第四节肠内营养的应用.docx

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第四节肠内营养的应用

第四节肠内营养的应用

　　一、肠内营养的适应症

　　Patientswithafunctionalgastrointestinal（GI）tractwhowillnot,cannot,orshouldnoteat,andarecandidatesfornutritionalsupport,shouldbefedenterally.

　　肠内营养的可行性主要取决于小肠是否具有一定的吸收功能，肠内营养的主要适应症如下。

（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者

　　1.经口进食困难因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者。

　　2.经口摄食不足因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗病人。

　　3.无法经口摄食由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。

（二）胃肠道疾病

　　多数原发性胃肠道疾病病人应用肠内营养制剂可以改善营养状况。

肠内营养制剂中各类营养素搭配合理，易消化吸收，此外还有改变肠道菌群、无渣、无乳糖以及对肠道和胰腺外分泌刺激较轻等优点。

　　1.短肠综合症由于肠扭转、肠系膜血管栓塞、克隆病等需要小肠部分或广泛切除的病人，术后应及时给予肠外营养，但在术后适当阶段采用或兼用肠内营养，将更有利于肠道的代偿性增生与适应。

由肠外营养过渡到肠内营养需根据胃肠道功能恢复的程度，采用逐渐增加肠内营养剂量的方式，能够完全满足机体营养素需要量时，方可停止肠外营养。

　　2.胃肠道瘘适用于所提供营养素不致从瘘孔中流出的病人。

否则建议先采用肠外营养支持，情况好转后再过渡到肠内营养。

既往慢性胃肠道瘘的死亡率较高，其原因多由于瘘孔不闭合、电解质大量丢失、脓毒血症及长期摄食不足或漏出等导致严重营养不良等。

肠内营养少渣、营养素齐全，易于吸收且对胃肠道刺激小，能有效减少瘘孔的排出液，同时氮平衡得到改善，半数以上的瘘孔得以自动闭合。

高位的胃十二指肠瘘可由空肠造口，直接由空肠给予要素制剂使瘘孔肠道完全休息，有利于瘘口愈合。

对于近端有10cm以上功能良好的小肠的小肠瘘，可由胃内喂养。

必要时可与肠外营养结合应用。

　　3.炎性肠道疾病溃疡性结肠炎在病情严重时应采用肠外营养支持，待病情逐渐缓解，小肠功能适当恢复且可以耐受要素制剂时，可通过缓慢等渗的连续滴注要素制剂，提供所需能量与蛋白质。

肠内营养有利于防止肠道粘膜萎缩，改善肠粘膜屏障功能，防止菌群移位。

　　4.患有吸收不良综合征、小肠憩室炎及各种疾病导致的顽固性腹泻如AIDS等，应用适当的肠内营养有助于疾病的恢复和营养状况的改善。

　　5.胰腺疾病对于急性胰腺炎的病人应首选肠外营养支持，在处理胰腺炎并发症而需开腹时，或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后，以及急性胰腺炎恢复期，采用适当的空肠喂养可以有效减少胰腺外分泌并补充营养素。

　　6.结肠手术与诊断准备在进行结肠手术前肠道准备或进行结肠镜检查与放射性照相时，应用无渣肠内营养制剂可降低菌群失调和感染，从而使手术危险性降低，检查结果更准确，术后护理更方便。

　　7.对于神经性厌食或胃瘫痪的病人，肠内营养制剂有利于短期内营养不良状况的改善和胃轻瘫的恢复。

（三）胃肠道外疾病

　　1.术前、术后营养支持择期手术的病人在术前2周进行肠内营养支持，其代谢状况可得到改善，并恢复适当的体重，增加血清白蛋白含量及补充体内的能量储备，以降低术后的并发症与死亡率。

在腹部大手术完毕后，放置空肠造口的鼻饲管，待小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复，即可以应用肠内营养，以有利于病人早日恢复。

其它手术后需要补充营养时，只要胃肠道允许，均可采用肠内营养。

　　2.肿瘤化疗、放疗的辅助治疗肿瘤的化疗和放疗均可产生多种不良反应（包括厌食、粘膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等），导致营养摄入和利用不足而发生营养不良，加重毒性反应，迫使部分病人中断治疗。

适当的肠内营养有助于改善症状，提高病人耐受力。

其机理可能是肠内营养中含有的氨基酸混合物和蛋白质水解物降低胰液与胰酶的分泌，这对小肠粘膜有保护作用；同时，受照射的小肠粘膜对氨基酸及低聚肽的吸收能力不受太大影响。

　　3.烧伤、创伤在烧伤、创伤的急性期内，体内激素环境发生改变，分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素升高，抑制合成代谢激素的作用。

在组织未修复或烧伤皮肤未完全覆盖以前，持续的高分解代谢将导致体细胞群的消耗，并通过糖异生以提供能量基质。

采取适当的营养支持可以弥补高分解代谢引起的体细胞群损失，提供足够的能量与蛋白质以满足代谢需要，预防其它并发症的发生。

　　4.肝功能衰竭采用特殊的肝功能衰竭制剂，能纠正血浆氨基酸谱的紊乱以及补充蛋白质营养。

　　5.肾功能衰竭采用特殊的肾功能衰竭制剂，氮源为8种必需氨基酸和组氨酸，可减轻氮质血症又有助于合成体蛋白。

　　6.心血管疾病当心脏病病人经口摄入能量不足1000kcal/d时，应给予肠内营养来维持代谢需要。

　　7.先天性氨基酸代谢缺陷病由于缺乏某种氨基酸代谢中的某一种酶而引起的遗传性疾病，可给予缺乏这种氨基酸的肠内营养制剂，从而减少疾病对机体的损害，如苯丙酮尿症。

　　8.肠外营养的补充或过渡周围静脉营养时，由于营养液体积与浓度的限制，营养素的供给常不足，应采用肠内营养作为补充。

长期应用TPN支持，可导致胃肠道结构与功能衰竭，应采用逐渐增量的肠内营养过渡到经口进食。

　　二、肠内营养的禁忌证

　　Theonlyabsolutecontraindicationtoenteralfeedingismechanicalobstructionofthegut.Inaddition,enternutritionshouldbeavoidedinpatientswithactiveGIbleeding.ContraindicationsforenterostomyaccessaresummarizedinBox9.2.

Box9.4.1Contraindicationsforgastrostomytubeplacement

　　●　Disturbedcoagulation

　　●　Neoplasmsinthestomach

　　●　Morbidobesity

　　●　Gastricvarices

　　只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。

肠内营养的绝对禁忌证是肠道梗阻。

另外，下列情况不宜应用肠内营养：

　　1.重症胰腺炎急性期。

　　2.严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎。

　　3.小肠广泛切除4～6周以内。

　　4.年龄小于3个月的婴儿；。

　　5.完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人；。

　　6.胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人。

　　下列情况应慎用肠内营养支持：

　　1.严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。

　　2.小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人。

　　3.休克、昏迷的病人。

　　4.症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人。

三、肠内营养并发症的预防及处理

　　Complicationsassociatedwithenteraltubefeedingmaybeofmechanical,gastrointestinal,ormetabolicnature.Complicationsassociatedwiththeproceduresofenterostomytubeareinfrequent,butincludereactiontoanethesia,perforationofadjacentorgans,bleeding,andinfection.Specialprecautionsshouldbetakenwhenfeedingintothesmallbowelduetothelackofgastricvolumeoracidity.ThemostcommoncomplicationsofenteralfeedingandadviceabouthowtominimizethemareshowninTable9.4.1.

Table9.4.1Possiblecomplicationsofenteraltubefeeding

Complication

Probablecauses

Actions/advice

Mechanicalcomplications:

Tubeclogging

Displacementorkinkintube

Administrationofmedications

Diameteristoosmall

Nutritionalresidueadheringtotube

Checktubefordisplacementsorkinks,changetubeifnecessary

Advisetoflushthetubewithwaterwhenmedicationisadministered

Adviselargerdiameterwhenhighlyviscousformulasareused

Advisetoflushthetubefrequently,every4hwithwater

Tubedisplacement

Coughing,Sneezing,vomiting

Migrationoftube

Dislodgementbypatient

Inadequatetapingoftube

Repositionoftube

Replacetubeandconsiderplacementofatubewithalargerdiameter

Replacetube,ifnecessaryrestrainpatient

Considerotherfeedingroute.Replacetubeandfastentubeproperly

Irritationsofnose,throatandesophagus

Tubediameteristoolarge

Tubeisstiff

Improperpositioningoftube

Tubeisplacedtoolong

Inadequatetapingoftube

Adviseatubewithasmallerdiameter

Adviseaflexibletube

Repositionthetubeproperly.Replacetubethroughothernostril

Considerotherfeedingroutes

Tapetubeproperly.Thetubeshouldbeabletomoveduringswallowing

Gastrointestinalcomplications:

Problemsintheoralcavity

Decreasedornostimulationofsalivaryglands

Drymouth

Timeperiodoftubeplacingistoolong

Advisetorinsethemouthregularlyorsipfluidsifpossible.Advisetochewonsugar-freegumorpeppermintsifallowed

Advisepropermouthcareandregularrinsingofthemouth

Replacetubeorconsiderotherfeedingroute

Nauseaorvomiting

Formulaistoocold

Rateofinfusionistoohigh

Volumeistoohigh

Formulaistooconcentrated

DisturbedgastricemptyingNobowelmovementsIleus

Dislocationoftube

Possiblelactoseintolerance

Infectiousorigin

Adviseonlytoadministerenteralformulasatroomtemperature

Decreaserateofinfusion

Decreasevolume,consideramoreconcentratedformula

Decreaseconcentrationofformula

Checkgastricresiduals.Monitorfordiseasesordrugsthatmayinfluencegastricmotility.Adviseprokineticsifpossible.Considernasoenteralfeeding

Advisetoexcludeanileus.Ifindicated,advisetostimulatebowelmovementswithaclysma

Immediatelystopenteralfeeding.Ifindicatedadviseparenternutrition

Replacetubeandconfirmposition

Switchtolactose-freeformula

Checkperformanceofinfectioncontrolprotocol

Aspiration

DelayedgastricemptyingPatientonlyinlyingposition

Administrationofbolusfeeding

Highinfusionrate

Displacedfeedingtube

Checkgastricresiduals.Monitorfordiseasesordrugsthatmayinfluencemotility.Adviseprokineticsifpossible

Elevateheadofbedwith30degrees

Alterbolustocontinuefeedingordecreasebolusvolume

Decreaseinfusionrate.Considerconcentratedsolutions

Replacetube.Considernasoenteralfeeding

Constipation

Inadequatefluidintake

Medication

Inactivity

Inadequatefiberintake

Monitorfluidbalance,ifnecessaryincreasefluidadministration

Checkmedicationusewhichcancauseadecreaseinbowelmotility

Advisemorephysicalactivityifpossible

Considerformularichindietaryfiber

Diarrhea

Formulatoocold

Infusionratetoofast

Hyperosmolarformula

Bolusfeeding

Infectiousorigin

Malabsorption

Lactoseintolerance

IncreasedbowelmotilityExtremelylowalbuminlevelsMedications

Adviseonlytoadministerformulaatroomtemperature

Decreaseinfusionrate

Changetoisotonicformula

Decreasebolusvolumeorchangetocontinuousfeeding

Evaluatetubefeedinghandlingandinfectioncontrolstrategies

Monitormalasbsorption,changetoelementalformulaifindicated

Switchtolactose-freeformula

Reviewpossibleeffectsofmedicationordiseasesonbowelmotility.Ifpossibleadvisetostartwithmedicationsthatslowbowelmotility

Sinceadequateenteralfeedingisdifficulttoachieve,adviseparenteralnutrition.Ifpossible,asmallamountofenteraltubefeedingcanbeadministered

Monitormedicationswhichmayinducediarrheasuchasantibiotics

Metaboliccomplications:

Dehydration

Inadequatewatersupply

Monitorfluidbalancewithspecialinterestinkidneyfunction,serumvaluesofelectrolytes,urea,andcreatinine.Checkchangesinbodyweight.Ifindicatedincreasevolume

Hyper-/hypoglycemia

Feedingandinsulintherapyincompatible

Adjustfeedingorinsulintherapy.Considerationsaboutbolusorcontinuousfeedingdependsoninsulintherapy.Monitorbloodsugarfrequently.Ifnecessarystopnutritin

Serumelectrolyteandmineraldisturbances

Diseaserelated

Adjustenteralformulatoabnormalities,ifindicated

Deficienciesofessentialnutrients

InsufficientsupplyofnutrientsLossesofnutrientsDisease-relateddeficiencies

Administertherecommendeddailyallowcesofallessentialnutrients.Ifindicated,advisesupply

Monitornutrientlosses.Checkserumvaluesandadvisesupplementationifnecessary

Chckdeficiencieswhentheycanbeexpectedandadvisetosupplythemifindicated

Source:

MichaelJ.Gibney,MarinosElia,OlleLjungqvist,etal.ClinicalNutrition,2005.

肠内营养的并发症主要有胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症和置管并发症等。

（一）胃肠道并发症

　　胃肠道并发症是肠内营养最常见的并发症，主要表现为腹泻、恶心、呕吐。

　　1.腹泻

（1）营养制剂选择不当：

营养制剂中脂肪含量相差较大，低脂肪营养液脂肪提供能量仅占0.9%～2%，高脂肪营养液脂肪提供能量达9%～31%，前者仅供给必需脂肪酸，而后者除提供必需脂肪酸外，还提供能量。

对于脂肪吸收不良的病人，高脂肪较易引起腹泻，因此，在选用肠内营养制剂时应熟悉各品种的营养素的质和量及渗透压，对某种产品不耐受者，可选用另一种产品。

（2）营养液高渗且滴速过快：

要素制剂大多是高渗的，按标准配制时渗透压均在300mOsm/L以上，高渗营养液进入肠腔后，肠粘膜吸收水分障碍，反向肠腔内分泌水分而引起腹泻，如水样便。

预防办法为第l天滴注半量营养液，并稀释至等渗，开始输注速度控制在40～50ml/h，24h后再逐渐增量达到需要量。

若使用各种改善措施后仍无效，可改为肠外营养。

　　（3）营养液温度过低：

营养液温度应维持在40℃左右，当低于室温时易发生腹泻，尤其是体弱的老年人。

一般应在体外复温到室温下再输注入肠。

从冰箱取出的配制营养液一定要复温到室温才可输入。

复温可使用小型电热杯、热水袋或暖水瓶加热。

应用肠内营养输液泵时，应在输液器近导管口端夹上保温夹，可保持进入体内的液体温度在38℃左右。

　　（4）严重营养不良、低蛋白血症，尤其血浆白蛋白低于30g/L时，因肠粘膜萎缩可导致腹泻，此种情况应从低浓度、小剂量开始逐步使病人适应，有的需l～2周才可达到完全肠内营养的需要。

　　（5）乳糖酶缺乏：

由于年龄的增长或某些药物（如抗生素）的应用，体内乳糖酶的分泌减少、活性降低，使营养液中大量未水解的乳糖进入肠腔，造成肠腔内渗透压骤然增高而引起腹泻。

目前商品用肠内营养制剂中乳糖含量均极低，使用这类营养制剂时一般不会出现腹泻。

　　（6）医院内发生菌群失调：

危重病人长期应用抗生素可引起肠炎腹泻，此时如应用肠内营养会加重腹泻程度，因此应针对病因处理，或改用肠外营养，待全身情况稳定再开始应用肠内营养。

此外，营养液受到细菌污染及某些药物治疗（如肿瘤化疗或放射治疗）均可引起腹泻，也应引起注意。

　　（7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，肠道内可能缺乏足够的脂肪酶，易发生脂肪吸收不良，饲入的肠内营养液如脂肪过高可发生腹泻。

此种情况可选择低脂肪含量的制剂逐步使病人适应。

　　2.恶心、呕吐要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调味剂仍有10%～20%病人会引起