污水排入排水管网许可申请表填写样板.docx
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污水排入排水管网许可申请表填写样板
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申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
污水排入排水管网许可申请表
排水户名称（章）佛山保利房地产开发有限公司
排水项目名称TD2016（CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目
保利华苑2、3、4座及地下室工程
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填表日期年月日
申请类别：
首次申请〔√〕延期申请〔〕
佛山市水务局编制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相.
.
关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
申请单位
佛山保利房地产开发有限公司
详细地址
佛山市禅城区季华西路131号1#楼自编A座4层439室
邮编
528000
电话
0757-81066000
法定代表人
周康
联系人
话电
手机
排水（建设）项目名称
TD2016（CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目保利华苑2、3、4座及地下室工程
排水（建设）项目行政区和地址
禅城区物华路北侧、华宝路东侧
/用水量（m日）3
排水量（m/日）3
总用水量
其中自来水量
中其自备水量
总排水量
其中其中含餐（生产生活污水量）污水量饮
200
500
0
160
20
140
污水处理方式和处理量（□中打“√”）
自行处理□委托处理□√
部□份部全□√
污水处理工艺及能/力
.
.
产业类、住宅类包括商住、（）
商办等
用地面积（m）2
12000
总建筑面积）
（m2
10000
）
住宅面积（m2
8000
）（m商场面积2
1000
）（m办公楼面积2
0
）
（m餐饮面积2
1000
产业类包括宾（馆、医院、餐饮、在建）
工程等
（服务机构、生产企业类填写）主要产品或服务：
…/五金制品…/化学制剂/纺织品食品加工医疗/教育/汽车美容/
主要原料：
（生产企业填写）铝材……棉纱/染色剂/洗涤剂/面粉/氯酸盐/
建设工期：
（建筑工程填写）12月月至2019年2017年11
主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：
按照实际情况图示
：
污水处理工艺流程（框图，可附图）按照实际情况图示
外排口序号
管道种类（污水、雨水、合流）
管径（mm）
排水量m（/日）3
去向排水（路名、河道名）
有无专用检或在线测井（）
监测装置
1
污水
400
50
同济东路
无
2
雨水
600
/
岭南大道
无
3
4
5
6
.
.
7
8
9
10
11
12
：
排水管网平面图（可附图）
二、排水户排水水质情况
序号
项目名称
最高浓度）（mg/L
序号
项目名称
最高浓度）mg/L（
1
温度（度）
19
总铅
2
PH值
20
总铜
.
.
3
悬浮物
21
总锌
4
易沉固体（15min）
22
总镍
5
油脂
23
总锰
6
矿物油类
24
总铁
7
苯系物
25
总锑
8
氰化物
26
性面活离子表阴剂（LAS）
9
硫化物
27
六价铬
10
挥发性酚
28
硫酸盐
11
）生化需氧量（BOD5
29
硝基本类
12
COD）化学耗氧量（Cr
30
氨氮
13
溶解性固体
31
总砷
14
有机磷
32
总铬
15
苯胺
33
总硒
16
氟化物
34
磷酸盐（以P计）
17
总汞
35
色度（倍）
18
总镉
备注
三、审查、审批情况：
.
.
审核部门
意见
经办意见：
日月年经办人：
审核意见：
（审核部门章）
审核人：
月年日
.
.
审批机构意
见
（审批机构章）
月年负责人：
日
备注
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