电子护理文件书写规范.docx

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电子护理文件书写规范

电子护理文件书写规范

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护理文件书写规范

一、电子体温单记录规范

（一）电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。

（二）在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。

以上信息显示在42—40℃之间。

（三）如在14天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。

（四）体温、脉搏、呼吸记录方法

1.在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。

2.体温每小格为0.2℃.蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。

3.脉搏每小格为4次。

红“●”表示脉率。

红“○”表示心率。

4.相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。

如果数值在粗线上不予连接。

5.录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连接。

下次测得的温度与降温前的温度连接。

6.体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。

7.短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动填满。

8.呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。

9.患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。

请假或外出检查返回后应及时测量并补记。

（五）在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高等数值，项目名称要求齐全，并与数值一一对应。

（六）大便次数显示在前一日内（记录前一日2pm至当日2pm间的次数）。

1.特殊表示方法：

1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1

表示排便前自行解便一次，灌肠后又排便一次。

2.“※”记号表示：

表示大便失禁或假肛。

“※/E”表示灌肠后排便多次。

3.连续3天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。

（七）入量为24小时总量，尿量为24小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。

（八）体重及血压：

入院时测量并录入。

每周至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医嘱测量后录入。

入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。

（九）原则上电子体温单每页记录完整后打印。

如因手术、会诊或医生查房要及时打印。

二、护理记录书写基本要求

（一）护理记录书写总体要求

1．眉栏项目填写完整、正确。

2．书写内容应当客观、真实、准确、完整，语句通畅，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。

（二）记录书写完毕后及时检查、纠正错误，或由上级护士改正后审签。

（三）护理记录要突出专科特点，记录时间应具体到分钟。

（四）使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（五）护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教护士审阅、签署二人全名（带教护士/被带教者）。

三、危重患者护理记录书写规范

（一）危重患者是指医生开具医嘱的病危患者、部分病重患者、抢救患者、各种复杂或新开展的大手术患者。

（二）眉栏填写：

科室、患者姓名、住院病历号、床号、入科时间。

（三）出入量记录：

根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。

1.入量：

包括每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等（注明药名、单位、浓度、剂量、用法等）

2.出量：

包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。

在病情栏内，记录出量颜色、性质等。

3.当班护士应做好日间（12小时）和24小时总结，在日间（12小时）和24小时总结数字下划双红线。

（四）生命体征记录：

详细准确记录生命体征，记录时间具体到分钟（24小时制），其中体温、脉搏、呼吸至少每日4次、病情出现变化随时记录。

（五）病情记录

1.病情变化记录内容：

包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。

2.具体内容如下

（1）患者主诉（不适、感觉、看法）。

（2）护士所观察到病情变化、临床表现（如皮肤潮红、大汗、面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

（3）治疗、护理措施、护理效果等（如翻身。

右侧卧位、雾化吸入后咳出痰液约30ml，较稀薄）。

（六）手术患者记录：

患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管理及引流情况、疼痛处理、皮肤情况、医嘱执行情况等。

（七）专科护理记录：

根据专科护理特点书写。

（八）特殊用药：

记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、用药观察及用药效果等。

（九）抢救记录：

详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束6小时内据实补记。

（十）记录频次：

日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情变化随时记录。

七、交班报告书写规范

（一）眉栏填写清晰、完整、正确，包括病室名称，日期，（—年—月—日），患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

（二）交班报告书写顺序及写法。

1.出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。

2.死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

3.出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内书写不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

4.空一行书写新入院、转入患者姓名、床号、患者性别、年龄、入院原因（诊断）、时间及医嘱执行情况。

5.空一行书写当日手术患者姓名、床号、麻醉方式、手术名称、手术时间、术中术后情况、医嘱执行情况。

6.空一行书写次日手术患者姓名、床号、麻醉方式、手术名称、手术时间、术前准备完善情

况。

7.空一行书写病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重用红色“△”注明；病危用红色“※”注明。

8.病危患者均需要书写。

9.危重患者病情书写内容

（1）体温、脉搏、呼吸及血压只写数值，不标单位，并注明时间，日间2pm、夜间8am。

（2）2pm后以后入院的病危患者，第一行日间T、P、R、BP记录时间为实际测量时间，夜间T、P、R、BP记录时间为8am。

（3）患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检查、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化及下一班需要重点观察和注意事项等。

（三）交班报告书写注意事项

1.患者总数、病重、病危人数填写准确。

2.报告仅一页时，不用写页数。

当内容需转第二页时，眉栏处应填写病室名称、日期（—年—月—日）及页数；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

3.交班报告应按照书写顺序及要求书写。

4.全部顶格书写。

仅危重患者报告内容时第一行前面空两格。

5.只有书写出院、转出及死亡时，内容可以延续至夜间病情栏内。

6.报告内容要前后衔接，如白板交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

7.报告中注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可写“不吃不喝”、“打哈欠”、“心口痛”、“打点滴”等口头语。

写错部分应规范涂改，不得伪造，字迹应清晰、整洁。

8.日间报告由主管护师填写，夜间由后夜班护士填写，签全名。

实习护士写报告要有带教老师签名，老师签名在斜线上，实习护士签名在斜线下。

9.病室报告保存有效期为两年。

【特殊情况病室报告书写要求】

1.入院+病危，按病危患者书写，在诊断和“※”之间写“新”。

2.入院+手术，按入院患者书写，注明麻醉方式及手术名称。

3.日间入院，夜间病危，在夜间栏内注明“病情转病危，间护理记录”。

4.4:

30pm以后出入院的患者，接当天病室报告依序书写，并注明具体时间。

5.夜间入院者，姓名、床号写在前，内容写在夜间病情栏内。

6.若当日无出入院患者时，为避免病室报告空白，应挑选一名病室中最重的患者书写于病室报告中。

7.入院+手术+出院，4:

30pm以前出院按出院患者书写；4:

30pm以后出院，日间按入院患者书写，在夜间病情栏内注明出院。

八、医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的眉栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，长期医嘱单有执行人和执行时间；临时医嘱单及时打印并手签全名及时间，时间应具体到分钟数（系统升级后另行规定）。

3.长期医嘱单应由主管医生或主管护士及时整理，将未停止的医嘱按时间顺序依次打印。

4.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止。

在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。

5.患者出院、死亡时所有医嘱全部自动停止。

6.医嘱单随出院病案室管理（医嘱变更单和医嘱执行单在病房保存，有效期为2年）。

九、使用医嘱系统处理医嘱的规定

（一）医生录入、确认医嘱，开具医嘱后及时通知护士。

（二）主管护士及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱变更单和医嘱执行单，交小组护士执行。

若发现医嘱违反法律法规、规章制度或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医师提出改正。

（三）护士录入护理级别和根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。

（四）撤销医嘱

1．撤销医嘱要谨慎，只有有撤销权限的医生或护士方可撤销医嘱。

医生开具的医嘱由医生撤销，护士录入的医嘱由护士撤销。

2.已执行的医嘱不能撤销。

长期医嘱只能停止。

3.撤销医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。

已打印的医嘱要重打。

4.退药/领药的医嘱处理。

5.主管护士生成当日医嘱后，中心药房打印出药品统领单和口服药单后发药。

6.领取毒麻药时，护士需将毒麻药处方、打印的毒麻药单和空安瓿一同交药房领药。

7.夜间如需抢救用药，可到急诊药房临时借药。

医生要及时开具用药医嘱，次日中心药房打印出的领药单，可抵消急诊借药。

8撤销医嘱后如有退药发生，必须打印退药单，及时退药。

9主班护士每日下班前要核查有无退药并及时办理退药。

10患者转科之前要完成领药和退药。

11出院后需带输液药物者，按临时领药处理。

（五）患者信息处理与查询

1.病房护士负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

2.见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。

当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

3.护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。