者安全交接统计单》上签字确定，并将患者送人指定手术间。

4.巡回护士和麻醉医师再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。

5.手术医师、麻醉医师、巡回护士三者共同查对无误后，在《手术安全核查表》上签字，方可开始手术。

五、患者安全转运制度

1.转运前：

（1）病情评定：

对病情进行正确评定是整个步骤基础。

（2）解释：

通知患者、通知家眷，联络转往科室或相关检验科室。

（3）备齐用物：

转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，依据病情备抢救药品器械及其它物品。

（4）搬运患者到轮椅或平车前后，应妥善处理动静脉管路，固定引流装置。

（5）关键：

导管安全标准，确保通畅、妥善固定、标识在位、预防感染。

2.转运中：

（1）注意保暖。

（2）亲密监测各项生命指征（一直站在患者头侧）。

（3）确保生命支持设备工作稳定。

（4）转运过程中患者头部一直处于高位。

（5）确保多种管路固定可靠。

（6）预防患者发生意外损伤。

（7）做好心理护理。

3.转运后交接：

（1）确定患者身份：

腕带、病历、患者本人或家眷。

（2）确保患者安全转移至病床上。

（3）评定生命体征。

（4）交接患者存在关键问题。

（5）交接多种管道：

静脉置管（外周静脉、深静脉）、其它管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮肤情况：

伤口、压疮。

（7）用药情况：

药品过敏史、抗生素使用等。

（8）物品：

（X片、CT片、MRI片、病历等）。

（9）床边交接完成后，需双方护士共同填写《住院患者安全转运护理交接统计单》，确定无误后署名。

六、患者交接管理制度

为有效预防医疗护理过失，消除安全隐患，提升医疗护理服务质量，保障医疗护理安全，特制订本制度。

1.建立临床科室之间患者交接管理规范和步骤，由接送医务人员跟患者或家眷查对识别，并做好交接和识别统计。

2.建立急诊和病房、急诊和ICU、急诊和手术室之间患者交接管理规范和步骤，由接送医务人员和患者或家眷查对识别，并做好交接和识别统计。

3.建立手术和病房或ICU之间患者交接管理规范和步骤，由手术医师术前查对好患者身份后由麻醉师、护士查对，确定好身份和手术部位并书面统计后方可行手术。

术后由麻醉师、护士和ICU医生、护士交接患者并核实身份，并做好统计。

4.建立产房和病房、产房和新生儿病房之间患者交接管理规范和步骤，由医师、护士、助产士产前产后对患者进行识别和交接，做好统计。

附1:

临床科室之间患者交接管理规范和步骤

1.依据转科医嘱，评定患者，填写《住院患者安全转运护理交接统计单》，电话通知转入科室，具体登记患者信息。

2.接收科室备好床位和物品。

3.转出科室医护人员陪同，并携病历资料将患者护送到接收科室，负责途中安全，不能间断诊疗和抢救。

4.转出科室和接收科室人员共同查对患者信息和病历资料，无误后署名确定，同时交接患者病情、皮肤和诊疗等；接收科室重新填写腕带信息，戴于患者手腕上。

附2：

急诊科和病房之间患者交接管理规范和步骤

1.急诊患者需住院诊疗时，护士依据住院证信息，电话和相关科室联络，并通知入院患者姓名、性别、年纪、诊疗，简明病情和护理方法。

2.接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，依据患者情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等）并检验设备性能情况，主动迎接检验患者。

3.急诊科具体统计《急诊患者安全转运护理交接统计单》。

4.急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，确保诊疗和抢救连续性。

5.急诊科医务人员和接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年纪、诊疗、简明病史及病情，包含神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况，做好药品及物品交接。

查对无误后在《急诊患者安全转运护理交接统计单》上双方署名确定。

6.接收科室填写患者腕带信息，戴和患者手腕上。

附3：

急诊科和ICU之间患者交接管理规范和步骤

1.急诊科护士接到患者入住ICU通知后，立即电话通知ICU护士做好迎接新患者准备，并通知新入住患者姓名、性别、年纪、诊疗、简明病情。

2.ICU护士接到电话通知后立即通知值班医生并通知患者基础情况，依据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸痰装置、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。

3.急诊科具体统计《急诊患者安全转运护理交接统计单》。

4.急诊科医务人员和ICU医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年纪、诊疗、简明病史及病情，包含神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况，做好药品及物品交接。

查对无误后在《急诊患者安全转运护理交接统计单》上双方署名确定。

5.患者进入ICU时，需两位医务人员同时接收患者。

患者如需要使用呼吸机时，应一人接呼吸机，一人接心电监护仪，假如只有一人接待时，应先接呼吸机后接心电监护仪，护士立即和值班医生一起主动抢救患者。

附4：

急诊科和手术室之间患者交接管理规范和步骤

1.急诊科患者需急诊入手术室手术时，由接诊医生直接拨打麻醉科电话，立即开通绿色通道，并通知患者姓名、性别、年纪、诊疗、简明病情，方便手术室及相关科室做好准备。

2.急诊科具体统计《手术病人护理交接统计单》。

3.手术室接到电话立即做好手术准备，必需时通知二线班帮助抢救。

4.需急诊手术患者由急诊科医护人员共同护送至手术室，并负责途中诊疗和抢救。

5.急诊科医务人员和麻醉师、巡回护士交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年纪、诊疗、简明病史及病情，包含神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况、所做检验及结果、现在用药情况、穿刺部位、多种管道、到院时间及皮肤情况。

查对无误后在《手术病人护理交接统计单》上雙方簽名確認。

6.麻醉医师、巡回护士查对患者信息、手术部位。

7.手术医师、麻醉医师、巡回护士再次查对患者信息、手术部位（尤其是左右侧），确定无误后在《手术安全核查表》上签字认可。

七、危重患者转运交接制度

1.凡危重、大手术患者转院，必需由医师或护理人员全程陪护。

2.依据转科医嘱，评定患者，填写《住院患者安全转运交接统计单》，电话通知转入科室。

3.确保转运工具性能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情准备应急物品及药品。

4.转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。

5.患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置。

6.认真评定患者，转出、转入双方必需做到六交清：

患者诊疗要交清、患者病历资料要交清、患者生命体征要交清、患者身上多种管道要交清、患者使用多种仪器要交清、患者皮肤情况要交清。

据实填写住院患者安全转运交接统计单，并通知医师诊治患者。

八、危重患者护理规程

1.严格床旁交接班。

2.亲密观察病情改变：

生命体征、意识、瞳孔等改变，做好具体统计。

3.正确立即实施医嘱，制订护理计划和抢救方法，备齐抢救药品和物品，随时做好应急准备。

4.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，必需时用吸引器吸出呼吸道分泌物。

（1）加强基础护理，预防并发症。

（2）做好口腔、尿道护理，保持清洁。

（3）做好全身皮肤护理，预防发生压疮。

5.眼睑不能闭合患者应涂红霉素软膏或盖凡士林纱布保护角膜。

6.加强营养和水分补充，给以胃肠内和胃肠外营养；维持出入量平衡。

7.保持大小便通畅，如有异常立即通知医师处理。

8.保持各管道引流通畅，注意妥善固定、安全放置。

9.注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动患者合理使用保护具预防坠床。

九、特殊、危重患者护理安全管理制度

1.提升护理人员对患者识别正确性，严格实施查对制度、腕带标识管理制度。

2.提升用药安全性

（1）各病区依据病种需要配置药品，按相关管理制度实施，做到规范、正确、安全、无过期。

（2）使用药品时注意配伍禁忌，用药前应问询患者用药史。

过敏史，并做药品过敏试验，试验结果阳性者应通知患者及家眷，在临时医嘱单、体温单用红笔标识（+），床头挂上阳性标识。

3.严格实施输液安全管理制度。

4.加强在特殊情况下医护人员有效沟通，做到正确实施医嘱。

科室建立急、危、重症患者检验结果统计本。

对接获口头或电话通知急、危、重患者关键检验结果时，接获者必需规范、完整统计检验结果、汇报人姓名和电话，并立即通知值班医师。

5.认真落实防跌倒、坠床、烫伤及压疮防范方法，严格实施护理安全管理制度。

6.发生跌倒、坠床、烫伤及压疮等不良事件，严格实施护理不良事件管理汇报制度。

十、常见医疗仪器设备安全使用制度

1.严格根据多种医疗仪器操作程序，正确、熟练地使用多种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2.各科室对医疗设备建立《仪器、设备管理登记本》，对使用情况及出现问题作具体登记。

3.各科室安排专员负责管理多种医疗仪器及日常维护、保养、检验，并做好统计。

4.操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即报设备科检修，待故障排除后方可继续使用。

5.工作人员严禁拆装各相关设备，不得私自删除、拷贝、更改设备上多种程序。

6.多种医疗设备使用后应按要求次序关机，立即清洁整理并切断电源、水源、气源，以免发生意外事故，如需连续工作设备，应做好交接班工作。

7.珍惜仪器，不得违章操作，如发生因违章操作造成设备损坏等责任事故，应立即汇报科主任、护士长及设备科，并按要求对相关责任人作出对应处理。

十一、病床、轮椅和平车安全使用制度

1.病床使用和维护：

（1）医护人员须掌握正确病床使用方法；

1推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在适宜位置。

2抬高/降低整张病床或局部高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。

（2）病床高度：

1除诊疗或操作需要外，病床在任何时候全部须保持在最低水平。

2除转运状态下，床脚轮子必需保持上锁状态。

（3）床栏使用：

1下列患者需常规使用床栏：

a.任何原因造成视觉障碍患者；

b.任何意识改变患者；

c.入院诊疗“药品过量或药品中毒”患者；

d.镇静或麻醉恢复阶段患者；

e.躯体/肢体移动障碍患者；

f.儿科患者；

g.活动不便老年患者。

2护士须向患者或家眷解释使用床栏目标及必需性，并在护理单上统计床栏使用情况。

3如患者或家眷拒绝使用床栏，须在护理统计单上注明，必需时由患者或家眷签字。

4对在使用中发生故障病床，医护人员立即向设备科提出修理要求，不能立即处理维修问题，应考虑换床。

5设备科：

a.定时到使用各科室进行预防性维护；

b.立即修理存在使用故障病床。

2.轮椅和平车使用和维护：

（1）工作人员应正确使用轮椅和平车。

1新上岗人员须进行对应培训、考评。

2每次使用前必需检验轮椅和平车性能。

3运输患者前应将患者安置适宜体位。

4转运患者时必需有医护人员陪同。

5患者坐轮椅时身体不要前倾，以防摔倒，必需时用固定带。

6进电梯时，工作人员先行，以后退方法将轮椅拉入电梯。

7平车转运患者时，必需有床栏保护。

上下坡时病人头应处于高位。

（2）轮椅和平车应存放在指定固定区域。

（3）对在使用中发生故障轮椅和平车，立即向设备科提出修理要求。

（4）设备科：

1定时到使用各科室进行预防性维护。

2立即修理破损轮椅和平车。