颌骨囊性病变的诊断与鉴别诊断.ppt

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颌骨囊性病变的诊断与鉴别诊断,颌骨囊肿是颌骨的常见病变，按组织来源、病因和发展部位的不同，可分为：

非牙源性囊肿（胚胎时期面突融合线内残余上皮所致）,牙源性囊肿（由发育形成牙齿的组织演变）,牙源性囊肿包括：

非牙源性囊肿包括：

尖周囊肿含牙囊肿牙源性角化囊肿残余囊肿造釉细胞瘤牙源性黏液瘤,面裂囊肿颌骨巨细胞瘤,尖周囊肿,尖周囊肿由根尖肉芽肿或者慢性牙槽脓肿发展而来。

由于慢性炎症刺激，上皮增生形成团块，当团块中央得不到结缔组织的营养而发生坏死、液化形成囊肿。

病理,由上皮衬里，充满液体，被肉芽组织包绕的根尖周病变。

囊腔中充满液体，含丰富的胆固醇结晶。

囊肿增大时可致周围骨质压迫性吸收。

临床,尖周囊肿生长缓慢时，多无症状，由于患牙牙髓已死，牙体深灰色无光泽。

小囊肿不易发现。

根尖部的牙髓粘膜呈半球形隆起，受压有兵乓球感，有弹性。

当囊肿增大压迫骨质性吸收。

CT表现,根尖周囊肿表现为边缘光滑的类圆形单囊低密度灶，多位于牙根方，偶尔也位于牙根侧方，囊肿中常见根尖组织突入其中。

囊肿周围可见线状高密度硬化边。

病程长者可以零星分布钙化点。

囊肿周围颌骨骨质可见斑片状高密度增生。

总之，尖周囊肿表现为范围局限的囊性低密度灶，边缘清楚，骨膜反应线明显，含有相应病源的牙根。

A左上颌牙槽骨根尖区见类圆形单囊状低密度病灶，见高密度根尖影，根尖牙膜和骨硬板正常影像消失，低密度病灶周围见线状硬板化边，根尖影外侧见小片状高密度钙化，囊肿周围颌骨骨质斑片状高密度增生硬化B尖周囊肿突入上颌窦内，在囊肿与上颌窦之间可见骨密质线分隔。

含牙囊肿,发病年龄较广，以10-39岁，男性多于女性多见。

最常见的是下颌第三磨牙，其次是上颌单尖牙、上颌第三磨牙和下颌磨牙区。

临床,可见缺牙伴该区颌骨膨胀。

囊肿小时一般无自觉症状，大时可导致颜面畸形，压迫有乒乓球感。

在牙齿发育过程中感染和外伤可能是该囊肿形成的诱发因素。

病程缓慢，可达20-30年。

病理,肉眼观察囊肿内含牙冠、囊壁附着于牙釉质与牙骨质交界处。

镜下见纤维结缔组织囊壁内衬复层鳞状上皮。

无炎症时，上皮较薄，由2-4层扁平细胞或矮立方状细胞组成，无角化；继发感染时，上皮增生，钉突明显。

X线表现,多见于磨牙区，多发生于未萌出的牙齿。

早期为未萌牙的冠周间隙增宽，大于2.5mm，随病变发展而加宽。

囊肿呈圆形或卵圆形单房或多房透光区，边缘清楚，有致密骨带包饶。

囊肿可升入下颌升支。

其内见牙齿影（居中或偏侧）。

CT表现,含牙囊肿CT表现为颌骨内类圆形或不规则低密度团块，CT值略高于水样密度，边缘光滑，囊壁为颌骨的一部分呈高密度。

囊腔多为单房。

无分叶，周围可见环状硬化带或部分硬化，边界清楚，呈膨胀性改变，无钙化。

囊腔内可含有不同发育阶段的未萌牙，多为1个，多为恒牙。

强化检查，囊腔无强化。

鉴别诊断,1、造釉细胞瘤常发生于40岁以上男性，病变为多房或单房，边缘分叶，有切迹，含牙或不含牙，邻牙牙根呈锯齿状吸收。

可囊性或实性。

当病变呈单房而分叶不明显是鉴别困难。

2、尖周囊肿囊腔位于病源牙的牙根方，牙齿骨质可见破坏或呈残根状。

3、始基囊肿囊内不含牙，有时可见分叶。

4、牙源性角化囊肿其颌骨膨胀程度轻于牙囊肿，囊壁也较少附着所含牙的冠根交界处，且多为牙根形成的恒牙。

可见分房，边缘常呈切迹状，常见邻牙斜面样吸收。

5、根尖脓肿根尖区边界清楚的小团块状骨质破坏减低密度区，慢性可见骨质增生。

6、牙源性腺样瘤肿瘤内可见多发粟粒大小的高密度钙化点可与含牙囊肿区别。

7、牙源性钙化囊肿肿瘤内可见大小不等的钙化点或钙化团。

残余囊肿,是颌骨内的炎性病变，是根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理发展而成。

多发生于20-49岁患者，10岁以下儿童并不常见。

男性多于女性，约60%的囊肿发生于上颌骨。

临床表现,与尖周囊肿相似，较小时不易被发现，较大的囊肿可导致颌骨膨胀，常引起唇颊侧骨壁吸收变薄，扪诊时有乒乓球样感。

病理,肉眼见囊肿大小不等、囊壁厚薄不均。

多数情况下，囊壁已破坏。

镜下见囊壁的囊腔面内衬无角化的复层鳞状上皮，厚薄不均，上皮钉状突因炎症刺激发生不规则增生、伸长，相互融合呈网状，纤维组织囊壁内炎症明显，炎性细胞浸润。

囊壁内可见胆固醇晶体沉积和铁血黄素。

晶体也可以进入囊腔，故穿刺抽吸的囊液中有闪闪发光的物质，即胆固醇晶体。

CT表现,残余囊肿是发生囊肿的牙齿脱落或拔牙后持续存在的囊肿，属尖周囊肿。

表现为根尖区边缘光滑的类圆形单囊低密度影，囊肿未见牙根组织，当囊肿较大时可引起邻牙牙根移位和吸收，多呈弧形低密度影。

囊肿周围可见线状高密度硬化边。

病程长者可见零星分布的钙化点。

周围颌骨骨质可见斑片状骨质增生。

牙源性角化囊肿,发病率约占所以上颌骨囊肿的3%-12%。

患者年龄分布广，大部分在10-29岁之间，其次为50岁年龄组。

男性多见，下颌多于上颌，下颌第三磨牙区和下颌升支为最常见。

临床表现,大多数无明显症状，但发展到一定程度有颌骨膨胀。

生长方式主要是沿颌骨前后方生长，囊肿较大时尚不引起颌骨膨胀。

具有一定复发倾向和癌变能力。

病理,肉眼：

单囊或多囊，多数囊腔内含黄白色发亮的角化物或干酪样物质，有时囊液较稀，含淡黄色或血性液体。

镜下：

1、衬里上皮为较薄的复层鳞状上皮。

2、基底细胞界限清楚，细胞核着色深，呈栅栏状排列。

3、基层较薄，基层细胞常呈细胞内水肿。

4、表层角化主要是不完全角化。

4、衬里上皮表面呈波浪状。

5、纤维囊壁比较薄。

CT表现,表现为圆形、类圆形、椭圆形的低密度骨质破坏区，CT值30HU左右，边缘清晰，周围有骨密质围绕。

囊肿大小不一，其内可含牙或不含牙，可单囊或多囊。

囊肿常在颌骨内生长或沿颌骨长轴生长。

上颌骨牙源性角化囊肿可能因唇颊侧位软组织覆盖及硬腭阻隔，常表现为向唇颊侧或颌间间隙内膨胀。

发生于上颌骨磨牙及磨牙区者易向上颌窦腔内突入，致上颌窦内呈软组织密度，周边环绕致密骨白线影与上颌窦壁间形成“双壳”征象。

下颌骨牙源性角化囊肿常向舌侧膨胀，部分囊肿可穿破骨板及周围软组织。

牙齿可有斜行吸收或受压移位。

基底细胞痣综合征又称痣样基底细胞癌综合征，CT上表现为多发的牙源性角化囊肿向颌骨两侧发展，或累及上颌骨，囊腔大小不一，其直径从数毫米至厘米不等，同时其他部位CT检查可见分叉肋畸形或颈肋、大脑镰骨化、蝶鞍韧带骨化、脊柱侧弯或椎体及附件畸形等。

A左侧下颌支囊性低密度骨质破坏区，边缘光滑，向舌及唇颊膨胀，局部骨皮质吸收消失；B左下颌骨多囊低密度骨质破坏区，分房大小相仿；C囊肿向舌侧膨胀，骨皮质破坏消失；D囊肿内含牙,上颌骨牙源性囊肿。

病变自上颌窦底壁突入上颌窦腔内，膨胀骨质与上颌窦骨质边缘形成“双壳”征。

鉴别诊断,1、成釉细胞瘤成釉细胞瘤以多房多见，且分房大小相差悬殊，相邻牙齿常截断吸收，肿瘤边缘呈切迹状，多向颊侧膨胀，可与牙源性角化囊肿鉴别。

2、尖周囊肿尖周囊肿上方的牙可有龋洞、死髓、残根等，以病源牙根尖为中心的低密度灶，边缘硬化完整。

成釉细胞瘤,为颌骨中心性、良性牙源性上皮性多形性肿瘤，但有局部侵袭性。

它是最常见的牙源性肿瘤。

临床表现,好发于青壮年，以40岁占大多数，发病性别无明显差异。

下颌磨牙区和下颌升支部为最常见的发病部位，约占70%，20%在前磨牙区，10%在切牙区。

初期无自觉症状，逐渐使颌骨向唇颊侧膨隆，使面部不对称。

骨质受压吸收破坏、消失，这时肿瘤可侵入软组织内，压之有乒乓球感。

由于肿瘤侵犯，可以影响下颌骨运动度，继而发生吞咽、咀嚼和呼吸困难。

肿瘤覆盖的黏膜一般光滑；如果咀嚼时发生溃疡，可造成继发性化脓、溃烂、疼痛。

肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部感觉麻木；肿瘤很大时还可发生病理性骨折。

肿瘤区牙可松动、移位、脱落。

肿瘤较大时可致面部变形，少见疼痛。

一般不会张口受限。

病理,肉眼：

肿瘤大小不一。

剖面常有囊实性两部分，最多见的是混合型。

囊液黄色或褐色，实性成白或灰白，肿瘤可有包膜，但完整性差。

肿瘤可呈芽状生长，形成子囊。

组织学：

成釉细胞变异大，主要有滤泡性和丛状性。

X表现,单房或多房圆形或卵圆形的透光区，边缘光滑而整齐。

颌骨膨大变形，生长活跃的骨皮质破坏软组织内形成肿块。

无骨膜反应。

多房性为本病的主要依据，可呈皂泡状，少数呈蜂窝状，其中间隔以硬化的增白骨质。

瘤内可见牙齿，附近牙齿移位。

M/30岁患者右下颌肿物近6个月，触之有麻木感，肿物呈渐近性增大。

右下颌骨成釉细胞瘤,CT表现,1、表现为囊实混合性或纯囊性。

囊性可分为多房、单房膨胀性、皂泡或蜂窝状，多房性多见。

2、多房性分房大小不等，成群排列，相互重叠，分房一般圆形或卵圆形，房隔为锐利高密度骨脊或纤维条隔。

3、单房为囊状低密度团块。

4、蜂窝型表现大小基本相等的小分房，房隔后且粗糙不规则，多为真性骨脊。

无论哪一型，其边缘多呈分叶状或波浪状。

肿瘤周围常有骨质吸收缺损，骨质断缘锐利上翘，与周围正常骨质无或仅有轻微硬化缘，肿瘤可穿破骨皮质形成软组织肿块。

肿瘤内可含牙，多为未萌出的下颌第三磨牙，常呈锯齿或截断状吸收。

上颌成釉细胞瘤可侵及鼻窦、颧骨、眼眶。

下颌成釉细胞瘤可侵及下颌管，致神经血管束受累。

M/28下颌包块12年，5年前在当地医院手术过，近来生长快。

MRI,表现不一，常呈信号不均匀。

T1WI病灶呈低信号，周围包饶高信号的颌骨内脂肪组织，T2WI病灶呈高、低信号区混合。

增强病灶实性部分强化。

面裂囊肿,由胚胎发育过程中残存于面突连接处的上皮发展而来。

可发生不同面突融合的部位。

多见于青少年。

临床表现,主要表现颌骨骨质的膨胀。

根据不同胚裂的部位可出现相应的局部症状。

此类囊肿的特定发生部位和心态，与牙齿无关。

1、球上颌囊肿发生于上颌侧切牙和尖牙之间（胚胎时球状和上颌窦之间），牙常被排挤而移位。

2、鼻腭管囊肿位于切牙管内或附近（来自切牙管的残余上皮）3、正中囊肿是一种少见的非牙源性面裂囊肿，它位于腭正中线上，腭乳头之后，腭中缝的任何部位（胚胎时两侧腭突之间）。

亦可发生于下颌正中线处（胚胎时下颌突之间）,病理,组织学上，鼻腭管囊肿的衬里上皮变异较大，可以是复层鳞状上皮，含黏液细胞的假复层纤毛柱状上皮，立方上皮或柱状上皮，单独或联合存在。

近口腔部的囊肿常为鳞状上皮，近鼻腔部者常为呼吸性上皮。

结缔组织囊壁内特征性地含有较大的血管和神经，这是通过切牙管的鼻腭神经和血管。

囊壁内有时可见小灶性黏液腺和散在炎细胞浸润。

鼻唇囊肿镜下可见摘除的囊壁常为皱褶状，衬里上皮一般为无纤毛的假复层柱状上皮，含黏液细胞和杯状细胞，也可见复层鳞状上皮或立方上皮。

CT表现,1、鼻腭管囊肿发生于鼻腭管的残余上皮。

CT表现为上颌中线、双侧中切牙牙根间或后方囊性低密度团块、呈心形或圆形，边缘光滑，常伸向牙槽嵴，双侧中切牙牙根受压分开，硬骨板及牙周膜连续，可见高密度钙化影。

可显示硬腭骨质受压变薄。

2、球上颌囊肿指发生于上颌侧切牙和尖牙之间的囊肿，CT表现为上颌尖牙和侧切牙之间的团状低密度影，水样密度，常呈倒梨形，边缘光滑，相邻牙齿受压分开。

3、正中囊肿指位于上颌或下颌中线区的囊肿。

CT表现为上颌或下颌中线区囊性低密度团块，密度均匀，边缘光滑，可见高密度钙化，不含牙。

有时可见相邻牙受压分离。

可显示硬腭骨质受压变薄。

鼻腭管囊肿,腭正中囊肿,患者男/42y；上腭部肿物,腭正中囊肿,颌骨巨细胞瘤,是发生于骨组织内以及多核巨细胞出现为特征的病变，一般认为是真性肿瘤。

病理,主要由多核巨细胞和较小的梭形或圆形间质细胞组成。

根据梭形或圆形间质细胞的形态、分布和排列可把此瘤分为三级：

一级：

间质细胞疏松，无核分裂，细胞呈梭形并排列一致，巨细胞数量少，含核多，属于良性。

二级：

间质细胞量多而密，核分裂较多，巨细胞数量减少，体积减少，形状不规则，细胞核数量减少，属于潜在恶性。

三级：

间质细胞多，排列致密，呈不规则漩涡状，核分裂多，巨细胞数大为减少，含核也少，常在10个以下，属于恶性。

巨细胞由易出血的肉芽组织构成，无包膜，由于易出血和坏死，血红蛋白的变化，可使瘤体呈红棕色；血肿纤维化，可使瘤体呈灰白色；瘤组织坏死，肿瘤呈黄色或形成假囊肿，囊内可能含有胶状或棕色液体。

当骨膜下