成都市医疗保险管理局文件.docx

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成都市医疗保险管理局文件

各区（市）县医保局、成都高新区基社局社保处、成都天府新区基层

治理社事局就业社保处，市本级结算管理定点医疗机构：

为完善医疗保险基础信息库管理，充分发挥基础信息库在医疗保险审核、监控、管理服务中的基础作用，我局制定了《成都市医保服务医师基础信息库建设管理规范（试行）》（以下简称《规范》），现印发给你们，请你们于2017年11月10日之前按《规范》要求，完成医保服务医师的登记备案及协议签订工作，并将医保服务医师花名册纸质版（加盖公章）及电子版上报成都市医疗保险管理局信息管理处。

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联系人：

余小琪联系电话：

87706793

成都市医疗保险管理局

2017年9月30日

成都市医保服务医师基础信息库

建设管理规范（试行）

第一章总则

第一条

为全面提升医师医保服务水平，加强医保服务医师诚信管理，建立健全医保服务医师基础信息库，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号）等规定，制定本规范。

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第二条本规范适用于成都市医保服务医师基础信息库的建立、维护及管理。

第三条

本规范所称的医保服务医师基础信息库，是在成都市医疗保险定点医疗机构医务人员基础信息库基础上，依据有关法规、政策规定、行业管理规范及医保经办管理实际建立的，经医保经办机构认可，为参保人员提供医疗服务的执业医师信息库（以下简称“医保服务医师库”）。

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第四条成都市医疗保险管理局负责全市医保服务医师库的规划设计、系统建设及业务督导工作。

市级和各区（市）县医保经办机构，各级医保经办机构负责协议管理范围内定点医疗机构医保服务医师库的维护管理（包括：

新增、变更、停用、注销）、医疗服务行为监督以及协议管理等工作。

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第五条

医保服务医师库以医保医师诚信档案为核心，以医保支付为手段，按如下原则进行管理。

（一）宽进原则。

只要满足执业条件的医师均可申请进入医保服务医师库；

（二）严管原则。

每位入库的医保服务医师均需建立个人诚信档案，出现不诚信行为的医师依照本规范的规定将从医保服务医师库中予以注销；5PCzVD7H

（三）限付原则。

未纳入医保服务医师库的医务人员可以正常执业，但医保基金不支付其医疗服务费用。

第二章新增入库与日常管理

第六条符合下列条件的人员可申请进入医保服务医师库：

（一）已取得《中华人民共和国医师资格证书》和《中华人民共和国医师执业证书》或《中华人民共和国助理医师资格证书》和《中华人民共和国助理医师执业证书》，具备独立处方权；jLBHrnAI

（二）在成都市基本医疗保险定点医疗机构注册执业；

（三）已纳入医务人员基础信息库进行管理；

四）具备良好的职业道德；

（五）其注册医疗机构医保服务状态正常，近3个月内无中止协议、解除协议、终止协议及自主歇业等情况；

（六）自愿接受医疗保险经办机构的监督、管理；

（七）近两年内没有卫计行政部门的处罚记录；

（八）近一年内无违反成都市基本医疗保险政策规定的相关行为；

（九）符合本市医保服务医师管理其他规定。

第七条符合条件的医保服务医师按如下流程纳入医保服务医师库：

（一）医师向注册执业所在定点医疗机构提交书面申请，填写《成都市医疗保险医保服务医师申请登记表》、《医保服务医师服务承诺书》、《委托书》，医师应如实填报相关信息，确保申报资料真实、准确、规范。

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（二）定点医疗机构对医师申请材料进行审核，符合本规范规定的，将其《医保服务医师申请表》、《医保服务医师服务承诺书》、《委托书》存档备查。

汇制《医保服务医师花名册》报送所属地医疗保险经办机构。

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（三）医保经办机构与定点医疗机构签订医保服务医师管理协议

（以下简称“协议”），医保经办机构结合医务人员信息库对定点医疗机构申报材料进行审核。

审核符合入库条件的，将其纳入医保服务医师库，审核不合格的，应书面告知医疗机构，做好政策解释。

申报过程中，医师或定点医疗机构被查实存在弄虚作假行为的，三年内不得重新申请入库，同时，弄虚作假记录记入医师个人诚信档案。

如对处理结果存在异议的，可向所属地医疗保险经办机构提起申诉。

第八条医保服务医师库的日常维护参照《成都市基本医疗保险基础信息库管理经办规程》中医务人员信息库的管理经办规程执行。

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第三章协议管理

第九条

医保服务医师医疗服务行为纳入协议管理。

医保服务医师违反本市医保政策规定或协议约定的，其违规违约行为视同为其注册定点医疗机构的违规违约行为，医保经办机构按本市医保政策规定和服务协议相关规定进行处理。

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第十条

医保经办机构应加强对定点医疗机构及其医保服务医师的医疗服务行为监管。

医保服务医师执行医保政策、履行服务协议的情况与定点医疗机构医疗费用结算、定点医疗机构分级管理评定等关联。

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第十一条

定点医疗机构应建立和完善本机构医保服务医师管理制度，定期或不定期对本机构医保服务医师医疗服务行为、执行医保政策和履行医保协议情况进行检查，落实对医保服务医师违规、违约行为的处理，相关资料存档备查。

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第四章违规处理

第十二条

医师在医保服务医师管理协议履行期间，经查实存在下列行为的，医

师相关信息从医保服务医师库中予以注销。

其违规、违约信息记入医师个人诚信档案。

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（一）违反相关法律法规，被暂停、取消执业资格的；

（二）违反《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号），存在骗取社会保险基金行为的；kavU42VR

（三）违反医保服务协议约定，存在弄虚作假等不诚信行为的；

（四）存在其他造成严重后果或恶劣影响的行为的。

第十三条

被注销的医师，从注销之日起三个月内不得再次申请入库；一个自然年度内，累计被注销次数超过3次的医师（多点执业的医师在不同医疗机构的注销信息累加），三年内不得再次申请入库；注销期满后，再次申请入库流程参照本文第七条执行；因存在犯罪行为被注销出库的永久不得再次申请入库。

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第十四条

医保服务医师因违规导致相关信息被注销的，其所属定点医疗机构应承担监管不力的责任。

（一）一个自然年度内，定点医疗机构因违规违约被注销的医保服务医师占比超过40%的，医保经办机构解除其服务协议，并按相关规定予以处理。

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（二）新申请医保定点的医疗机构，其医执人员中存在医保服务医师不诚信记录的人员占比超过40%的，不予新增定点。

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第十五条按照属地管理原则，对医保服务医师发生的违规情况，由医师注册定点医疗机构所属医保经办机构牵头组织调查核实。

涉及违法的应及时移交司法机关进行处理。

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第十六条医保服务医师处理决定由其注册定点医疗机构所属地医保经办机构，在注销违规医师信息前15天内书面告知定点医疗机构，定点医疗机构收到告知书后应在1个工作日内将处理决定书面告知医保服务医师本人。

定点医疗机构要妥善做好参保人员治疗交接工作，不得贻误参保人员治疗。

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第十七条本规范自2017年10月1日起施行。

附件：

1.医保服务医师申请表

2.医保服务医师服务承诺书

3.委托书

4.医保服务医师管理协议

5.医保服务医师花名册

附件1

医保服务医师申请表

姓名

有效证件号

照

片

所在定点医

疗机构名称

工作地址

所在科室

移动电话

专业技术职务资格

获得时间

执业资格

类别（√）

1、执业医师□2、执业助理医师□

取得执业资格时间

执业资格证号

医师执业

经历

定点医疗机构审核意见：

单位（盖章）年月日

附件2

医保服务医师服务承诺书

作为

医院的医务人员，为保证医疗质量、保障参保患者利益，在此，本人郑重承诺：

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一、严格遵守《中华人民共和国执业医师法》《处方管理办法》

《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等对医师的要求，在注

册的执业范围内，遵循安全、经济、有效、诚信的原则开具处方、进

行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

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二、严格执行医保各项政策，切实履行《成都市城镇职工基本医疗保险办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《成都市生育保险办法》、《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号）等规定遵守医保服务协议约定事项。

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三、进一步强化自身业务知识和医保知识，为参保人员做好医保服务。

四、全力维护医保基金安全，杜绝编造病史、提供虚假报告、诊断等不诚信行为。

五、配合医疗保险经办机构的日常及专项管理工作。

医务人员签名：

年月日

附件3

委托书

性别:

委托人:

性别:

身份证编号被委托人（法人）

身份证编号:

委托事项:

委托作为我的合法代理人全权代表我办理医保

服务医师备案登记、协议签订相关事项,

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,本人均予以认可,

遵守相关约定、履行相关义务。

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委托期限:

自签字之日起至医保服务医师管理协议签订完为止。

委托人有转委托权。

委托人:

年月日

附件4

医保服务医师管理协议

（试行）

甲方：

乙方（定点医疗机构）：

为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范基本医疗保险服

务医师（以下简称“医保服务医师”）医疗服务行为，促进医保服务医师诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、

《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（成人社办发〔2016〕61号）等法规政策要求，

经甲、乙双方协商一致，就医保服务医师管理达成如下协议：

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第一条【共同准则】

甲、乙双方应当严格执行医疗保险法律法规和成都市基本医疗保险政策规定，认真履行《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》，

第二条【医保服务医师】

医保服务医师是指进入我市医保服务医师信息库，在乙方执业，

为我市参保人员提供住院和门诊医疗服务的医师。

第三条【权利义务】

（一）甲方的权利和义务

1.甲方有权对乙方医保服务医师医保服务情况进行监督、检查、考

核；

2.甲方根据社会保险法的规定，有权通过业务经办、统计、调查获

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取所需乙方医保服务医师的医疗保险服务数据；

3.甲方有权依据相关法规、政策规定、行业管理规范、医保服务协议约定对乙方医保服务医师的违法、违规、违约行为进行查处；有权追回经查实其违规获取的医保基金并扣减乙方已缴纳的保证金；fjnFLDa

4.甲方应当根据工作需要组织实施医保服务医师的业务培训及登

记备案等工作，负责解释相关政策；

5.甲方应当接受行政主管部门、纪检（监察）部门、社会监督员和乙方的监督。

（二）乙方的权利和义务

1.乙方有权在规定时间内获得参保人员医疗费用中应由医疗保险

基金支付的费用；

2.乙方有权要求甲方对乙方医保服务医师违约责任的处理进行解

释说明；

3.乙方应在本院信息管理系统中落实医保服务医师实名信息管理，配合甲方做好医保服务医师信息库的建设及维护管理工作，严格按照甲方要求整改信息系统，上传相关数据；tfnNhnE6

4.乙方应严格按照相关法规、政策规定、行业管理规范、及服务协

议约定，加强医保服务医师管理，制定相应的考核管理办法，建立医保服务医师的约束激励机制，定期对其进行考核，相关资料存档备查；HbmVN777

5.乙方应配合甲方的各项检查，在检查完毕后，乙方应配合甲方在《现场检查笔录》上签字确认。

第四条【约束性条件】

乙方应配合甲方，在医保服务医师登记备案后15个工作日内，协商签订本协议。

发生以下情况的，乙方登记备案的医师在乙方执业所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

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（一）乙方未按规定与甲方签订本协议的；

（二）乙方被中止或解除《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的；

（三）国家、省、市医保法律法规和政策规定的其他情形。

第五条【违约责任】

一）甲方违约责任

甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，也可提请人力资源和社会保障行政部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议规定进行医疗费用结算的；

3.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

（二）乙方违约责任

1.乙方医保服务医师违反本市医保政策规定或协议约定的，其违规

违约行为视同为其乙方的违规违约行为，由甲方按本市医保政策规定和服务协议相关规定进行处理。

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经甲方查实，乙方医保服务医师存在违规行为的，甲方有权要求乙方限期整改，并提交书面整改报告。

2.乙方医保服务医师涉嫌违反本协议相关规定的，甲方在调查核实

期间可根据实际情况暂停支付其发生的医疗服务费用（含已结算但尚未支付的费用）或中止/解除乙方《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》。

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3.一个自然年度内乙方被注销的医保服务医师占比超过10%，不足

20%的（乙方医保服务医师总数10人以下的，被注销1人），甲方中止乙方《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》2个月；超过20%，不足30%的（乙方医保服务医师不足10人的，注销2人的），甲方中止与乙方《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》4个月；超过30%，不足40%的（定点医疗机构不足10人的，注销3人的），甲方中止乙方《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》6个月；超过40%的，甲方解除乙方《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》。

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第六条【申诉机制】

甲乙双方建立申诉机制。

乙方医保服务医师对违规行为处理结果有异议的，可向乙方提出申诉。

乙方负责对医保服务医师的申诉进行初审，审核认为处理结果符合本市医保政策规定的，由乙方回复医保服务医师本人，并做好政策解答；审核认为处理结果不符合本市医保政策规定或有疑义的，由乙方将申诉书面提交甲方，甲方按规定组织第三方评审，并将最终评审结果反馈至乙方，由乙方通知医保服务医师。

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第七条【争议处理】

甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，应通过协商解决。

双方协商未果的，可以要求甲方所属地人力资源和社会保障行政部门进行协调处理。

对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

依法提起行政诉讼的，应向甲方所在地的有管辖权的人民法院提起诉讼。

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第八条【协议的变更及终止】

1.甲、乙双方协商一致的，可以对本协议相关内容进行变更。

变更

协议，应当采用书面形式

2.有下列情形之一的，可终止本协议：

（1）甲、乙双方协商一致的；

（2）因不可抗力致使协议不能履行的；

（3）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

（4）法律、法规、规章以及省、市人民政府规定的其他情形。

第九条【附则】

1.本协议有效期，自2017年月日起至2017年12月31日止。

履行协议

期间，任何一方提出终止本协议，必须提前30日通知对方。

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因甲方原因，协议到期时仍未签订下一年度《成都市医疗保险定点

医疗机构服务协议》的，本协议继续有效，有效期至下一年度协议签订日止。

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2.本协议一式两份，经甲、乙方签字盖章后生效（甲、乙方在协议上签字盖章）。

未尽事宜，甲、乙双方可签订补充协议，补充协议与本协议及协议附件具有同等法律效力。

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第十条【解释权】本协议条款最终解释权归成都市医疗保险管理局所有。

甲方：

法定代表人：

年

月

日

乙方：

法定代表人（或授权代表人）：

年

月

日

附件5

医保服务医师花名册

医院名称：

填报时间：

年月日

医院编码

所属科室编码

医执人员编码

医生姓名

有效证件编码

注：

医院编码、科室编码、医执人员编码、医生姓名、有效证件编码应与医务人员信息库中的信息保持一致。

若因报送表格数据错误导致的医师无法进入医保服务医师信息库的责任由填报医院承担。

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