临床执业医师考试大纲复习内科学名师辅导讲义.docx

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临床执业医师考试大纲复习内科学名师辅导讲义

第十三篇   内科学

第1章 肺部感染性疾病（各型肺炎、肺脓肿）

考纲要求

①肺炎球菌肺炎：

病因，发病机制，临床表现，辅助检查，诊断，鉴别诊断，并发症，治疗。

②葡萄球菌肺炎：

病因，发病机制，临床表现，诊断，治疗。

③肺炎支原体肺炎：

临床表现，诊断，治疗。

④肺炎克雷伯杆菌肺炎：

病因，发病机制，临床表现，诊断，治疗。

⑤肺脓肿：

概念，病因，发病机制，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，治疗。

复习要点   

一、肺炎

1．几种肺炎的鉴别       

肺炎链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

起病缓急

急

急

急

缓

前驱症状

病前数日上感史

全身关节、肌肉酸痛

病前上感症状

咽痛、头痛、肌肉痛

寒战发热

39℃～40℃（稽留热）

39℃～40℃

39℃左右

38℃左右，偶39℃

咳嗽咳痰

咳铁

锈色痰

脓性痰，量多，带血丝

红棕色胶冻痰（砖红）少量粘痰，阵发刺激性咳嗽

疾病特点

不易形成空洞

毒血症状明显

特征性砖红色胶冻痰

咳嗽为突出症状

X线

大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征假空洞征

肺段或肺叶实变空洞，液气囊腔

肺部阴影易变

多样性改变

肺大叶实变

多发性蜂窝状肺脓肿

肺部多种形态浸润影呈节段性分布

多见于肺下野

诊断依据

典型症状+体征+胸片

毒血征+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片

老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰液

临床症状+胸片+血清学检查

确诊依据

痰细菌学检查

痰细菌学检查

痰细菌学检查

检出肺炎支原体

首选药物

青霉素G

耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素

氨基糖苷类

2、3代头孢菌素

红霉素、罗红霉素

阿奇霉素

次选药物

氟喹诺酮类头孢菌素、万古霉素

MRSA选用万古霉素、替考拉宁

2、3代头孢菌素

氟喹诺酮类、四环素类

【例1】2001A男，32岁。

3天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。

查体体温39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。

心率110次/分，律齐。

血白细胞11×109/L，胸片最可能的诊断是

A．急性肺脓肿

B．干酪性肺炎

C．葡萄球菌肺炎

D．肺炎支原体肺炎

E．肺炎链球菌肺炎

【例2】   2004A咳出由血液和黏液混合的砖红色胶胨状痰为特征的疾病是

A．克雷伯杆菌肺炎 

B．肺炎球菌肺炎

C．葡萄球菌肺炎

D．支原体肺炎

E．念珠菌肺炎

【例3】2001A老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶胨状，引起肺部感染最可能的病原菌是

A．葡萄球菌

B．克雷伯杆菌

C．铜绿假单胞菌

D．流感嗜血杆菌

E．嗜肺军团杆菌 

【例4】2006A肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是

A．早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影

B．肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成

C．肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿

D．呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征

E．病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞

【例5】2001A肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是

A．红霉素

B．庆大霉素

C．氧氟沙星

D．苄星青霉素

E．林可霉素

【例6】2003A肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是

A．庆大霉素

B．阿米卡星

C．链霉素

D．左氧氟沙星

E．阿莫西林

【例7】2004A对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是

A．青霉素G

B．头孢唑林

C．苯唑西林

D．万古霉素

E．头孢呋辛

【例8】2004A首选大环内酯类抗生素治疗的是

A．干酪性肺炎

B．肺炎球菌肺炎

C．葡萄球菌肺炎

D．肺炎支原体肺炎

E．克雷伯杆菌肺炎

（）

A．青霉素G

B．磺胺类药物

C．大环内酯类药物

D．头孢菌素类药物

E．万古霉素

【例9】2002B治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为（注意：

近年来青霉素的耐药率达90%）

【例10】2002B治疗支原体肺炎应选用

【例11】2003A肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了

A．口角或鼻周单纯性疱疹

B．肋间带状疱疹

C．皮肤和黏膜出血点

D．病变部位湿啰音

E．病变部位支气管呼吸音

解题：

本章的常考点就是各型肺炎的鉴别诊断及治疗的首选药物。

判定肺炎的类型可采用以下方法：

①从特征性痰液入手，铁锈色痰——肺炎链球菌肺炎；红棕（砖红）色胶冻痰——克雷伯杆菌肺炎。

②从特征性X线表现入手，如肺叶实变、其中有液气囊腔、X线表现易变性——葡萄球菌肺炎；肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿——克雷伯杆菌肺炎。

③从疾病特征入手，如以刺激性咳嗽为突出症状——支原体肺炎。

记忆：

各型肺炎的首选抗生素可采用同音记忆法记忆为：

支-援-红-军-送-白-糖（支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。

（）

2．肺炎链球菌肺炎的一些常考点       

（1）发病率           约占社区获得性肺炎的半数，是最常见的社区获得性肺炎。

（2）不易形成空洞 肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死，故不易形成空洞。

（3）最易发生大叶性肺炎     肺炎链球菌是革兰阳性球菌，为条件致病菌。

有荚膜，其致病力主要是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先在肺泡引起病变，经肺泡间孔（Cohn孔）向肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整个肺叶，典型表现为肺实质炎性变，并不累及支气管。

（4）少数可发生感染性休克      老年人及婴幼儿的病情尤为严重。

有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点。

（5）并发症       经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退。

若体温降而复升或3天后仍不降低，应考虑肺炎链球菌的肺外感染、耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）感染、混合感染、药物热等。

约10%～20%患者伴发胸腔积液，5%并发脓胸。

（6）治疗           

①抗菌药物治疗         首选青霉素G。

轻症者，青霉素80万U/d，肌注，每日3次；病情稍重者，青霉素240～480万U/d，分次静滴，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，1000万～3000万U/d，分4次静滴。

对青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类、头孢噻肟等。

多重耐药菌株感染者可选用万古霉素。

②支持疗法      禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。

对烦躁不安者，可给予水合氯醛，不能给予抑制呼吸的镇静药。

【例12】   2002、2004、2008A社区获得性肺炎最常见的致病菌是

A．流感嗜血杆菌

B．肺炎支原体

C．嗜肺军团菌

D．肺炎链球菌

E．葡萄球菌

【例13】   2001A在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是

A．克雷伯杆菌肺炎

B．金黄色葡萄球菌肺炎

C．干酪性肺炎

D．铜绿假单胞菌肺炎

E．肺炎链球菌肺炎

【例14】   2001A肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是

A．肺泡壁纤维化

B．恢复正常

C．细支气管狭窄

D．支气管扩张

E．肺大泡形成 

【例15】   2003A肺炎链球菌可引起（病理学试题）

A．支气管肺炎

B．肺脓肿

C．大叶性肺炎（即典型肺炎）

D．支气管哮喘

E．胸膜炎 

【例16】   2003A治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是

A．一般患者每次肌注80万U，每8小时1次

B．每日剂量800万U，加在500ml液体中缓慢静滴

C．每日剂量800万U，分3次静脉滴注

D．静脉给药时每次用量应在1小时内输完

E．对青霉素过敏者不可使用此药

3．肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎的鉴别       

肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，其主要临床表现都是剧烈咳嗽，容易混淆。

肺炎支原体肺炎

病毒性肺炎

好发季节

秋冬季，但季节差异性不大

冬春季，可暴发流行，也可散发

好发人群

儿童、青年人

儿童、成人

发病率

占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3

约占住院社区获得性肺炎的8%

病原体

肺炎支原体

甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感V、冠状V

部位

病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质

病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎

基本病变

表现为间质性肺炎

表现为间质性肺炎

前驱症状

较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等

较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等

咳嗽

多为阵发刺激性咳嗽，少量黏液

咳嗽，少痰、或白色黏液痰

体征

无明显体征，严重症状与轻微体征不相称

常无显著体征，严重者肺部干湿性啰音

【例17】   2003A肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了

A．肺炎球菌肺炎 

B．金黄色葡萄球菌肺炎

C．克雷伯杆菌肺炎

D．铜绿假单胞菌肺炎

E．支原体肺炎

（）

A．肺炎链球菌

B．葡萄球菌

C．铜绿假单胞（绿脓）菌

D．克雷伯杆菌

E．肺炎支原体

【例18】2005B不引起肺组织坏死和空洞形成的肺炎致病菌是

【例19】   2005B最易引起间质性肺炎改变的致病菌是

A支气管哮喘

B喘息型慢性支气管炎

C支气管肺癌

D肺炎支原体肺炎

E克雷伯杆菌肺炎

【例20】2001B刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，支气管解痉药效果欠佳。

诊断是

【例21】2001B常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛，胸片示下叶间质性肺炎改变。

诊断是

二、肺脓肿   

1．概念       

肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如为多个直径<2cm的空洞则称为坏死性肺炎。

2．病因和发病机制      

感染途径

病原菌

吸入性肺脓肿（最多见，占60%）

多为厌氧菌（占90%）、放线菌属

血源性肺脓肿

金黄色葡萄球菌（最多见）、链球菌、表皮葡萄球菌

继发性肺脓肿：

某些细菌性肺炎

支气管扩张、囊肿、阻塞

支气管肺癌、肺结核空洞

邻近器官感染、阿米巴肝脓肿溃破

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌—

—

—

【例22】   2005A原发性肺脓肿最常见的病原菌是

A．厌氧菌

B．大肠埃希菌

C．铜绿假单胞菌

D．肺炎克雷伯杆菌

E．金黄色葡萄球菌

【例23】   2006A吸入性肺脓肿最常见的病原菌是

A．肺炎克雷伯杆菌

B．肺炎球菌

C．大肠埃希菌

D．葡萄球菌

E．厌氧菌

【例24】   2001A血源性肺脓肿最常见的病原菌是

A．溶血链球菌

B．厌氧菌

C．铜绿假单胞菌

D．金黄色葡萄球菌

E．流感嗜血杆菌

A．腺病毒

B．金黄色葡萄球菌

C．呼吸道合胞病毒

D．肺炎链球菌

E．肺炎支原体

【例25】2001B喘憋性肺炎常见的病原体是

【例26】2001B肺脓肿的常见病原体是

3．好发部位       

吸入性肺脓肿——右肺（单发）

血源性肺脓肿——两肺外野（多发）

吸入性肺脓肿：

仰卧位——上叶后段或下叶背段

原发性肺结核——上叶下部或下叶上部近胸膜处

吸入性肺脓肿：

坐位——下叶后基底段

继发性肺结核——上叶尖后段和下叶背段

吸入性肺脓肿：

右侧卧位——右上叶前段或后段

支气管扩张——左下叶和左舌叶支气管

4．临床表现、诊断及治疗       

注意与支气管扩张症鉴别。

肺脓肿

支气管扩张症

发病年龄

壮年，男多于女

儿童和青年

起病缓急

70%～90%为急性起病

多慢性经过

典型表现

高热、咳嗽、咳大量脓臭痰

慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血

痰液特性

量多，可达300～500ml/d为脓性臭味痰，静置后可分3层

急性感染时可达数百ml/d合并感染时呈黄绿色臭脓痰，放置后分4层

咯血

1/3病例，血源性肺脓肿极少咯血

50%～70%患者有程度不同的咯血，咯血量不等

体征

体征与脓肿大小和部位有关慢性肺脓肿常有杵状指（趾）

早期或干性支扩无异常体征；病重或继发感染者可有湿性啰音；慢性支扩可有杵状指（趾）

致病菌

吸入性肺脓肿多为厌氧菌血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌

常见致病菌为：

铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌

X线

浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面

血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺脓肿

支气管柱状扩张表现为双轨征

支气管囊状扩张表现为卷发样阴影

确诊方法

胸腔积液和血培养对确定病原菌价值很大

胸部高分辨CT（现在），支气管碘油造影（过去）

抗感染

治疗   

吸入性：

首选青霉素血源性：

耐β内酰胺酶青霉素类、头孢阿米巴性：

甲硝唑

开始时给予氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛

铜绿假单胞菌感染给予喹诺酮、第三代头孢慢性咳脓痰者给予长疗程抗生素

脓液引流/

痰液引流

祛痰、雾化、舒张支气管体位引流、纤支镜冲洗引流

祛痰、雾化、舒张支气管体位引流、外科治疗

注意：

①尽管吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，但首选抗生素不是厌氧菌的特效药甲硝唑，而是青霉素。

②咳大量臭脓痰的常见疾病为——急性肺脓肿，支气管扩张症急性感染期。

③痰液放置后，分3层者为肺脓肿，分4层者为支气管扩张症。

【例27】   2001A男，40岁。

半月前开始畏寒、发热，每天体温高达39～40℃，咳嗽、咳少量脓性痰，近4天来突然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。

体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109/L，中性粒细胞90%，最可能的诊断为

A．葡萄球菌肺炎

B．克雷伯杆菌肺炎

C．急性肺脓肿

D．肺结核

E．阻塞性肺炎

【例28】   2002A女性，50岁。

发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/d。

体检：

T40℃，右下肺叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指（+）。

应考虑的诊断为

A．支气管炎

B．急性肺脓肿

C．肺炎球菌肺炎

D．葡萄球菌肺炎

E．克雷伯杆菌肺炎

【例29】   2005A慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是

A．肺部闻及支气管呼吸音

B．肺部叩诊呈鼓音

C．肺部呼吸音减弱

D．肺部闻及湿啰音

E．杵状指

5．肺脓肿的治疗       

治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。

（1）抗菌药物治疗    首选药物见上表。

抗菌药物的疗程8～12周，直至胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

（2）脓液引流  引流的体位应使脓腔处于最高位，每日2～3次，每次10～15分钟。

可经纤支镜冲洗及吸引。

（3）手术治疗   手术适应证为：

①病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（>5cm）估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

【例30】   2003A急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是

A．4～6周

B．6～8周

C．8～12周

D．12～16周

E．16～20周

【例31】   2004A不是肺脓肿手术指征的是

A．急性肺脓肿

B．反复大咯血

C．支气管胸膜瘘

D．合并支气管扩张者

E．内科积极治疗无效的慢性肺脓肿

6．X线胸片呈现空洞的肺部疾病

肺脓肿

脓腔为圆形透亮区，有液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓腔内壁光整或略不规则

空洞性肺结核

空洞壁较厚，一般无气液平面，四周炎性病变少，肺内其他部位存在结核灶

肺鳞癌

可发生坏死液化，形成空洞，空洞壁较厚，呈偏心性，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞四周炎症病变少，可有肺门淋巴结肿大，一般无中毒性或急性感染症状

肺囊肿继发感染

囊肿内有气液平面，四周炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰

肺炎球菌肺炎

假空洞征（肺部炎性浸润吸收速度较快所致）

【例32】   2001A女，35岁。

肺结核患者，肺内有空洞性病变。

最符合的X线表现是

A．上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶

B．下叶空洞周围大片炎性浸润

C．空洞内壁不规则，凹凸不平

D．厚壁空洞、偏心 

E．厚壁空洞伴有液平面

【例33】   2002A患者，女，56岁。

10天来咳嗽、发热38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30～50ml/d，偶尔有脓血痰。

白细胞19×109/L，胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。

门诊首先考虑

A．肺结核

B．中央型肺癌

C．支气管肺炎

D．肺脓肿

E．周围型肺癌

常考点   各型肺炎的鉴别，各型肺炎的首选治疗药物；肺脓肿的感染途径、病原菌、诊断及治疗。

参考答案

1．E

2．A

3．B

4．A

5．D

6．D

7．D 

8．D

9．A

10．C

11．B

12．D

13．E

14．B

15．C

16．D

17．E

18．A

19．E

20．C

21．D

22．A

23．E

24．D

25．C

26．B

27．C

28．B

29．E

30．C

31．A

32．A

33．D