特种作业人员体检表完整.docx
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特种作业人员体检表完整
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：
年月日
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
（体检机构盖章）
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：
（米）
其他耳疾
右：
（米）
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
（厘米）
体重（千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位（盖章）：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
年月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：
要求在县级以上医院进行体检。
事业单位招聘工作人员
体检表
中华人民共和国人事部
中华人民共和国卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
联系
职业
工作单位
（毕业院校）
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注：
受检者签字：
体检日期：
年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/mmHg
内
科
病史：
曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：
曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
其他
建议
医师签字
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史/月经史：
初潮岁经期/周期/量（多、中、少）末次月经
检查项目：
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。
已婚女性（内诊）
未婚女性（肛诊）
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
心
电
图
建议：
医师签字：
胸
部
X
光
片
建议：
医师签字：
腹
部
B
超
检
查
建议：
医师签字：
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字：
年月日
检验项目
血
常
规
白细胞总数（WBC）及分类
血红蛋白（HGB）
红细胞总数（RBC）
血小板计数（PLT）
血
生
化
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
尿素氮（BUN）
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
肌酐（CR）
葡萄糖（GLU）
免
疫
艾滋病病毒抗体（抗HIV）
梅毒血清特异性抗体（TPHA）
尿
常
规
糖（GLU）
蛋白质（PRO）
胆红素（TBIL）
尿胆原（URO）
比重（SG）
红细胞（BLO）
酸碱度（PH）
白细胞（LEU）
镜检
其他
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
既往病史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：
对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注
升级会员 