手术后硬膜外镇痛的效能与安全课件.docx

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手术后硬膜外镇痛的效能与安全课件

手术后硬膜外镇痛的效能与安全课件

手术后硬膜外

镇痛的效能与安全

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效?

该技术是否安全?

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明影响镇痛效能的有关因素

硬膜外镇痛的安全性

结论

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明影响镇痛效能的有关因素

药物选择

穿刺置管部位

切皮前和切皮后的硬膜外镇痛

给药方式

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明

影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

择

硬膜外单独应用局麻药可引

局

起病人感觉减退、难以接受的

麻

运动阻滞和低血压,而且镇痛

药

失败率较高,因此从来没有成

为术后常规镇痛的方法。

影响镇痛效能的有关因素

药

物

研究显示,胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管

选

-1

给予37.5~50mg?

h布比卡因,但是仍有30%的患者

择

需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛,并

且有80%的患者出现显著低血压;

局

上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予

麻

-1-1

24~45mg?

h布比卡因或10~30mg?

h罗比卡因,

药

也出现了类似现象

-1

下腹部手术后经硬膜外导管给予10~12.5mg?

h

布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药,而不用

阿片类药物,则并不能产生有效的镇痛作用。

影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

择

发现脊髓背角阿片受体以后,硬

膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外

阿

片镇痛的一次革命。

阿片类药物可作

用于脊髓背角突触前与突触后,影

类

响伤害性剌激传入的调理,而不引

药

起运动或交感神经的阻滞。

物影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国

择

和澳大利亚广泛应用,一般采用单次注射吗啡、

二乙酰吗啡或哌替啶,或者持续滴注亲水性阿

阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。

片

与间断肌注阿片类药物相比,硬膜外应用阿

片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用,而

类

且副作用小,用药量较小;但是与静脉PCA应

药

用阿片类药物相比,尚缺少硬膜外阿片类药物

可以产生更好镇痛质量的足够证据。

并且硬膜

物

外应用芬太尼是该药作用于脊髓,还是药物的

全身作用而产生镇痛作用尚有争议。

影响镇痛效能的有关因素

药

ChaurinM,MiguelR等研究表明,硬膜外或静脉应用芬太尼或

物

舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异

选

病例配方穿刺点手术类型对比组与对照组结论

择

数比较

32[A]

阿芬太尼胸椎腹部大手静脉无明显差硬膜外组

PCEA250ugPCA250u

术异阿芬太尼

阿

g单次量

单次用量减少

片

50[B]苏芬太尼

腰椎腹部大手静脉苏芬无明显差阿片类药

-1-1

术太尼异剂量无差

0.2ug.kgh

类

-1

0.2ug.h

异

持续输注

药

References

物

AchauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceof

postoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.Anesth

Analg1993:

76:

1251-8

BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,

double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology

1994;81:

346-52影响镇痛效能的有关因素

药

硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于

静脉PCA应用吗啡或芬太尼。

物

病例配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论

选

数

-1-1

66[A]芬太尼1ug.kgh腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好

择

40[B]芬太尼腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼8-12小时内硬膜硬膜外组

20ug单次

外更佳阿芬太尼

PCEA20ug单次

用量减少

阿

84[C]芬太尼静脉PCA吗啡21小时硬膜外更

腰椎下腹部手术

佳

PCEA20ug单次

片

36[D]静脉PCA吗啡

芬太尼胸椎胸部手术硬膜外效果更好

类

药

References

AAllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanyland

intravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubic

物

prostatectomy.MayoClinProc1992;67:

1031-1041

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predominantspinalorsystemic

action?

BrJAnaesth1995;74:

184-7

CCooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:

epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedafter

caesareansection.BrJAnaesth1999;82:

366-370

DBenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversus

patient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg1993;76:

316-322影响镇痛效能的有关因素

药

物

[A,B,C]

大量研究显示,硬膜外或静脉给予

选

芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效

择

-1

血浆浓度（0.23~1.18,平均0.3ng?

ml）,

但是两组间并无显著差异。

阿

片

类

References

药

ABaxterAD,etal.Acomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsfor

post-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth1994;41:

184-91

物

BLoperKA,etal.Epiduralandintravenusfentanylinfusionsareclinicallyequivalentafte

kneesurgery.AnesthAnalg1990;70:

72-5

CSandlerAN,etal.Arandomized,doubleblindcomparisonoflumbarepiduraland

intravenousfentanylinfusionsforpostthoracotomypain

relief:

analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology1992;77:

626-34

药

物

影响镇痛效能的有关因素

选

择

硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英

国和澳大利亚最为广泛,大约有97%的麻醉医

阿

师应用这种技术。

研究发现,硬膜外阿片类药

片

物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和

与

局

下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。

麻

然而,在阿片类药物与局麻药的选择上有较大

药

的区别。

如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、

联

合

51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。

给

药

药

物

影响镇痛效能的有关因素

选

择

大量研究表明阿片类药与局麻药联合

使用比其成份的单独使用对上腹部、整

阿

形和胸部手术有更好的镇痛作用。

片

与

局

麻

药

联

References

合

A42DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-

给

bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:

362-5

药

B101LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacainefor

postoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:

345-52

C79KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionof

ropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:

395-8

D95LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:

303-10

影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

有没有理想的联合用药的配方呢?

择

-1

早期的许多研究利用硬膜外10ug?

ml芬太尼作为剂量

阿

研究对照[A]。

随后将该剂量的芬太尼与0.125%左旋布比卡

片

-1

因联合应用,并与4ug?

ml芬太尼进行比较,结果后者的浓

与

度值得推荐[B]。

局

麻

药

联

合

References

给

A165WelchewEA.Theoptimumconcentrationforepiduralfentanyl.A

药

randomised,double-blindcomparisonwithandwithoutI:

2000adrenaline.Anaesthesia

1983;38:

1037-41

B145ScottDA,etal.Acomparisonofepiduralropivcaineinfusionaloneandin

combinationwith1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperativeanalgesia

aftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;88:

857-64

影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

-1

经胸部硬膜外导管联合给予4~12mg?

h的

择

-1[A]

布比卡因与吗啡50ug?

ml、二乙酰吗啡80

-1[B]-1[C]

ug?

ml、芬太尼10ug?

ml、或苏芬太尼1

-1[D]

阿

ug?

ml均可以产生有效的镇痛作用。

加用阿

片-1

片类药物可将布比卡因用量从25~45mg?

h显

与

-1[E]

著降低到4~12mg?

h。

局

麻

References

药

A42DddahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-

联

bupivacaineatrestandduringmobiliztaionaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:

362-5

合

B101LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacainefor

给

postoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:

345-52

药

C119PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralfentanylinfusion-istheadditionof0.1%bupivacaineof

benefit?

AnaesthIntensCare1994;22:

9-14

D168WiebalckA,etal.Theeffectsofaddingsufentaniltobupivacaineforpostoperativepatient-

controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg1997;85:

124-9

E33ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.Areviewoftwoyears’s

experience.Anaesthesia1983;38:

546-51

影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

择

近来研究表明,联合应用布比卡因8

-1-1

mg?

h与芬太尼30ug?

h,或布比卡因13

-1-1

阿

mg?

h与芬太尼25ug?

h经硬膜外导管持

片

-1

续以9ml?

h的速度注射,对腹部大手术后

与

患者均具有有效的镇痛作用。

局

麻

药

联

合

给

药

References

A40CuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchprocedureto

optimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperative

analgesia.Anesthesiology2000;92:

325-37

影响镇痛效能的有关因素

药

物

选

新的局麻药有使用越来越多的趋势。

罗比卡

择

因具有运动阻滞较弱的优点,但是这个优点主

要体现在术中用较高浓度镇痛时,而在术后镇

痛应用较低浓度时显得并不突出。

一项研究显

阿

-1

示,硬膜外联合应用芬太尼2ug?

ml时,0.2%

片

与

罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛

局

效果方面并无显著差异[A]。

麻

药

联

合

给

药

References

A14BertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasfter

majorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJ

Anaesth2000;47:

27-32影响镇痛效能的有关因素

穿

刺

置

管

Ballantyne等单独应用阿片类药

部

物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药

位

[A]

镇痛的效果并不优于腰部。

Reference

A.9BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperative

analgesictherapiesonpulmonaryoutcome:

cumulativemeta-analysesof

randomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:

598-612影响镇痛效能的有关因素

穿

刺

置

[A,B,C,D]

近20年来的诸多研究显示,胸部硬膜

管

外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手

部

术后的镇痛效果,并且可在切口附近应用小剂

位

量的亲脂性阿片类药物,可减少下肢的运动神

经与交感神经阻滞。

Reference

A.39.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombined

with0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementof

postoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:

1504-9

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bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:

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5

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303-10

D101.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacainefor

postoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:

345-52影响镇痛效能的有关因素

穿

刺

置

管

近年来人们还认识到,胸部硬膜

部

外镇痛在控制交感神经阻滞作用方

位

面具有重要意义,从而减轻交感神

经对心血管和胃肠道的不良作用。

Reference

128.RolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympathetic

blocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol1999;13:

1-7影响镇痛效能的有关因素

镇

痛

时

机

WoolfCJW等的研究认为为了达

到超前镇痛,必须提供良好的镇痛

以抑制中枢敏化,或使中枢敏化不

会延至术后。

Reference

169.WoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventing

theestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge1993;77:

362-79影响镇痛效能的有关因素

镇

痛

时

机

有研究显示,在切皮前或切皮后给予

[A][B]

布比卡因与吗啡或单独给予布比卡因,

术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛

效果并无显著差异。

只有少数研究认为

[C]

超前镇痛具有明显的效果。

Reference

A41DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawith

bupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth1992;69:

4-8

B2AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.In

thoracotomy.RegAnesth1994;19:

72

C171WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombined

withepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupperabdominal

surgery.ActaAnaesthesiolScand2000;44:

63-8

影响镇痛效能的有关因素

给

药

术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的

方

镇痛水平,并最大程度地减少因间断推注而引起的

式

心血管与呼吸系统不良作用。

Duncan等研究显示,

与同时间内持续推注同等量的局麻药相比,下腹部

手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好,并且

单

可最大程度地减轻感觉的减退,但是两组患者咳嗽

次

[A]

时镇痛评分无差别。

上腹部手术患者联合局麻药

推

注

与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待于

和

研究。

持

续

推

注

Reference

A.48.DuncanLA,etalparisonofcontinuousandintermittentadministrationof

extraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth

1998;80:

7-10

影响镇痛效能的有关因素

给

药

方

急性疼痛治疗中允许患者可以自控镇痛是

式

一个重要的原则。

目前尚未明确大手术后

PCEA的作用及最佳方案,但是该技术具有安

全,允许病人自控追加剂量,不必在病房配药

背

[A]

等优点。

KomatsuH等研究认为局麻药与阿

景

片类联合应用时背景剂量具有重要作用。

该研

剂

究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在

量

减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。

Reference

A.86.Koma