成年危重病患者营养支持治疗与评估指南.docx
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成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：
危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会
Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallypatient
推荐及翻译：
杜斌
[专家视点]许媛：
有关2009ASPEN/SCCM重症患者营养治疗指南中一些推荐的理解
注
本指南同时在SCCM官方网站、
JournalofParentiralandEnteralNutrition（JPEN）,2009,Vol.33,No.3、CritCareMedVol.37,No.5 全文发布
指南的局限性
»
指南并非绝对的要求。
应用指南不能确保患者预后改善
»
在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见
指南的参考文献
»
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
»
成年内科和外科危重病患者
»
预期ICU住院日>2或3天
»
不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者
目标医务人员
»
所有参与危重病患者营养治疗的人员，包括医生、护士、营养师、药剂师、呼吸治疗师和理疗师
推荐意见的分级系统
推荐意见
开始肠道喂养
1
传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）
开始喂养前，应对以下项目评估：
体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）
2
对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C级）
3
对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN（B级）
4
应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级）
应当在48-72小时内达到喂养目标（E级）
5
血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（E级）
6
对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）
7
ICU中可进行经胃或经小肠喂养
如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C级）
如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E级）
（见第4部分EN耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）
如何进行PN
1
如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C级）
对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E级）
2
如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级）
3
如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：
»
如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B级）
»
术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B级）
»
疗程≤5-7天的PN不能改善预后，而且可能增加风险。
因此，仅在预计疗程≥7天时才应当开始PN（B级）
肠内营养的剂量
1
应当在开始进行营养支持治疗时明确EN的目标（定义为能量需求）（C级）
能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定
使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确
对于肥胖患者，如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E级）
2
住院最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点（C级）
3
如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡），可以考虑添加PN（E级）
对于已经使用EN的患者若在7-10天内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对患者有害（C级）
4
应当对提供蛋白的充分性进行持续评估。
由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白
对于BMI≥30的患者，蛋白需求应为1.2–2.0g/kg实际体重/天，而烧伤或多发创伤患者可能更高（E级）
5
对肥胖的危重病患者，推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养
对于BMI≥30的所有肥胖患者，EN的目标不应超过能量需求目标的60-70%，或11–14kcal/kg实际体重/天（或22–25kcal/kg理想体重/天）
I类和II类患者（BMI30-40）的蛋白入量应≥2.0g/kg理想体重/天，III类患者（BMI≥40）的蛋白入量应≥2.5g/kg理想体重/天
能量需求的确定见其他部分（D级）
EN耐受性和充分性的监测
1
在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN（E级）
2
应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）（E级）
应当避免不恰当终止EN（E级）
胃残余量<500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）
在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。
禁食可能会加重肠梗阻（C级）
3
鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C级）
4
应当对接受EN的患者评估误吸的危险（E级） 应当采取降低误吸危险的措施（E级）
研究显示以下措施能够降低误吸风险：
»
对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30°-45°（C级）
»
对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D级）
»
对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物
如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）
»
可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）
»
每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C级）
5
染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E级）
6
对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因（E级）
选择适当的肠内营养制剂
1
添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂）可用于适当的患者人群（择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气危重患者），慎用于严重全身性感染患者（对于外科ICU患者，A级）（对于内科ICU患者，B级）
不符合使用免疫调节营养制剂标准的患者应使用标准的肠内营养制剂（B级）
2
急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的患者应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A级）
3
为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C级）
4
如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E级）
辅助治疗
1
使用益生菌可以改善特殊危重病患者的预后（减少感染），包括移植、腹部大手术和严重创伤（C级）
由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群使用益生菌不做任何推荐
似乎不同益生菌的疗效及对患者预后的影响存在差异，因此难以做出普遍适用的推荐意见
与此相似，由于文献中的证据相互矛盾，而且使用的菌种各异，因此目前对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的患者也不做任何推荐
2
所有使用特殊营养治疗的危重病患者均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B级）
3
烧伤、创伤和综合性ICU患者可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B级）
4
复苏完全、血流动力学稳定的危重病患者若应用EN时发生腹泻，使用可溶性纤维可能有益
所有危重病患者均应避免使用不可溶纤维。
肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危患者应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C级）
有适应症时应尽可能加强PN的效果
1
如果无法使用EN，应评估PN治疗的必要性（见何时使用PN部分的第1,2和3推荐意见，肠道喂养剂量部分的推荐意见3）（C级）
如果患者需要使用PN，则应采取步骤加强其疗效（包括剂量，监测及添加剂的选择）（C级）
2
对于所有使用PN的ICU患者，至少最初应当考虑轻度的允许性喂养不足
一旦确定了能量需求目标，则PN的最终剂量应当满足80%的需求（C级）
最终，随着患者病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以满足能量需求（E级）
对于肥胖患者（BMI≥30）,PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D级）
3
患者入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D级）
4
应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B级）
血糖目标范围110–150mg/dL可能较为适宜（E级）
5
ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C级）
6
应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。
随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量
直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需求时，可以终止PN（E级）
呼吸功能衰竭
1
特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU患者（E级）
（不应与选择适当的肠内营养制剂中推荐意见2相混淆）
2
急性呼吸衰竭患者可考虑使用限液型高热卡制剂（E级）
3
应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E级）
肾脏功能衰竭
1
急性肾功能衰竭或急性肾损伤的ICU患者应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐意见
如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂（含有特殊的电解质浓度）（E级）
2
接受血液透析或持续肾脏替代治疗的患者应增加蛋白质入量，最高可达2.5g/kg/天
肾脏功能不全患者不应将限制蛋白质入量的措施作为避免或延迟透析治疗的手段（C级）
肝脏功能衰竭
1
对于肝硬化和肝脏功能衰竭患者应慎用传统评估方法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E级）
2
急性和（或）慢性肝脏疾病的ICU患者应优先使用EN进行营养支持治疗
肝脏功能衰竭患者应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E级）
3
罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU患者应当使用标准的肠内营养制剂
支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的罕见脑病患者（C级）
急性胰腺炎
1
入院时，应评估急性胰腺炎患者的疾病严重程度（E级）
重症急性胰腺炎患者一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始EN（C级）
2
轻中度急性胰腺炎患者不需要营养支持治疗（除非发生意外的并发症或7天内无法恢复口服进食）（C级）
3
重症急性胰腺炎患者应通过胃或空肠途径进行肠内喂养（C级）
4
可以通过以下措施提高重症急性胰腺炎患者对EN的耐受性：
»
通过早期开始EN尽量缩短入院后肠梗阻的时间（D级）
»
在胃肠道远端进行EN输注（C级）
»
将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素营养制剂（E级）
»
从推注改为持续输注（C级）
5
重症急性胰腺炎患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C级） 住院5天内不应使用PN（E级）
临终状态下的营养支持
1
对于治疗无望或临终状态的患者，特殊的营养治疗并非必须
应当根据患者/家属有效沟通、实际目标以及对患者自主权的尊重进行营养支持治疗（E级）
扩展学习
[专家视点]许媛：
有关2009ASPEN/SCCM重症患者营养治疗指南中一些推荐
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•【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。
懒洋洋的幸福。
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•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。
阳光很好，温暖，柔和。
漫天的安静。
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•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。
一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。
轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。
落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？
瞬间回眸，点亮了生命精彩。
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•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
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•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。
河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
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•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。
在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶0收藏2
•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
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•【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
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•【唯美句子】那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。
秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。
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•【唯美句子】滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。
听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。
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•【唯美句子】在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。
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•【唯美句子】看着此情此景，我细细地聆听。
像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。
当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。
突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。
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•【唯美句子】很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。
事实上，什么都不是绝对的。
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•【唯美句子】我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。
也许，我却不知道，那时的感受了。
那里没有那么美好，没有安全感，归属感。
我想要的自由呢，不完全地体验到了。
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•【唯美句子】那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。
我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠
•【优美语句】踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜；采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻；无过一个梦，决定从那里启程。
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•【优美语句】人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符；人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。
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•【优美语句】母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃；母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。
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•【优美语句】生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔；生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大；生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。
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•【优美语句】母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然；母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱；母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。
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•【优美语句】努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。
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•【优美语句】品味生活，完善人性。
存在就是机会，思考才能提高。
人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。
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•【优美语句】母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春；母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。
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•【优美语句】母爱是温暖心灵的太阳；母爱是滋润心灵的雨露；母爱是灌溉心灵的沃土；母爱是美化心灵的彩虹。
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•【优美语句】一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。
温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻……我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中；无论多少风雨，都无法将她击垮；无论多少河流，她都可以容纳；我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。
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