三级综合医院评价标准.docx

三级综合医院评价标准.docx

《三级综合医院评价标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评价标准.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

三级综合医院评价标准

附件：

医院管理评价指南（2008版）

（征求意见稿）

为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。

医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。

　　一、医院管理

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。

（一）医院功能与任务

1、医院根据国家法律、法规提供全面、连续的高水平医疗服务，承担危急重症和疑难病诊治任务，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务，开展双向转诊，指导社区医疗、护理、康复医疗服务，完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。

3、开展健康教育，承担预防保健，主要为慢性非传染性疾病的防治工作。

4、承担高等医学院校的临床教学和实习，培养高级临床医学人才。

承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。

承担国家、省（自治区,直辖市）科研课题。

（二）依法执业

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。

5、按照规定申请医疗机构校验。

（三）组织机构和管理

1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。

2、结合本院实际，建立健全各项规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3、实行院长负责制，建立科学决策机制，重大事项经集体讨论并按规定程序报批。

院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。

4、建立院、科二级管理责任制，院、科领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规和规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。

5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。

（四）人力资源管理

1、医院有适宜的人力资源配置方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。

2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评价和岗位职务聘任制。

3、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

4、医技人员的学历和专业知识结构合理。

5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔制度。

6、落实奖惩制度。

（五）应急管理

1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

3、及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

　　（六）信息系统

1、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。

2、信息系统运行稳定、安全，可系统、准确收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制等信息，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

3、实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。

（七）财务与价格管理

1、贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，设置一个财务部门，统一规范财务管理，严格执行预算，加强内部审计，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论，按规定程序报批。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

3、实行医院成本核算，降低运行成本。

控制医院负债率，保障国有资产安全。

4、建立医院奖金分配综合目标考核制度，实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

5、按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。

严禁在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

7、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，建立完善价格查询机制、费用清单机制，提高收费透明度。

及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。

8、费用结算方式便捷。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、医院基本建设符合规划要求，按国家法律、法规和相关规定组织实施。

2、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

3、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

4、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度，设备处于完好状态。

5、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，配置使用甲乙类大型医疗设备。

6、为员工提供餐饮服务，为患者提供治疗饮食，满足患者治疗需要。

7、医疗废物和污水处理符合国家规定。

8、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。

　　二、医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

医院应当建立医疗质量管理体系。

要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）建立健全院、科二级质量管理组织

1、建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。

2、量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、检查、考核、评价和监督质量管理工作，建立多部门质量管理协调机制。

3、建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会，定期研究质量管理等相关问题。

（二）全程医疗质量与安全管理与持续改进

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告不良医疗事件，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

7、实行医疗质量责任追究制，及时妥善处理医疗纠纷。

　　（三）医疗技术管理

1、医院的医疗技术服务应与其功能和任务相适应，符合伦理道德规范，具备相应专业技术人员和支持系统，确保技术应用的安全、有效。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟技术，符合国家有关规定。

2、医疗技术管理符合国家有关规定。

根据《医疗技术临床应用管理办法》建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。

4、列为科研项目的医疗技术，必须符合相关的法律法规和伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5、不应用未经批准或明令禁止和淘汰的技术。

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

1、非手术科室质量管理与持续改进

（1）对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

（2）规范临床药物治疗，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。

（3）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

（4）开展高风险的有创诊疗操作按手术诊疗管理。

（5）开展单病种质量管理。

2、手术科室质量管理与持续改进

（1）对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

（2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

（3）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：

术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、手术风险及处理预案等。

（5）围手术期管理措施到位。

加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术前查对无误；术中：

手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或代理人；术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

（6）麻醉安全管理：

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

（8）开展单病种质量管理。

3、门诊工作质量管理与持续改进

（1）门诊环境布局合理，符合医院感染控制要求。

（2）强化诊疗质量控制，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。

（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（4）规范门诊医疗文书。

（5）制定突发意外紧急情况处理预案，提高反应能力。

4、急诊质量管理与持续改进

（1）急诊科作为重点科室独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要。

（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者抢救成功率。

（3）急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。

（4）加强急诊质量全程监控与管理，重点落实核心制度，尤其落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间紧密协作，保障患者获得连贯医疗的可及性。

（5）加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。

（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。

　　5、重症监护病房质量管理与持续改进

（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。

（4）落实医务人员岗位职责，规范患者全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（5）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

实行患者“危重程度评分”。

（6）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范。