药品零售企业筹建申请表模板.docx

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药品零售企业筹建申请表模板

药品零售企业筹建申请表

企业名称：

单位地址：

联系人：

XXX

联系电话：

qq：

填报日期：

年月日

XX市食品药品监督管理局制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请书时，应当附送以下材料：

（1）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件。

（2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

申请企业基本情况

企业名称

联系电话

经营地址

邮政编码

经济性质

经营方式

法定代表人

学历

执业药师

或技术职称

企业负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量负责人

学历

执业药师

或技术职称

拟经营范围

药品经营面积（㎡）

仓库地址

仓

贮

情

况

药品仓库面积（㎡）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓储设施设备

附件2

药品零售企业经营许可和认证申请表

企业名称：

单位地址：

联系人：

XXX

联系电话：

qq：

填报日期：

年月日

XX市食品药品监督管理局制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请表时，应附有关材料：

（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料从

（2）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件；劳动聘用合同。

（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

申请企业基本情况

企业名称

经营地址

法定代表人

学历

执业药师

或技术职称

企业负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量负责人

学历

执业药师

或技术职称

经营范围

药品经营面积（㎡）

仓库地址

仓

贮

情

况

药品仓库面积（㎡）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

质量管理制度目录

附件3

药品零售企业经营许可和认证换证申请表

　　企业名称（盖章）：

　　联系人：

XXX

　联系电话：

填报日期：

年月日

XX市食品药品监督管理局制

填报说明

1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证基本情况表

企业名称

隶属单位

《药品许可证》有效期

证号

GSP认证证书有效期

证号

经营地址

经营范围

经营方式

零售连锁门店

单体零售企业

药品经营面积

仓储面积

常温库

阴凉库

冷库

法定代表人

学历

执业药师

或技术职称

企业负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量负责人

学历

执业药师

或技术职称

企业基本情况

本药店成立于　　　年，现有员工　　人，其中药学专业技术人员　　名，药学大专人员　　名，药学中专人员　　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　名，体检合格人员　名；现经营品种约　　种；质量管理制度　　项；岗位职责　　项，企业制度执行情况（很好较好一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。

申办人签字：

　　　　　　年　月　日

12个月内有无经销

假劣药品的问题

经销假劣药品

问题的说明

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

质量管理制度目录

药品零售企业现场检查表

企业名称

申请日期

地址

电话

经营范围

药品经营面积

仓库面积

现

场

检

查

验

收

记

录

及

结

论

验收组签字：

　　　　年月日

企

业

意

见

负责人签字：

　　　　年月日

备注

存在问题记录表

序号

存在问题

备注

企业负责人签字：

验收组负责人签字：

年月日

附件4

药品零售企业经营许可和认证变更申请表

企业名称

经营地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

药品经营许可证编号及有效期

药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期

申请

变更

内容

联系人及

联系方式

注：

本表填写后应附相应材料。