颌骨囊性病变的诊断与鉴别诊断.ppt

1、颌骨囊性病变的诊断与鉴别诊断,颌骨囊肿是颌骨的常见病变，按组织来源、病因和发展部位的不同，可分为：,非牙源性囊肿（胚胎时期面突融合线内残余上皮所致）,牙源性囊肿（由发育形成牙齿的组织演变）,牙源性囊肿包括：,非牙源性囊肿包括：,尖周囊肿 含牙囊肿 牙源性角化囊肿 残余囊肿 造釉细胞瘤 牙源性黏液瘤,面裂囊肿 颌骨巨细胞瘤,尖周囊肿,尖周囊肿由根尖肉芽肿或者慢性牙槽脓肿发展而来。由于慢性炎症刺激，上皮增生形成团块，当团块中央得不到结缔组织的营养而发生坏死、液化形成囊肿。,病理,由上皮衬里，充满液体，被肉芽组织包绕的根尖周病变。囊腔中充满液体，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时可致周围骨质压迫性吸收。

2、,临床,尖周囊肿生长缓慢时，多无症状，由于患牙牙髓已死，牙体深灰色无光泽。小囊肿不易发现。根尖部的牙髓粘膜呈半球形隆起，受压有兵乓球感，有弹性。当囊肿增大压迫骨质性吸收。,CT表现,根尖周囊肿表现为边缘光滑的类圆形单囊低密度灶，多位于牙根方，偶尔也位于牙根侧方，囊肿中常见根尖组织突入其中。囊肿周围可见线状高密度硬化边。病程长者可以零星分布钙化点。囊肿周围颌骨骨质可见斑片状高密度增生。,总之，尖周囊肿表现为范围局限的囊性低密度灶，边缘清楚，骨膜反应线明显，含有相应病源的牙根。,A 左上颌牙槽骨根尖区见类圆形单囊状低密度病灶，见高密度根尖影，根尖牙膜和骨硬板正常影像消失，低密度病灶周围见线状硬板化

3、边，根尖影外侧见小片状高密度钙化，囊肿周围颌骨骨质斑片状高密度增生硬化B 尖周囊肿突入上颌窦内，在囊肿与上颌窦之间可见骨密质线分隔。,含牙囊肿,发病年龄较广，以10-39岁，男性多于女性多见。最常见的是下颌第三磨牙，其次是上颌单尖牙、上颌第三磨牙和下颌磨牙区。,临床,可见缺牙伴该区颌骨膨胀。囊肿小时一般无自觉症状，大时可导致颜面畸形，压迫有乒乓球感。在牙齿发育过程中感染和外伤可能是该囊肿形成的诱发因素。病程缓慢，可达20-30年。,病理,肉眼观察囊肿内含牙冠、囊壁附着于牙釉质与牙骨质交界处。镜下见纤维结缔组织囊壁内衬复层鳞状上皮。无炎症时，上皮较薄，由2-4层扁平细胞或矮立方状细胞组成，无角化

4、；继发感染时，上皮增生，钉突明显。,X线表现,多见于磨牙区，多发生于未萌出的牙齿。早期为未萌牙的冠周间隙增宽，大于 2.5 mm，随病变发展而加宽。囊肿呈圆形或卵圆形单房或多房透光区，边缘清楚，有致密骨带包饶。囊肿可升入下颌升支。其内见牙齿影（居中或偏侧）。,CT表现,含牙囊肿CT表现为颌骨内类圆形或不规则低密度团块，CT值略高于水样密度，边缘光滑，囊壁为颌骨的一部分呈高密度。囊腔多为单房。无分叶，周围可见环状硬化带或部分硬化，边界清楚，呈膨胀性改变，无钙化。囊腔内可含有不同发育阶段的未萌牙，多为1个，多为恒牙。强化检查，囊腔无强化。,鉴别诊断,1、造釉细胞瘤 常发生于40岁以上男性，病变为多

5、房或单房，边缘分叶，有切迹，含牙或不含牙，邻牙牙根呈锯齿状吸收。可囊性或实性。当病变呈单房而分叶不明显是鉴别困难。2、尖周囊肿 囊腔位于病源牙的牙根方，牙齿骨质可见破坏或呈残根状。,3、始基囊肿 囊内不含牙，有时可见分叶。4、牙源性角化囊肿 其颌骨膨胀程度轻于牙 囊肿，囊壁也较少附着所含牙的冠根交界处，且多为牙根形成的恒牙。可见分房，边缘常呈 切迹状，常见邻牙斜面样吸收。5、根尖脓肿 根尖区边界清楚的小团块状骨质破坏减低密度区，慢性可见骨质增生。,6、牙源性腺样瘤 肿瘤内可见多发粟粒大小的 高密度钙化点可与含牙囊肿区别。7、牙源性钙化囊肿 肿瘤内可见大小不等的钙化点或钙化团。,残余囊肿,是颌骨

6、内的炎性病变，是根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理发展而成。多发生于20-49岁患者，10岁以下儿童并不常见。男性多于女性，约60%的囊肿发生于上颌骨。,临床表现,与尖周囊肿相似，较小时不易被发现，较大的囊肿可导致颌骨膨胀，常引起唇颊侧骨壁吸收变薄，扪诊时有乒乓球样感。,病理,肉眼见囊肿大小不等、囊壁厚薄不均。多数情况下，囊壁已破坏。镜下见囊壁的囊腔面内衬无角化的复层鳞状上皮，厚薄不均，上皮钉状突因炎症刺激发生不规则增生、伸长，相互融合呈网状，纤维组织囊壁内炎症明显，炎性细胞浸润。囊壁内可见胆固醇晶体沉积和铁血黄素。晶体也可以进入囊腔，故穿刺抽吸的囊液中有闪闪发光的物质，即胆固醇晶体。,CT表现,

7、残余囊肿是发生囊肿的牙齿脱落或拔牙后持续存在的囊肿，属尖周囊肿。表现为根尖区边缘光滑的类圆形单囊低密度影，囊肿未见牙根组织，当囊肿较大时可引起邻牙牙根移位和吸收，多呈弧形低密度影。囊肿周围可见线状高密度硬化边。病程长者可见零星分布的钙化点。周围颌骨骨质可见斑片状骨质增生。,牙源性角化囊肿,发病率约占所以上颌骨囊肿的3%-12%。患者年龄分布广，大部分在10-29岁之间，其次为50岁年龄组。男性多见，下颌多于上颌，下颌第三磨牙区和下颌升支为最常见。,临床表现,大多数无明显症状，但发展到一定程度有颌骨膨胀。生长方式主要是沿颌骨前后方生长，囊肿较大时尚不引起颌骨膨胀。具有一定复发倾向和癌变能力。,病

8、理,肉眼：单囊或多囊，多数囊腔内含黄白色发 亮的角化物或干酪样物质，有时囊液较稀，含淡黄色或血性液体。镜下：1、衬里上皮为较薄的复层鳞状上皮。2、基底细胞界限清楚，细胞核着色深，呈栅栏状排列。3、基层较薄，基层细胞常呈细胞内水肿。4、表层角化主要是不完全角化。4、衬里上皮表面呈波浪状。5、纤维囊壁比较薄。,CT表现,表现为圆形、类圆形、椭圆形的低密度骨质破坏区，CT值30HU左右，边缘清晰，周围有骨密质围绕。囊肿大小不一，其内可含牙或不含牙，可单囊或多囊。囊肿常在颌骨内生长或沿颌骨长轴生长。上颌骨牙源性角化囊肿可能因唇颊侧位软组织覆盖及硬腭阻隔，常表现为向唇颊侧或颌间间隙内膨胀。,发生于上颌骨

9、磨牙及磨牙区者易向上颌窦腔内突入，致上颌窦内呈软组织密度，周边环绕致密骨白线影与上颌窦壁间形成“双壳”征象。下颌骨牙源性角化囊肿常向舌侧膨胀，部分囊肿可穿破骨板及周围软组织。牙齿可有斜行吸收或受压移位。,基底细胞痣综合征又称痣样基底细胞癌综合征，CT上表现为多发的牙源性角化囊肿向颌骨两侧发展，或累及上颌骨，囊腔大小不一，其直径从数毫米至厘米不等，同时其他部位CT检查可见分叉肋畸形或颈肋、大脑镰骨化、蝶鞍韧带骨化、脊柱侧弯或椎体及附件畸形等。,A左侧下颌支囊性低密度骨质破坏区，边缘光滑，向舌及唇颊膨胀，局部骨皮质吸收消失；B左下颌骨多囊低密度骨质破坏区，分房大小相仿；C囊肿向舌侧膨胀，骨皮质破坏

10、消失；D囊肿内含牙,上颌骨牙源性囊肿。病变自上颌窦底壁突入上颌窦腔内，膨胀骨质与上颌窦骨质边缘形成“双壳”征。,鉴别诊断,1、成釉细胞瘤 成釉细胞瘤以多房多见，且分房大小相差悬殊，相邻牙齿常截断吸收，肿瘤边缘呈切迹状，多向颊侧膨胀，可与牙源性角化囊肿鉴别。2、尖周囊肿 尖周囊肿上方的牙可有龋洞、死髓、残根等，以病源牙根尖为中心的低密度灶，边缘硬化完整。,成釉细胞瘤,为颌骨中心性、良性牙源性上皮性多形性肿瘤，但有局部侵袭性。它是最常见的牙源性肿瘤。,临床表现,好发于青壮年，以40岁占大多数，发病性别无明显差异。下颌磨牙区和下颌升支部为最常见的发病部位，约占70%，20%在前磨牙区，10%在切牙区

11、。初期无自觉症状，逐渐使颌骨向唇颊侧膨隆，使面部不对称。骨质受压吸收破坏、消失，这时肿瘤可侵入软组织内，压之有乒乓球感。,由于肿瘤侵犯，可以影响下颌骨运动度，继而发生吞咽、咀嚼和呼吸困难。肿瘤覆盖的黏膜一般光滑；如果咀嚼时发生溃疡，可造成继发性化脓、溃烂、疼痛。肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部感觉麻木；肿瘤很大时还可发生病理性骨折。肿瘤区牙可松动、移位、脱落。肿瘤较大时可致面部变形，少见疼痛。一般不会张口受限。,病理,肉眼：肿瘤大小不一。剖面常有囊实性两部分，最多见的是混合型。囊液黄色或褐色，实性成白或灰白，肿瘤可有包膜，但完整性差。肿瘤可呈芽状生长，形成子囊。组织学：成釉细胞变异大，主要

12、有滤泡性和丛状性。,X表现,单房或多房圆形或卵圆形的透光区，边缘光滑而整齐。颌骨膨大变形，生长活跃的骨皮质破坏软组织内形成肿块。无骨膜反应。多房性为本病的主要依据，可呈皂泡状，少数呈蜂窝状，其中间隔以硬化的增白骨质。瘤内可见牙齿，附近牙齿移位。,M/30岁 患者右下颌肿物近6个月，触之有麻木感，肿物呈渐近性增大。,右下颌骨成釉细胞瘤,CT表现,1、表现为囊实混合性或纯囊性。囊性可分为多房、单房膨胀性、皂泡或蜂窝状，多房性多见。2、多房性分房大小不等，成群排列，相互重叠，分房一般圆形或卵圆形，房隔为锐利高密度骨脊或纤维条隔。3、单房为囊状低密度团块。4、蜂窝型表现大小基本相等的小分房，房隔后且粗

13、糙不规则，多为真性骨脊。,无论哪一型，其边缘多呈分叶状或波浪状。肿瘤周围常有骨质吸收缺损，骨质断缘锐利上翘，与周围正常骨质无或仅有轻微硬化缘，肿瘤可穿破骨皮质形成软组织肿块。肿瘤内可含牙，多为未萌出的下颌第三磨牙，常呈锯齿或截断状吸收。上颌成釉细胞瘤可侵及鼻窦、颧骨、眼眶。下颌成釉细胞瘤可侵及下颌管，致神经血管束受累。,M/28 下颌包块12年，5年前在当地医院手术过，近来生长快。,MRI,表现不一，常呈信号不均匀。T1WI病灶呈低信号，周围包饶高信号的颌骨内脂肪组织，T2WI病灶呈高、低信号区混合。增强病灶实性部分强化。,面裂囊肿,由胚胎发育过程中残存于面突连接处的上皮发展而来。可发生不同面

14、突融合的部位。多见于青少年。,临床表现,主要表现颌骨骨质的膨胀。根据不同胚裂的部位可出现相应的局部症状。此类囊肿的特定发生部位和心态，与牙齿无关。1、球上颌囊肿 发生于上颌侧切牙和尖牙之间（胚胎时球状和上颌窦之间），牙常被排挤而移位。2、鼻腭管囊肿 位于切牙管内或附近（来自切牙管的残余上皮）3、正中囊肿 是一种少见的非牙源性面裂囊肿，它位于腭正中线上，腭乳头之后，腭中缝的任何部位（胚胎时两侧腭突之间）。亦可发生于下颌正中线处（胚胎时下颌突之间）,病理,组织学上，鼻腭管囊肿的衬里上皮变异较大，可以是复层鳞状上皮，含黏液细胞的假复层纤毛柱状上皮，立方上皮或柱状上皮，单独或联合存在。近口腔部的囊肿常

15、为鳞状上皮，近鼻腔部者常为呼吸性上皮。结缔组织囊壁内特征性地含有较大的血管和神经，这是通过切牙管的鼻腭神经和血管。囊壁内有时可见小灶性黏液腺和散在炎细胞浸润。鼻唇囊肿镜下可见摘除的囊壁常为皱褶状，衬里上皮一般为无纤毛的假复层柱状上皮，含黏液细胞和杯状细胞，也可见复层鳞状上皮或立方上皮。,CT表现,1、鼻腭管囊肿 发生于鼻腭管的残余上皮。CT表现为上颌中线、双侧中切牙牙根间或后方囊性低密度团块、呈心形或圆形，边缘光滑，常伸向牙槽嵴，双侧中切牙牙根受压分开，硬骨板及牙周膜连续，可见高密度钙化影。可显示硬腭骨质受压变薄。2、球上颌囊肿 指发生于上颌侧切牙和尖牙之间的囊肿，CT表现为上颌尖牙和侧切牙之

16、间的团状低密度影，水样密度，常呈倒梨形，边缘光滑，相邻牙齿受压分开。,3、正中囊肿 指位于上颌或下颌中线区的囊肿。CT表现为上颌或下颌中线区囊性低密度团块，密度均匀，边缘光滑，可见高密度钙化，不含牙。有时可见相邻牙受压分离。可显示硬腭骨质受压变薄。,鼻腭管囊肿,腭正中囊肿,患者男/42y；上腭部肿物,腭正中囊肿,颌骨巨细胞瘤,是发生于骨组织内以及多核巨细胞出现为特征的病变，一般认为是真性肿瘤。,病理,主要由多核巨细胞和较小的梭形或圆形间质细胞组成。根据梭形或圆形间质细胞的形态、分布和排列可把此瘤分为三级：一级：间质细胞疏松，无核分裂，细胞呈梭形并排列一致，巨细胞数量少，含核多，属于良性。二级：间质细胞量多而密，核分裂较多，巨细胞数量减少，体积减少，形状不规则，细胞核数量减少，属于潜在恶性。三级：间质细胞多，排列致密，呈不规则漩涡状，核分裂多，巨细胞数大为减少，含核也少，常在10个以下，属于恶性。,巨细胞由易出血的肉芽组织构成，无包膜，由于易出血和坏死，血红蛋白的变化，可使瘤体呈红棕色；血肿纤维化，可使瘤体呈灰白色；瘤组织坏死，肿瘤呈黄色或形成假囊肿，囊内可能含有胶状或棕色液体。当骨膜下