事故案例 Word 文档.docx

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事故案例Word文档

案例一:

常减压水环真空泵联轴器断裂案例

时间：

2010年2月14日3时

地点：

常减压装置

内容：

凌晨3:

00机修值班人员李艺宗接常减压通知p116-1真空度下降，水环泵有噪音。

通知装置切泵，在停机检查后，发现水环泵联轴器注销已断裂，并予以更换。

原因调查分析：

1、水环泵联轴器同心度偏差大。

2、巡检不到位未能及时发现注销磨损。

措施：

1、举一反三对设备认真巡检检查，避免类似事故发生。

2、对水环泵同心度进行校正

案例二:

新循环水池p101-d断轴事故

时间：

2012年7月20日

地点：

常减压新循环水池

内容：

下午4:

30机修值班人员接到常减压通知循环水p101-d有异常，到达现场检查发现其泵轴联轴器处断裂。

通知机修王主任，并进行拆卸，后来联系厂家，因泵轴物流时间太长影响生产经领导批准机修车间自己加工泵轴于7月21日完成回装。

原因分析：

1.泵轴存在质量问题因泵轴断裂处有杂质存在。

2.经验不足未能及时发现问题。

措施：

1.对p101-d进行同心度进行校正

2.学习专业知识提高自身技能

案例三:

污水二沉池减速机断轴案例

时间：

2010年11月3日

地点：

污水二沉池

内容：

2010年11月3日机修接到污水通知二沉池减速机有异常，到现场检查发现电机转动减速机不转，由此判断减速机轴断裂。

拆卸后进行测绘并加工，完成后回装。

原因分析：

1.二沉池减速机为三级串联式减速机，一级减速机润滑效果差，机轴磨损导致断裂。

措施：

1.改造减速机润滑系统，加高位油标提高油位。

案例四:

真空泵机组罗茨泵同步齿轮损坏案例

时间：

2012年9月8日

地点：

常减压装置

内容：

2012年9月8日机修接常减压通知p116-2二级罗茨泵振动噪音大。

机修确认后对机泵更换轴承但效果不佳，后拆检发现同步齿轮损坏。

后购置齿轮并回装。

原因分析：

1.齿轮箱内有油污杂质

2.经验不足分析原因不到位

措施：

1.清洗机油箱更换机油

2.学习专业知识提高自身业务技能

案例五：

催化机泵机封改造案例

时间：

2012年4月

地点：

催化装置

内容：

催化自开工后因封油系统与燃料有系统串联导致封油系统不能正常使用，后经领导批准后将机泵密封进行改造由双端面密封改为单端面密封。

原因分析：

1.封油与机泵介质直接接触，导致封油被污染影响反应加热炉的使用。

措施：

1.更改单端面密封

2.更改机封冲洗冷却水管线

案例六：

污水一浮二浮回流泵技改案例

时间：

2012年7月

地点：

污水回流池

内容：

污水回流泵叶轮磨损，严重使用寿命短。

后经领导批准对其改造，由Ⅰ类材质改为ⅲ类材质，使用效果较好。

原因分析：

污水一浮二浮介质含有硫化物和大量颗粒物质，导致机泵叶轮冲刷腐蚀严重。

措施：

更换叶轮材质换成耐磨耐腐的材质。

案例七：

催化除氧水泵p402-a平衡盘卡死案例

时间：

2011年7月

地点:

催化余热锅炉

内容：

催化通知机修p402-a盘不动车机修到现场进行拆检发现其平衡盘卡死导致盘不动车。

机修对p402-a进行大修并对泵轴叶轮的进行测量检查，所得数值都在正常范围内，回装。

原因分析：

1.因新装置时运管线内有杂质，导致平衡盘卡死。

措施：

1.对管线进行冲洗，在泵进口加密度大的滤网

2.在允许范围内提大平衡盘间隙。

案例八：

常减压地沟着火事故

时间：

2009年10月17日

地点:

常减压装置

内容：

2009年10月17日上午机修焊工应工艺要求对p118-3进行管线改造。

上午9时30分经车间安全员，安环部批准开据二级动火证开始动火。

与此同时p105-1（介质石脑油）因机封泄漏也在维修中，因操作工在放空时将介质直接排入地沟，且地沟与p118-3处相通，电焊火花引燃排放清油导致着火。

持续10分钟后被在场人员扑灭。

原因分析

1.动火安全防护不到位

2.监火人员安全意识不够

3.易燃介质未及时回收

措施

1.根据四不放过原则组织车间全部人员学习事故经过总结经验教训提高防范意识

2.认真学习消防知识，提高消防技能

案例九：

常减压p112泵机油乳化案例

时间：

2013年6月

地点：

常减压组织

内容：

常减压p112泵机油乳化，更换机油后几小时就再次乳化。

原因分析：

1.六月份已进入雨季p112泵处于露天作业环境。

2.机油视窗位于机泵上方为有机玻璃材质，在暴晒和雨淋的情况下变形造成机油进水乳化。

措施：

1.改机油视窗位置

2.原位置用铁板密封

案例十：

催化p101-2跳闸案例

时间：

2013年7月

地点：

催化装置

内容：

催化p101-b因填料泄漏更换填料，再次开泵电机过载无法使用。

原因分析：

1.更换填料后，填料函贝母向外移位，导致活塞行程受阻电机过载。

措施

1.更换填料，调整活塞行程。

案例十一：

气分EC204轴承损坏案例

时间：

2012年11月8日

地点：

气分空冷

内容：

2012年11月8日机修人员对气分空冷进行注油作业时发现EC204盘不动车。

后拆检发现其上轴承一暴死。

随后惊醒拆卸维修，更换轴承。

原因分析：

1.风机停用时间太长无盘车轴承进水导致黄油变质轴承暴死

2.人员巡检不到位

措施

1.加强设备管理定期盘车。

2.改用二硫化钼润滑脂改善润滑环境

3.加强设备巡检力度做好巡检记录

案例十二：

气分p201p203更换机封案例

时间：

2012年11月2日

地点：

气分装置

内容：

2012年11月2日机修接到气分通知p201p203机封泄漏，随后机修对机泵进行拆检维修更换机封，但在以后的这一星期内p201p203机封频繁泄露。

给生产造成了许多障碍，机修车间通过学习，查资料找到了问题所在并予以解决。

分析原因：

1.p201p203的介质为液化气，温度低，其机封为双端面外冲洗

自循环式，对自冲洗介质和储液罐压力要求高。

前期使用未达到使用要求。

2.其机封辅密封为橡胶o型圈，在低温环境下易变脆开裂造成泄漏。

措施

1.在储液罐加放空排出油气

2.O型圈改为四氟v型圈

案例十三：

气分p205-2泵壳损坏事故

时间：

2013年4月18日

地点：

气分装置

内容：

2013年4月18日气分通知p205-1机封泄漏，机修到现场确认发现其阀门内漏，通知气分加盲板，气分在加盲板时发现p205-2入口法兰处裂开。

原因分析

1.p205-1与p205-2为同一位号机泵，距离较近在给p205-1加盲板时气管线重心偏移，作用在p205-2入口法兰处导致断裂。

2.P205-2壳体为铸铁材质较脆。

措施

1.再次更换时将管线支撑找好重心

2.更换壳体为铸钢壳体

案例十四：

硫磺p302-B泵轴报废事故

时间：

2012年7月6日

地点：

硫磺装置

内容：

2012年7月6日机修接硫磺通知p302-B突然停止运转，机修现场检查发现机泵联轴器螺栓扭断，机泵盘不动车。

拆检发现叶轮扭曲变形，泵轴弯曲报废。

原因分析

1.口环内有焊渣等异物导致叶轮暴死。

2.叶轮泵轴质量问题

措施

1.入口加滤网

2.更换质量好的泵轴叶轮

案例十五：

常减压p112-2同心找正案例

时间：

常减压开工时

地点：

常减压装置

内容：

常减压p112-2开停工时泵体同心偏差变化大，导致联轴器膜片使用寿命短。

后在管线处加弹簧支撑但效果不明显。

分析原因

1.泵管线与常压塔距离较近，塔在受热后会膨胀产生盈利作用在泵体导致同心变化幅度大。

措施：

在开停工时积极找正

案例十六：

加制氢p2101机封泄漏案例

时间：

2013年7月1日

地点：

加制氢装置

内容:

2013年7月1日凌晨3:

00通知机修p2101-a机封泄漏严重。

机修确认后通知加制氢放空，并维修。

原因分析：

1.因雷雨造成晃电致使p2101-a抽空导致机封碎裂泄漏

措施：

1.加强巡检发现抽空及时处理

案例十七：

油品p8106-a轴承箱发热案例

时间:

2013年7月

地点：

油品催化进料泵棚

内容：

机修接到油品通知p8106-a轴承箱很热，到现场确认为80度已超过正常温度。

对其更换机油效果不佳。

后发现汽机油粘度太小给换粘度大的机油后得到改善。

原因分析

1.进入夏季气温升高机油在工况环境中粘度降低，润滑冷却效果变差。

使轴承温度升高。

措施：

1.更换夏季机油

2.增加冷取水冲洗

案例十八：

油品车间错割液化气管线事故

时间：

2012年10月21日10点10分

地点：

油品球罐区

内容：

2012年10月21日10点10分，因生产方面技改，机修车间根据工作安排到油品车间焊接管线，油品车间与机修车间确认完管线及动火部位、方式并办理完成相关票证后开始组织人员进入现场干活，动焊过程中由于机修车间员工裴路宁未及时弄清楚那根管线也不清楚是不是这根管线就盲目动火，导致点开催化至球罐的液化气输送线，致使液化气随点开口泄露，由于管线内压力较大（约0.8mps）气割枪将管线点开后管线出来的压力将气割枪喷灭，未能引起火灾事故和大的事故发生。

原因分析：

1、机修车间各级之间工作交代不清楚，上下传达不理顺，在未确认是不是此管线的情况下盲目动焊，是造成此次事故的主要原因。

2.机修车间工作安排违反公司相关操作规程，在明知该员工未出实习期的情况下，车间班长、老员工就将此工作安排给此员工动焊。

3.机修车间车间老员工齐玉桥在跟车间班长郑镇桥交接那根管线时粗心大意未能交代明白，确认此管线时也未能听清楚，加之新员工裴路宁到管线上边后未能留意红笔标注的管线。

将液化气错认为需动焊的那根管线。

4.油品车间监护人寇玉柱在开局相关作业票证后擅离监护现场，未能起到监护的责任。

预防措施：

1、机修车间以及各车间应以此次事故为教训，认清事故可能带来的严重性。

2.在今后工作中特别是机电仪等车间，在员工未出实习期期间严禁安排新员工单独顶岗作业。

3.今后各车间开车期间在技改、新增管线等作业时，动火前车间技术员必须到现场会同相关车间人员现场确认，方可实施作业。

4.各车间在日常专业学习、安全学习过程中应加强员工的责任心教育、安全意识教育，避免蛮干、盲干，严禁粗心大意、交接不清的作业发生。

5.加强监护人员的职责学习、管理，严格按照公司制度履行监护人职责，车间选用的监护人员应对本岗位工艺、安全熟知，责任心强，对动火期间可能发生的隐患有应急措施，并有一定的消防处置应急能力。

6.机修车间组织车间员工对此次事故进行分析讨论，使各位员工受到教育，避免同类事故的再次发生。

案例十九、催化车间装置分馏区重油管线放空火灾事故。

时间：

2012年7月10日中午12时

地点：

催化装置

内容：

2012年7月10日中午12时催化车间反应岗位职工刘成巡检时发现重油气线消音器泪孔有油水混合物流出，立即用对讲机汇报当班班长窦庆。

得知情况后窦庆安排操作工用F扳手进一步关阀门并于现场观察放空处是否继续泄露，于此同时汇报车间主任李波。

操作工观察半小时后放空处仍漏油，于是车间兼职安全员刘国明、班长于伯亮先后联系调度郑晓林要求安排机修车间倒油气线盲板阻止其漏油，调度郑晓林在请示于总后通知机修车间主任王文亮，14时45分机修车间在机修车间主任王文亮的安排下赶到现场，催化车间安排王鹤鹤进行现场监护。

机修人员在拆除盲板螺栓过程中发现有水漏出（消音器防雨盖在开工过程中吹坏，9号下雨存到管线里），约5分钟后有油漏出，油遇高温管线后迅速起火。

事故原因分析：

1、车间和监护职工考虑不周对可能发生的危害未能意识到，在明知可能含油且很容易滴至下不高温管线的的情况下未采取相应的安全防护措施，车间安全员因是兼职忙于其他工作未能到现场进行作业前的安全确认。

2、火灾发生初期时机修车间员工及车间监护员工未能使用现场的消防器材采取相应的急救措施，导致火势扩大无法控制。

3遇有突发事故处理经验少，应急能力差，缺少事故下的紧急处理能力。

车间对现场消防器材保养不利，灭火器未配备灭火器箱导致长期风吹日晒后喷管老化耽误火灾的扑救。

预防措施：

1、车间会同技术部做好此次事故部位的技改，确保不留隐患。

2、加强日常巡检，作业前对可能发生的事故进行分析，拿出具体的防范措施，制作相应的防护工具，加强作业过程中的监护。

3、加强职工的应急事故的处理能力，提高职工对事故的判断能力，加强对公司、车间应急救援预案的学习。

4、组织实施《检修作业票据》，加强作业过程中的风险控制。

案例二十、受伤手指事故

时间：

2010年7月8号下午3:

30左右

地点;消防泵房

内容：

2010年7月8号下午3:

30左右，机修车间在供排水车间消防泵房对消防泵p1002泵进行拆除，因泵太重（大约2吨）机械设备无法进入，只能用垫管滚动的方式将其运出，在到达门口时因有些倾斜，在李哲用铁管进行调整时时，因泵太重发生偏移，李哲来不及抽出手，致使左手无名指被铁管压到，导致受伤。

事故原因分析和责任认定：

1.此事故的主要原因是未合理安排作业人员分工进行作业，用力不均致使重物偏重，导致发生挤伤事故。

2.作业前未做安全防范措施，未严格执行安全检修管理制度中的“起重作业的安全要求”。

纠正/预防措施：

1.作业前办理相关作业票据。

2.抽调人员作业时一定要做好相关专业的安全培训，拿出作业前的安全措施和防范措施。

人工搬运时，须有现场指挥人员，确保作业过程中的平稳安全运行。