执业医师含助理实践技能过关试题修订版.docx
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执业医师含助理实践技能过关试题修订版
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〖LM〗〖BT3〗第一站病例分析局部
内科
呼吸系统疾病
本章考试大纲只是针对肺炎、肺结核和肺癌的病例分析做了要求，但是历年真题涉及到了支气管扩张、支气管炎症、慢性阻塞性肺气肿、肺脓肿、胸腔积液等疾病，因此没有做明确的疾病归类，防止考生受大纲限制，不能完整领悟考核要求而丢分。
本章以历年真题形式把呼吸系统疾病常见的考点作了总结和概括。
【历年真题】
试题编号：
1
病史摘要男性，29岁，发热、咳嗽15天。
15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于376～384℃，1周后咳黄痰，痰中偶有血丝。
经静脉点滴青霉素、头孢菌素等治疗，痰逐渐变白，痰量减少，但发热缓解不明显。
发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2㎏。
既往体健，吸烟10余年，20支／日。
查体：
T373℃，P84次／分，R23次/分，BP120／70mmHg，神志清，消瘦。
皮肤黏膜无出血点。
浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。
右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。
心界不大，心率84次／分，律齐。
腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：
胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。
空洞周围有渗出影。
WBC102×109／L，N78％，Hb132g／L。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（9分）
（一）诊断（4分）：
（助理医师答出第l项得4分，只答出第2项得2分）
1浸润性肺结核25分
2继发肺部细菌感染15分
（二）诊断依据（5分）：
1肺结核
①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝1分
②结核中毒病症05分
③右下叶背段空洞，系结核好发部位1分
④抗感染治疗效果欠佳05分
2继发细菌感染
①咳嗽、咳黄痰05分
②静脉点滴青霉素后病症有所减轻05分
③空洞内有液平05分
④WBC升高、N升高05分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1肺脓肿1分
2支气管肺癌1分
3支气管扩张1分
4肺囊肿继发感染1分
三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1痰找结核菌、PPD、血沉1分
2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏1分
3胸部CT1分
4纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查1分
四、治疗原那么（3分）
1抗结核治疗15分
2抗感染治疗1分
3休息、加强营养支持05分
试题编号：
2
病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗病症有所缓解。
近10余年来于病症加重时出现活动后心悸、气促。
1周前感冒病症加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。
发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。
否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。
查体：
T375℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。
肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。
双下肢水肿（++）。
辅助检查：
WBC5×109／L，N92％。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（85分）
（一）诊断（4分）（助理医师答出第13项得4分）
1慢性喘息性支气管炎急性发作15分
2阻塞性肺气肿10分
3慢性肺源性心脏病10分
4心功能失代偿期05分
（二）诊断依据（45分）（助理医师答出第1项得25分，第2项或第3项得2分，不超过45分）
1慢性喘息性支气管炎急性发作
①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰病症加重，伴发热05分
②长期大量吸烟史05分
③双肺干湿性啰音05分
④中性粒细胞比例升高05分
2阻塞性肺气肿
①活动后气促10年05分
②体检肺气肿体征05分
3慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
①右心扩大体征05分
②右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）1分
二、鉴别诊断（25分）（助理医师答出2项得25分）
1支气管哮喘1分
2冠心病05分
3心肌病05分
4心包积液05分
三、进一步检查（4分）（助理医师答出第12项得2分，其余各项每项1分）
1血气分析1分
2胸片1分
3电解质、肝肾功能05分
4痰培养+药敏05分
5超声心动图05分
6心电图05分
四、治疗原那么（5分）（助理医师答出前4项得5分）
1持续低流量吸氧、休息1分
2抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）15分
3化痰、平喘（支气管舒张剂）1分
4控制右心衰竭（间断利尿）1分
5康复治疗05分
试题编号：
3
病史摘要男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。
3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。
近l天烦躁、出汗，四肢厥冷。
食欲差，尿少。
既往体健。
查体：
T395℃，P110次／分，R28次／分，BP75／55mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确答复下列问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。
右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。
辅助检查：
胸片示右上肺大片状致密影。
血WBC19×109/L，N91％。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
右上肺炎25分
感染性休克15分
（二）诊断依据（4分）（助理医师答出右上肺炎的前3项和感染性休克的其中一项得4分）
1右上肺炎
①青年人、急性起病05分
②寒战、高热、咳嗽、气促05分
③右上肺实变体征05分
④胸片肺部阴影、WBC升高10分
2感染性休克
①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少10分
②血压下降、紫绀05分
二、鉴别诊断（2分）（助理医师答出其中其中2项得2分）
1肺脓肿1分
2肺结核05分
3其他原因所致休克05分
三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中3项得4分）
1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检1分
2血培养+药敏1分
3痰找结核菌1分
4电解质、肝肾功能检查05分
5血气分析05分
四、治疗原那么（6分）（助理医师答出其中4项得6分）
1一般治疗：
休息、面罩吸氧、营养支持1分
2抗休克治疗：
扩容、使用血管活性药物15分
3控制感染（联合使用抗生素）15分
4应用糖皮质激素1分
5纠正水、电解质和酸碱紊乱05分
6必要时机械通气治疗05分
试题编号：
4
病史摘要男性，29岁，间断咳嗽、咳黄痰25年，发热、咯血2天。
25年前患麻疹肺炎后，开始间断咳嗽、咳黄痰。
曾因病症反复加重住院治疗，发作时每日咳痰量约300ml，静置后分层。
间断高热，经抗感染治疗可好转。
1周前受凉后再次发热、咳嗽，2天前开始间断咯血，最多1次量约300ml。
发病以来睡眠差，食欲可，二便正常，体重无明显变化，否认结核病、糖尿病、心脏病史，无烟酒嗜好。
查体：
T389℃，P96次／分，R24次／分，BP125／75mmHg，神志清，急性热病容，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。
桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于右锁骨中线第六肋间，左下肺可闻及大、中水泡音和散在的干啰音。
心界不大，心率96次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
可见杵状指。
辅助检查：
X线胸片示左中下野肺纹理增粗紊乱，并有多发的直径约1～2cm的囊状病变，局部内有液平。
WBC14×109／L，N90％。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）（助理医师答出第1项得4分）
1支气管扩张（2分）合并肺部感染（05分）、大咯血（05分）
2阻塞性肺气肿1分
（二）诊断依据（4分）
1支气管扩张合并肺部感染、大咯血1分
①反复咳嗽、咳黄痰、咯血、发热1分
②麻疹肺炎病史05分
③左下肺干湿性啰音1分
④X线表现，WBC升高05分
2阻塞性肺气肿：
肺气肿体征
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中3项得4分）
1肺脓肿1分
2肺结核1分
3肺囊肿继发感染1分
4慢性支气管炎1分
三、进一步检查（3分）（助理医师答出其中4项得3分）
1痰培养+药敏1分
2痰找结核菌1分
3血气分析05分
4胸部CT05分
四、治疗原那么（5分）
1卧床休息、侧卧、防止窒息；吸氧1分
2抗感染（覆盖铜绿假单孢菌）1分
3大咯血治疗：
静脉点滴垂体后叶素或酚妥拉明15分
4内科治疗无效可进行支气管动脉栓塞或手术治疗1分
5止咳、化痰05分
试题编号：
5
病史摘要男性，50岁，剧烈咳嗽，持续痰中带血2个月。
患者2月前无诱因出现剧烈咳嗽，痰中带血。
近来偶有低热。
食欲可，二便正常，体重无明显变化。
曾口服抗生素，效果不佳。
既往无特殊病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支／天。
查体：
T375℃，P84次/分，R20次／分，BP100／60mmHg，慢性病容，无紫绀，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张。
胸廓无畸形，双肺叩诊清音，未闻及啰音。
心腹未见异常。
可见杵状指。
胸部X线片见：
右肺门有一局限性阴影。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
支气管肺癌4分
（二）诊断依据（4分）
1老年男性患者，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史2分
2有肺外非转移病症（杵状指）1分
3X线检查：
肺占位1分
二、鉴别诊断（4分）
1肺结核2分
2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张1分
3肺部其他肿瘤：
肺部良性肿瘤、支气管腺瘤1分
三、进一步检查（5分）
1痰液脱落细胞学检查1分
2CT2分
3支气管镜检查2分
四、治疗原那么（3分）
1外科手术切除：
肺叶切除、全肺切除等2分
2放射治疗05分
3化疗、免疫治疗和中医中药治疗05分
试题编号：
6
病史摘要男性，48岁。
寒战、高热2天；咳嗽、痰中带血、右侧胸痛1天。
2日前患者晨起后淋雨，下午突发寒战高热，体温达395℃，自服退热药，体温稍下降，但夜间体温最高达41℃，1天前咳嗽，咳少量黄痰伴痰中带血，右侧胸痛。
二便正常。
查体：
T396℃，P108次／分，R30次／分，BP70／50mmHg。
急性热病容，平卧位，口唇轻度紫绀。
全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中。
右下肺可闻及支气管呼吸音，语音共振增强，未闻及胸膜摩擦音。
心界不大，心率108次／分，节律规整，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。
下肢无水肿。
WBC：
16×109／L，N85％。
血气分析：
pH747，PaCO230mmHg，PaCO257mmHg，HCO-322mmol／L。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）初步诊断（4分）（助理医师答出第1项者给3分，答出23任意1项者给2分，不超过4分）
1右下肺炎2分
2感染性休克1分
3I型呼吸衰竭1分
（二）诊断依据（4分）
1病症：
寒战、发热、咳嗽、痰中带血，右侧胸痛1分
2T396℃，R30次／分、BP70／50mmHg，右下肺实变体征1分
3白细胞及中性粒细胞分类增高1分
4PaO2＜60mmHg，PaCO2不高1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出任意2项者给4分）
1肺结核1分
2肺癌1分
3胸膜炎1分
4肺栓塞1分
三、进一步检查（4分）（助理医师答出l、2项之一者给4分）
1X线胸片15分
2细菌学检查（血培养、痰培养）15分
3血生化（肝肾功能）1分
四、治疗原那么（4分）
1一般治疗：
休息、降温、止痛、加强营养1分
2抗感染治疗（使用广谱抗生素或联合用药）1分
3抗休克治疗1分
4纠正呼吸衰竭：
面罩吸氧或无创通气1分
试题编号：
7
病史摘要男性，18岁，发热、咳嗽1周。
1周前无诱因发热，无寒战，测体温383℃，自觉全身乏力、食欲不振，咳嗽呈刺激性干咳，咳少量黏液痰，曾用青霉素治疗3天无明显好转。
二便正常。
否认结核病史。
体格检查：
T385℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。
一般状况良好。
颈部及前胸可见散在丘疹，浅表淋巴结未触及。
巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺叩诊清音，未闻及啰音，心界不大，心率96次／分，律齐。
腹平软，肝脾未触及。
下肢不肿。
X线胸片：
右肺中野可见淡片状密度增高影。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）初步诊断（4分）（助理医师答出“右肺炎〞者给4分）
右肺炎3分
支原体肺炎1分
（二）诊断依据（4分）
1青年男性1分
2发热、刺激性干咳1分
3颈、胸部可见皮疹1分
4X线胸片：
右肺中野淡片状影1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出第1项者给3分，其余任何一项给2分，不超过4分）
1细菌性肺炎（或大叶性肺炎）2分
2病毒性肺炎15分
3肺结核05分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出123项中任一者给2分，答出第4项给1分，不超过5分）
1血常规、嗜酸粒细胞计数、血沉15分
2痰培养，涂片革兰染色及抗酸染色镜检15分
3支原体抗体检测或冷凝集试验15分
4PPD试验05分
四、治疗原那么（3分）
1抗菌药物：
选用大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素）或氟喹诺酮类等2分
2对症支持治疗：
解热、止咳、祛痰等1分
试题编号：
8
病史摘要男性，50岁，咳嗽、痰中带血2个月。
2个月前劳累后出现咳嗽、少量白痰，有时痰中带血伴右侧胸痛，乏力。
青霉素治疗半个月，效果不佳。
胸片示右肺上叶大片状致密影，经抗结核治疗1个月上述病症无改善。
既往健康。
吸烟20年，每日20支。
体格检查：
T378℃，P110次／分，R28次／分，BP120／70mmHg。
右锁骨上可触及一15cm×15cm淋巴结，质硬，无触痛。
右下胸饱满、叩诊实音，呼吸音消失。
心率110次／分，律齐。
余未见异常。
辅助检查：
WBC89×109／L，Hbl05g／L。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（3分）（助理医师答出“肺癌〞得3分）
（1）右肺癌2分
（2）右侧胸腔积液1分
（二）诊断依据（5分）：
（助理医师答出
（1）、
（2）、（5）得5分）
（1）中年男性，长期吸烟史1分
（2）咳嗽、咳痰、痰中带血1分
（3）右侧胸腔积液体征1分
（4）锁骨上淋巴结肿大1分
（5）抗炎、抗结核无效1分
二、鉴别诊断（3分）（助理医师答出2项得3分）
〔一〕右肺上叶浸润型肺结核1分
（2）右侧结核性胸膜炎1分
（3）右侧肺炎1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出
（1）～（5）得5分）
（1）痰找瘤细胞05分
（2）胸片或胸部CT检查1分
（3）胸水常规、生化、细胞学检查1分
（4）右锁骨上淋巴结活检05分
（5）纤维支气管镜检查15分
（6）痰找结核菌05分
四、治疗原那么（4分）
（1）化疗15分
〔2〕手术治疗15分
〔3〕对症支持治疗1分
试题编号：
9
病史摘要男性，55岁，咳嗽伴寒战、高热2周。
2周前受凉后出现咳嗽、咳少量白痰，伴高热、寒战，体温38～39℃，伴头痛、乏力、纳差。
胸片示右上肺大片状阴影，有空洞。
诊为“肺炎〞，用青霉素、头孢菌素等抗生素治疗，体温无下降。
发病以来二便正常，体重下降3kg。
既往糖尿病史5年，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。
查体：
T388℃，P110次／分，BP140／70mmHg，R28次／分。
体型消瘦，神志清楚，浅表淋巴结无肿大。
结膜稍苍白，口唇发绀。
右上叶叩诊实音，可闻及支气管呼吸音。
心界不大，心率110次／分，心律齐。
腹平软，肝脾未触及。
双下肢无水肿。
胸片示右上肺大片状密度增高影，可见多发不规那么空洞，无液平。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（3分）（助理医师答出第1项得3分）
〔1〕右上叶干酪性肺炎（答出肺结核给2分）25分
（2）2型糖尿病05分
（二）诊断依据（5分）
（1）有高热、寒战、头痛、乏力、食欲低下、咳嗽、咳痰病史15分
（2）抗生素治疗无效1分
（3）糖尿病史1分
（4）胸片示右上肺阴影，空洞形成15分
二、鉴别诊断（3分）（助理医师答出2项得3分）
（1）右上肺炎1分
（2）肺脓肿1分
（3）肺癌1分
三、进一步检查（5分）〔助理医师答出第
（1）、（3）、（4）得4分〕
（1）血尿常规、血沉1分
（2）血糖、肝功、肾功1分
（3）痰细菌培养+药敏1分
（4）痰找结核菌、痰找瘤细胞1分
（5）PPD皮试1分
四、治疗原那么〔4分〕〔助理医师答出
（2）（3）得3分〕
（1）一般治疗：
休息、加强营养支持、吸氧1分
（2）四联抗结核治疗2分
（3）积极控制糖尿病，使用胰岛素1分
消化系统疾病
本章大纲对于消化性溃疡、消化性肿瘤、病毒性肝炎、细菌性痢疾病例分析都做了要求，但考题也涉及了失血性休克、失血性贫血、消化道出血等疾病，因此没有做明确的疾病归类，防止考生受大纲限制，不能完整领悟考核要求而丢分。
本章以真题形式对消化系统疾病常见考点做了概括和总结。
【历年真题】
试题编号1
病史摘要男性，52岁。
反复上腹痛8年，复发半月，黑便1日。
10年前开始，于季节变化时出现上腹痛，以夜间痛为主，向腰背部放射，伴反酸、嗳气，进食后病症可以暂时缓解。
半月前受凉后上述病症再次出现，自服胃苏冲剂等中药，病症无明显改善。
1日前开始反复排黑色不成形便共4次，总量约1000ml，感头晕、心悸、全身无力。
发病以来，食欲不佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。
否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。
饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。
查体：
T368℃，P108次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。
神志清，表情自然，自主体位，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。
双肺呼吸音清，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。
实验室检查：
Hb98g/L,WBC98×109/L,N70%,L30%,PLT150×109/L。
要求：
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。
时间：
11分钟
评分要点：
〔总分20分〕
一、诊断及诊断依据〔8分〕
〔一〕诊断〔4分〕〔助理医师答出其中2项得4分〕
十二指肠球部溃疡2分
上消化道出血1分
失血性休克1分
〔二〕诊断依据〔4分〕〔助理医师答出前2项的4分〕，只答出第2项得3分，其余各项各得1分〕
1明确的诱因：
季节变化、受凉05分
2典型的临床表现：
慢性、周期性发病，规律性疼痛〔饥饿痛为主〕，进食后病症可缓解；排黑便伴体循环缺乏的表现。
2分
3贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活泼1分
4血红蛋白降低05分
二、鉴别诊断〔4分〕〔助理医师答出其中2项得4分〕
1糜烂出血性胃炎1分
2胃癌合并出血1分
3食管胃底静脉曲张破裂出血2分
三、进一步检查〔5分〕〔助理医师答出第1或第2项得5分〕
1首选胃镜检查25分
2必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影1分
3动态观察血红蛋白和粪便隐血的
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