凭祥市医疗保险业务群众办事指南.docx

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凭祥市医疗保险业务群众办事指南

 

凭祥市医疗保险业务群众办事指南

(待遇保障类17项)

 

享受国家公务员医疗补助的女职工

生育医疗费报销

一、申报条件

享受国家公务员医疗补助的女职工。

二、申报材料

(一)报销门诊医疗费用的,提供:

1.《享受国家公务员医疗补助的女职工生育医疗费报销申报表》,原件1份;

2.产前检查门诊医疗费用发票,原件1份;

3.与产前检查门诊医疗费用发票对应的清单,复印件1份;

4.社会保障卡,复印件1份。

(二)报销住院费用的,提供:

1.《享受国家公务员医疗补助的女职工生育医疗费报销申报表》,原件1份,原件1份;

2.住院医疗费用发票,原件1份;

3.与住院费用发票对应的清单,复印件1份;

4.出院小结或出院记录,复印件1份;

5.社会保障卡,复印件1份。

注:

所提供的复印件均加盖申报单位公章。

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)→初审(5个工作日)→复核(5个工作日)→结果反馈(即时)。

五、办结时限

10个工作日。

 

生育保险待遇审核

一、申报条件

(一)参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术;

(二)符合国家、自治区计划生育政策规定。

二、申报材料

(一)申报生育医疗费用、津贴,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2.《计划生育服务手册》、《二孩生育证》或《再生育证》,复印件1份(区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续,外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料);

3.新生儿出生医学证明,若婴儿出生后死亡需提供新生儿死亡证明材料,复印件1份;

4.出院小结或出院记录,复印件1份;

5.住院医疗费用发票,原件1份;

6.女职工生育有并发症,提供与住院医疗费用发票对应的清单,复印件1份;

7.男职工申报配偶生育医疗费用,提供:

(1)配偶无工作单位,提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件或就业部门出具的《就业失业登记证》复印件,1份;

(2)配偶参加生育保险,但不符合享受生育保险待遇条件,提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明,原件1份;

8.领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用,提供社会保障卡,复印件1份。

(二)申报流产医疗费用、津贴,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2.结婚证,复印件1份;

3.住院治疗,提供出院小结或出院记录,复印件1份;

4.门诊治疗,提供疾病证明书,复印件1份;

5.医疗费用发票,原件1份;

6.男职工申报配偶流产医疗费用,提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件或就业部门出具的《就业失业登记证》,复印件1份;

7.申报异位妊娠(宫外孕)和葡萄胎医疗费用,提供与医疗费用发票对应的清单,原件1份;

8.领取失业金期间流产的女职工申报医疗费用,提供社会保障卡,复印件1份。

(三)申报取环、放环医疗费用,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2.疾病证明书,复印件1份;

3.医疗费用发票,原件1份。

注:

所提供的复印件均加盖申报单位公章。

三、申报方式

(一)窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

(二)网上申报。

四、办理流程

受理(即时)→初审(10个工作日)→复核(5个工作日)→结果反馈(即时)。

五、办结时限

15个工作日。

 

城乡居民生育医疗费用报销

一、申报条件

(一)按时足额交纳城镇居民基本医疗保险费的城乡居民;

(二)符合国家、自治区计划生育政策规定。

二、申报材料

1.疾病证明书(分娩证明),原件1份;

2.出院记录(出院小结),复印件1份(验原件);

3.住院医疗费用发票,原件1份;

4.与住院医疗费用发票对应的清单,原件1份;

5.新生儿出生医学证明,复印件1份(验原件);

6.《计划生育服务手册》或《再生育证》,复印件1份(验原件);

7.居民身份证,复印件1份(验原件);

8.社会保障卡(或银行卡),复印件1份(验原件);如无法提供参保人员本人银行账户的,可提供参保人员直系亲属的银行卡,并提供双方亲属关系证明材料,复印件1份(验原件);

9.委托他人代为办理的,还需提供本人委托书,原件1份;代办人身份证,复印件1份(验原件)。

三、申报方式

医保经办机构窗口。

四、办理流程

受理(即时)初审(10个工作日)核定(5个工作日)。

五、办结时限

15个工作日。

 

门诊特殊慢性病待遇资格申请

一、申报条件

符合桂人社发〔2017〕1号文件规定的29种门诊特殊慢性病病种范围(详见广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站:

)。

二、申报材料

(一)《职工基本医疗保险门诊慢性病申报表》,原件1份;

(二)疾病证明书,复印件1份;

(三)近两年病史资料(门诊病历、出入院记录),既往手术记录,复印件1份;

(四)提供有确诊意义的检查报告,复印件各1份(其中带*号为必备材料)。

1.冠心病

*

(1)冠状动脉造影或冠脉CT检查报告;

(2)心电图检查报告;

(3)X线检查报告。

2.高血压

*

(1)心脏彩超检查报告;

*

(2)肾功能(SCr、BUN)检查报告;

*(4)眼底检查报告;

(5)头颅CT或头颅MRI检查报告;

(6)胸部X线检查;

(7)心电图检查报告。

3.糖尿病

*

(1)静脉血糖检查报告:

至少空腹和餐后2小时各一份。

4.各种恶性肿瘤

*

(1)病理检查报告,未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。

5.脑血管疾病后遗症

*

(1)头颅CT或头颅MRI检查报告,发病时和近期复查报告各一份。

6.帕金森氏综合症

*

(1)头颅CT或头颅MRI检查报告。

7.慢性阻塞性肺疾病

*

(1)胸部X线检查报告;

*

(2)肺功能检查报告。

8.慢性充血性心力衰竭

*

(1)心脏彩超检查报告;

(2)心电图检查报告。

9.肝硬化

*

(1)肝功能检查报告;

*

(2)肝脏B超或CT或MRI检查报告,或肝组织病理检查报告。

10.慢性肝炎治疗巩固期

*

(1)肝功能检查报告;

*

(2)肝炎病毒DNA检查报告(HBV-DNA、HCV-DNA);

*

(2)乙肝两对半或丙肝检查报告;

*(3)肝脏B超,或肝组织病理检查报告。

11.慢性肾功能不全

*

(1)肾脏B超检查报告;

*

(2)肾功能(SCr、BUN)检查报告(随机检查2次以上);

(3)电解质(K、Na、Cl)检查报告;

(4)血常规检查报告。

12.系统性红斑狼疮

*

(1)血常规检查报告(随机检查2次以上);

*

(2)免疫学检查结果报告:

抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4;免疫球蛋白

检测等;

*(3)24小时尿蛋白定量检查报告;

*(4)类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告;

(5)尿常规检查报告;

(6)心脏彩超检查报告;

(7)受累关节X线检查报告。

13.器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

*

(1)移植术后患者器官功能状况评价书(肝功能或肾功能检查报告);

*

(2)移植后器官彩超检查报告。

14.银屑病

*

(1)皮肤组织病理检查报告。

15.甲亢

*

(1)甲状腺功能(血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH)检查报告;

(2)甲状腺B超检查报告。

16.精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)

*

(1)各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。

17.再生障碍性贫血

*

(1)血常规检查报告(包括网织红细胞检查);

*

(2)骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。

18.重型和中间型地中海贫血

*

(1)血常规检查报告;

*

(2)地贫基因检查报告;

*(3)血红蛋白电泳检查报告。

19.血友病

*

(1)血常规检查报告;

*

(2)凝血功能四项、因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:

C)或因子Ⅸ促凝活性(FⅨ:

C)检查报告。

20.类风湿性关节炎

*

(1)类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告;

*

(2)双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告;

*(3)血沉检查报告;

*(4)免疫检查报告:

补体C3、C4;免疫球蛋白检测(IgA、IgG、IgM);抗核抗体、抗ENA;

(5)胸片或胸部CT、心电图检查报告。

21.结核病活动期

*

(1)痰标本抗酸杆菌(结核菌)涂片或培养检查报告,或肺部病变标本病理检查报告;

*

(2)胸部X线或胸部CT检查报告。

(3)肺外结核相应的检查、检验报告。

22.肾病综合征

*

(1)血脂检查报告;

*

(2)血浆蛋白(白蛋白、球蛋白)检查报告;

*(3)24小时尿蛋白定量检查报告;

*(4)血液流变学检查报告;

(5)尿常规检查报告;

(6)电解质及co2结合力(co2-cp)检查报告;

(7)肾功能检查报告。

23.癫痫

*

(1)脑电图检查报告;

*

(2)头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告;

(3)血常规检查报告。

24.脑瘫

*

(1)粗大运动功能评估(GMFM)报告;

*

(2)头颅MRI检查报告;

*(3)Gesell(盖赛尔)智力评估报告。

25.重症肌无力

*

(1)新斯的明实验报告;

*

(2)胸腺CT或MRI检查报告;

*(3)重复神经电刺激检查报告;

*(4)单纤维肌电图检查报告;

*(5)乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。

26.风湿性心脏病

*

(1)心脏彩超检查报告;

*

(2)胸部X线检查报告;

*(3)抗链O试验检查报告;

(4)血沉、血清C反应蛋白检查报告;

(5)血常规检查报告;

(6)心电图检查报告。

27.肺心病

*

(1)肺功能检查报告;

*

(2)胸部X线检查报告;

*(3)心脏彩超检查报告;

(4)肺血管造影检查报告。

28.强直性脊柱炎

*

(1)受累部位正侧位检查报告;

*

(2)骶髂关节CT或MRI检查报告;

(3)骶髂关节病理检查报告;

(4)血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。

29.甲状腺功能减退症

*

(1)甲状腺功能(血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH)检查报告;

*

(2)甲状腺B超检查报告;

(3)甲状腺摄131碘功能检查报告。

三、申报方式

(一)本地(凭祥)就医人员:

申报材料提交至定点医疗机构医保科。

(二)异地就医人员

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办结时限

自医疗保险业务系统将申报材料分配至医学专家之日起20个工作日内办结(每月10-25日分配)。

 

门诊特殊慢性病治疗卡遗失补办

一、申报条件

已享受门诊特殊慢性病待遇。

二、申报材料

居民身份证,验原件。

三、申报方式

(一)窗口办理:

凭祥市人力资源和社会保障服务大厅

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

(二)网上申报

(三)定点医疗机构

四、办理流程

受理(即时)→初审(即时)→复核(即时)→结果反馈(即时)。

五、办结时限

即时办结。

 

门诊特殊慢性病治疗卡更换就诊医院

重制卡

一、申报条件

已享受门诊特殊慢性病待遇。

二、申报材料

原门诊特殊慢性病治疗卡,原件1份。

三、申报方式

(一)窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

(二)网上申报

四、办结时限

即时办结。

 

离休干部异地就医报销

一、申报条件

已办理异地就医备案的老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人在统筹地区外发生的医疗费用。

二、申报材料

(一)申报住院医疗费用,提供:

1.《离休干部异地就医医疗费申报表》,原件1份;

2.住院医疗费用发票,原件1份;

3.与住院医疗费用发票对应的费用汇总清单,原件1份;

4.出院小结或出院记录,原件1份;

5.疾病证明书,原件1份。

(二)申报门诊医疗费用,提供:

1.《离休干部异地就医医疗费申报表》,原件1份;

2.门诊医疗费用发票,原件;

3.与门诊医疗费用发票日期相对应的门诊病历,复印件1份;

4.与门诊医疗费用发票对应的费用清单,原件1份。

注:

所提供的复印件均应有申请人本人签名或加盖申报单位公章。

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)→初审(10个工作日)→复核(5个工作日)→结果反馈(即时)。

五、办结时限

15个工作日。

 

基本医疗保险医疗费用(含异地)申报

一、申报条件

参保人员符合享受基本医疗保险待遇条件属基本医疗保险支付范围的医疗费用。

二、申报材料

(一)在定点医疗机构直接持卡结算,如涉及意外伤害的,需向定点医疗机构提交《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》,原件1份。

(二)无法在定点医疗机构直接结算,到社保经办机构申报的,需提供:

1.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》,原件1份;

2.医疗费用发票,原件1份(发票原件丢失的,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根复印件1份,并签署《承诺书》);

3.与医疗费用发票对应的费用结算清单,原件1份;

4.按医疗费用类别提供相应材料:

(1)急诊留观医疗费用:

门(急)诊病历或急诊留观病历,原件或复印件1份;

(2)门诊特殊慢性病医疗费用:

用药处方或门(急)诊病历,原件或复印件1份;

(3)住院医疗费用,提供:

①出院记录(死亡记录),原件1份;

②疾病诊断证明,原件1份;

5.意外伤害的提交《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》原件1份。

6.参保人社会保障卡金融账户或其他银行账户,复印件1份;

7.委托他人办理的,还需提供代办人身份证,复印件1份(验原件)。

注:

医疗机构提供的资料,须加盖医疗机构业务章或财务章。

三、申报方式

(一)各定点医疗机构;

(二)窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

(一)在定点医疗机构直接结算:

受理(即时)→结算(即时)→结果反馈(即时)。

(二)在社保经办机构申报:

受理(1个工作日)→初审(8个工作日)→复核(7个工作日)→结算(4个工作日)→结果反馈(即时)。

五、办结时限

(一)在定点医疗机构直接结算:

即时办结。

(二)在医保经办机构申报:

20个工作日。

 

异地就医备案申请、变更

一、申报条件

1.异地安置退休:

退休后在异地定居并且户籍转入定居地;

2.异地居住:

异地居住时间在3个月以上;

3.异地工作:

常驻异地工作、学习等,时间在3个月以上;

4.异地急诊:

异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月,因急诊住院;

5.异地转院:

限于技术等原因难以确诊和治疗,需转往统筹地区外就医。

二、申报材料

(一)《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份;

(二)按不同情形提供相应材料:

(1)异地安置退休:

本人户籍证明或居民身份证,复印件1份;

(2)异地居住:

异地居住材料(如本人或亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同等),原件或复印件1份;

(3)异地工作:

单位(学校)外派工作(学习)证明或村(居)委会出具的外出务工证明,原件1份;

(4)异地急诊:

在入院治疗5个工作日内提供急诊住院材料(如入院记录、住院证、门急诊病历等),原件或复印件1份;

(5)异地转院:

提供指定的定点医疗机构出具的《广西壮族自治区基本医疗保险转统筹地区外住院证明》,原件1份;

(三)社会保障卡或居民身份证(委托他人办理的可提供复印件);

(四)委托他人办理的,还需提供代办人身份证复印件1份(验原件);

(五)参保单位集中办理5人以上(不含5人)异地居住(工作)备案的,提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表(单位)》,原件和电子文档1份;

(六)已办理异地备案人员变更就医地门诊特殊慢性病定点医疗机构的,不需另提供申请材料。

注:

所提供的复印件均应有申请人本人(代办人)签名或加盖申报单位公章。

三、申报方式

(一)窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

(二)网上申报

四、办理流程(单位集中办理和异地急诊备案)

受理(1个工作日)→初审(2个工作日)→复核(2个工作日)→结果反馈(即时)。

五、办结时限

(一)个人办理的(除异地急诊备案外),即时办结;

(二)异地急诊备案或单位集中办理的,5个工作日。

 

异地就医备案取消

一、申报条件

1.办理异地就医备案时间满3个月;

2.异地急诊住院人员返回参保地。

二、申报材料

(一)《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案取消表》,原件1份;

(二)社会保障卡或居民身份证,复印件1份;

(三)委托他人办理的,还需提供代办人身份证,复印件1份(验原件)。

(四)参保单位集中办理5人以上(不含5人)异地居住(工作)备案取消的,提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案取消表(单位)》,原件和电子文档1份。

注:

所提供的复印件均应有申请人本人(代办人)签名或加盖申报单位公章。

三、申报方式

(一)窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

(二)网上申报。

四、办理流程(单位集中办理)

受理(1个工作日)→初审(2个工作日)→复核(2个工作日)→结果反馈(即时)

五、办结时限

(一)个人办理的,前台受理(即时办结);

(二)单位集中办理的,5个工作日。

 

城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销

一、申报条件

按时足额交纳城镇居民基本医疗保险费的城乡居民。

二、申报材料

1.门诊病历,复印件1份(验原件);

2.疾病证明书,原件1份;

3.出院记录(出院小结),复印件1份(验原件);

4.住院医疗费用发票,原件1份;

5.与住院费用发票对应的清单,原件1份;

6.居民身份证,验原件;

7.属于长期异地居住发生的医疗费用,已办理异地备案的,需提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表》,复印件1份(验原件);

8.属于转统筹地区外就诊的,提供《广西壮族自治区基本医疗保险转统筹地区外住院证明》,原件1份;

9.社会保障卡(或银行卡),复印件1份(验原件),须注明该账户开户名、开户行名称及联系电话;

10.委托他人代为办理的,还需提供本人委托书,原件1份;代办人身份证,复印件1份(验原件)。

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)初审(10个工作日)核定(5个工作日)。

五、办结时限

15个工作日。

 

城乡居民基本医疗保险门(急)诊

医疗费用报销

一、申报条件

按时足额交纳城镇居民基本医疗保险费的城乡居民。

二、申报材料

1.门诊病历,复印件1份(验原件);

2.疾病证明书,原件1份(限急诊留观提供);

3.医疗费用发票,原件1份;

4.与费用发票对应的清单,原件1份;

5.居民身份证,复印件1份(验原件);

6.属于长期异地居住发生的医疗费用,已办理异地备案的,需提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表》,复印件1份(验原件);

7.社会保障卡(或)银行卡,复印件1份(验原件);如无法提供参保人员本人银行账户的,可提供参保人员直系亲属的银行卡,并提供双方亲属关系证明材料,复印件1份(验原件);

8.委托他人代为办理的,还需提供本人委托书,原件1份;代办人身份证,复印件1份(验原件)。

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)初审(10个工作日)核定(5个工作日)。

五、办结时限

15个工作日。

 

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病

医疗费用报销

一、申报条件

按时足额交纳城镇居民基本医疗保险费的城乡居民。

二、申报材料

1.门诊病历,复印件1份(验原件);

2.门诊医疗费用发票,原件1份;

3.与门诊医疗费用发票对应的清单,原件1份;

4.居民身份证,复印件1份(验原件);

5.《门诊特殊慢性病治疗卡》,复印件1份(验原件);

6.门诊特殊慢性病定点医疗机构为异地医院的,提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表》等备案证明,复印件1份(验原件);

7.社会保障卡(或银行卡),复印件1份(验原件);如无法提供参保人员本人银行账户的,可提供参保人员直系亲属的银行卡,并提供双方亲属关系证明材料,复印件1份(验原件);

8.委托他人代为办理的,还需提供本人委托书,原件1份;代办人身份证,复印件1份(验原件)。

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)初审(10个工作日)核定(5个工作日)。

五、办结时限

15个工作日。

 

城乡居民基本医疗保险新生儿住院

医疗费用报销

一、申报条件

按规定足额交纳城镇居民基本医疗保险费的新生儿。

二、申报材料

1.疾病证明书,原件1份;

2.出院记录(出院小结),复印件1份(验原件);

3.住院医疗费用发票,原件1份;

4.与住院费用发票对应的清单,原件1份;

5.医学出生证明,复印件2份(验原件);

6.新生儿户口本,复印件1份(验原件);

7.新生儿母亲身份证(或户口簿),复印件1份(验原件);

8.新生儿父亲或母亲的社会保障卡或银行卡,复印件1份(验原件);

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)初审(10个工作日)核定(5个工作日)。

五、办结时限

15个工作日。

 

城乡居民基本医疗保险学生门诊意外伤害医疗费用报销

一、申报条件

按时足额交纳城镇居民基本医疗保险费的在校学生。

二、申报材料

1.门诊病历,复印件1份(验原件);

2.门诊医疗费用发票,原件1份;

3.与门诊医疗费用对应的清单,原件1份;

4.居民身份证,复印件1份(验原件);

5.学校出具的意外受伤情况说明(内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院),原件1份;

6.社会保障卡(银行卡),复印件1份(验原件);如无法提供参保人员本人银行账户的,可提供参保人员直系亲属的银行卡,并提供双方亲属关系证明材料,复印件1份(验原件);

7.委托他人代为办理的,还需提供本人委托书,原件1份;代办人身份证,复印件1份(验原件)。

三、申报方式

窗口办理:

凭祥市医疗保障服务中心经办窗口

地址:

凭祥市友谊大道市民服务中心一楼

四、办理流程

受理(即时)初审(10个工作日)核定(5个工作日)。

五、办结时限:

15个工作日。

申请确定为凭祥市市定点医药机构

(医疗机构)

一、申报条件

(一)符合《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕8号)规定;(详见广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站:

);

(二)申报门诊服务类定点医疗机构,需纳入凭祥市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理、且执业或营业场所位于凭祥市主城区范围内。

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