第四单元多器官功能不全综合症.docx
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第四单元多器官功能不全综合症
第四单元 多器官功能不全综合症
一、概念
多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。
如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。
ARDS共同性病理变化：
肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。
[真题]1．ARDS共同性病理变化有
A．气道阻塞
B．肺部感染
C．肺不张
D．急性心力衰竭
E．肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿
答案：
E
[真题]2．女，70岁。
因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为
A．DIC
B．ARF
C．MODS
D．ARDS
E．Curling溃疡
答案：
C
解析：
少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。
[真题]2.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36mmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是
A.ARDS
B.ARF
C.DIC
D.ATN
E.MSOF
答案：
E
试题点评：
患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。
二、发病基础与机制
1.严重的创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多
2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症
3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后
4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后
（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
[真题]．在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括（2002,2003）
A．慢性肾病
B．风湿性关节炎
C．糖尿病
D．肝硬化
E．冠心病
答案：
B（2002,2003）另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。
共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。
[真题]．男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制，不属于重要损害因子的是
A．细胞因子
B．炎性介质
C．生长因子
D．全身炎性反应
E．组织缺血-再灌注过程
答案：
C
试题点评：
机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液中出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。
各种急性病症有共同的病理生理变化，即组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。
三、临床表现和诊断
大家可以参照下表简要复习一下，这里就不详细讲解了。
协和习题5．ARDS最早期的症状是
A呼吸加快窘迫感
B明显呼吸困难
C病人发绀
D呼吸道分泌物增多
E肺部听诊有哕音
答案；A
四、预防原则
1.重视诊治各种急重症时的整体观念不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。
订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。
2.重视病人循环和呼吸尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。
3.防治感染是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。
对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。
4.积极改善全身状态纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。
5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。
阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。
[真题] ．预防MODS的基本要点中，错误的是（2002,2003）
A．重视诊治急重症时的整体观念
B．重视病人循环呼吸
C．防治感染
D．积极改善全身状态
E．及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍
答案：
E（2002,2003）及早治疗任何一首先发生衰竭的器官。
五、急性肾功能衰竭（ARF）
（一）病因
1.肾前性（血容量相对或绝对减少）
大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。
如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。
2.肾后性（阻塞性）
因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。
3.肾性
肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；
大出血、感染性休克、血清过敏性反应→肾缺血；
氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。
（二）急性肾功能衰竭临床表现
1.少尿或无尿期临床表现
24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。
尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。
其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。
[真题]5．急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因是
A．高磷血症与低钙血症
B．低钠血症
C．低氯血症
D．高镁血症
E．高钾血症
答案：
E
【ZL】1．少尿的定义是24小时尿量（2001）
A.＜100ml
B.＜150ml
C.＜300ml
D.＜400ml
E.＜600ml
答案：
D
【ZL】2．无尿是指成人24小时尿量不足（2002）
A.150ml
B.100ml
C.80ml
D.50ml
E.10ml
答案：
B
⑴水、电解质和酸碱平衡失调
①水中毒：
水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。
表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。
②高血钾：
不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。
③高镁血症：
当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。
④高磷血症和低钙血症：
肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。
可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。
⑤低钠血症：
见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。
⑥低氯血症：
氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。
⑦酸中毒：
因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。
⑵代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。
同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。
表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。
⑶出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。
[真题]．急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是
A．高镁、高磷、低钙
B．低镁、高磷、低钙
C．高镁、低磷、高钙
D．低镁、高磷、高钙
E．高镁、高磷、高钙
答案:
A高细胞内离子，低细胞外离子
[真题].急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是
A．钠中毒
B．酸中毒
C．未严格限制入水量
D．体内内生水过多
E．抗利尿激素增加
答案：
D
试题点评：
在治疗中出现水中毒，应选C
[真题]．女，45岁，因交通事故，双股骨干粉碎骨折第2天。
其24小时尿量200ml，下列化验结果不符合急性肾功能衰竭的是
A．血钾5mmol／L
B．尿素氮14．2mmol／L
C．血镁1．4mmol／L
D．血磷0．89mmol／L，血钙2．96mmol／L
E．血浆肌酐106mmol／L
答案：
D
试题点评：
急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.67～1.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78mmol/L）、低钙血症（2.08～2.8mmol/L），因此D不符合急性肾功能衰竭。
[真题]．男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。
术后心率106次／分，血压96／60mmHg（12.8／8kPa），中心静脉压10cmH2O（9.8kPa）。
呼吸频率22次／分，动脉血氧分压66mmHg（11.5kPa），尿量10ml/h,尿比重1.002。
此病人目前最紧急的并发症是
A．心功能不全
B．肺功能衰竭
C．肾功能衰竭
D．血容量不足
E．体内抗利尿激素分泌过多
答案：
C
试题点评：
患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。
【ZL】3．急性肾衰少尿或无尿期最为危险的是（2003）
A.水中毒
B.血钠、血钙降低
C.高血钾
D.代谢性酸中毒
E.高血压
答案：
C
【ZL】4．急性肾功能衰竭造成死亡的常见的电解质紊乱是（2004）
A．高血钾
B.低血钾
C.高血磷
D．低血钙
E.低血钠
答案：
A
2.多尿期临床表现
⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。
此期约14日。
⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。
⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。
（三）少尿或无尿期治疗
1.控制入水量：
“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。
以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。
2.营养：
低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。
3.应用具有蛋白合成作用的激素苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。
4.抗感染：
卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。
（四）处理电解质失调
1.高钾血症：
禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。
如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。
方法可以按照第一讲中的去做。
2.血钠降低：
给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。
3.酸中毒：
二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。
4.低血钙症：
10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。
5.血液净化：
血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。
常用血液透析和腹膜透析两种方法。
[真题]．在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是A．低氯血症
B．低钠血症
C．低钙血症
D．高镁血症
E．高钾血症
答案:
E
[真题]．45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200ml，血钾5.9mmol／L，二氧化碳结合力13mmol／L，血尿素氮27mmol／L，下列治疗措施不正确的是
A．10％葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射
B．11.2％乳酸钠溶液60ml，缓慢静脉注射
C．口服钠型树脂10g，每日3次
D．血液透析
E．输同型库存血200ml
答案：
E
试题点评：
患者目前为急性肾功能衰竭，高钾血症，因此禁忌输含钾液，而库存血成分含钾量高，所以错误的治疗措施为E。
[真题]．男，60岁，急性肾功能衰竭病人，血钾5.6mmol／L，下列治疗措施有原则性错误的是
A．10%氯化钾20ml静脉滴注
B．口服钠型树脂15g，每日3次
C．山梨醇5g，每2小时口服一次
D．5%碳酸氢钠溶液100ml，缓慢静脉滴注
E．25％葡萄糖溶液加胰岛素（3～5U）200ml，缓慢静脉滴注
答案：
A
试题点评：
患者目前已经出现高钾血症，因此禁忌补钾。
（五）急性肾功能衰竭—多尿期治疗
主要注意
1.保持水、电解质平衡
2.增进营养及蛋白质补充
3.预防感染
4.注意合并症发生
2002年考题：
下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是（答案：
E）
A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血
B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物
C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害
D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗
E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂
六、急性肝衰竭
（一）发病基础
1.病毒性肝炎甲乙丙肝炎爆发流行
2.化学物中毒四氯化碳、黄磷
3原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上手术、创伤、休克及妊娠后期。
（二）临床表现
1.意识障碍：
情绪改变、嗜睡甚至昏迷－肝性脑病
2.黄疸、胆红素增高
3.肝臭：
呼气特殊甜酸气味
4.出血：
皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血
5.并发其它器官功能障碍：
ARF、ARDS
6.实验室检查：
①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑③血小板↓WBC↑④Cr、BUN↑⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少
2006-3-047.急性肝衰竭时不可能出现
A.转氨酶正常
B.胆红质正常
C.血小板减少
D.纤维蛋白原减少
E.电解质失衡
答案:
B
（三）治疗原则
1.直接支持肝功能（人工肝）
，对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，.投用肠道抗菌药，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。
口服乳果糖及肠道抗菌药。
改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。
静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。
静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。
2.抗感染治疗
3.防治肺、肾等多器官系统的衰竭
2002年考题：
治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是（答案：
D）
A.口服乳果糖
B.投用肠道抗菌药
C.投用支链氨基酸
D.投用脂肪乳剂以供给热量
E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质
七、应激性溃疡
1.发病基础（2006-3-046）
（1）中度、重度烧伤→柯林溃疡。
（2）脑伤、颅内手术或脑病变→库欣溃疡。
（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。
（4）重度休克或较重的脓毒血症。
2006-3-046．应激性溃疡发病基础不包括
A．重度烧伤
B.慢性胃炎
C.颅内手术
D.重度创伤
E.脓毒血症
答案：
B
2.临床表现
（1）应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。
（2）应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。
如在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。
（3）重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。
（4）最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。
[真题]．关于应激性溃疡不正确的是
A．多发生于胃，也可累及食管
B．不会穿透胃壁全层
C．最明显的症状是呕血、柏油样便
D．可发生大出血
E．可发生于十二指肠
答案：
B
3.治疗原则
（1）降低胃酸与保护胃粘膜：
尽量吸出胃液，同时使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜保护剂。
（2）溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂；必要时用激光或电灼止血。
根据失血量采取相应的输血治疗。
出血仍不停止或反复出血者应采取选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。
（3）应激溃疡穿孔需手术治疗。
（2～4题共用题干）
男性，35岁，烧伤总面积70％，Ⅲ°烧伤60%，在院外度过休克期，创面有感染，伤后4天入院，近2天来腹泻、黑粪，以往无溃疡病史。
[真题]2．对该病人首先应检查
A．血压
B．大便潜血
C．血常规
D．红细胞压积
E．凝血酶原时间
答案：
B
试题点评：
大面积烧伤后腹泻、黑粪，应想到应激性溃疡，因此首先应查大便潜血以明确为消化道出血。
[真题]．若上消化道出血被证实，为了明确病变位置及范围，选用最佳检查方法是
A．胃十二指肠钡餐检查
B．纤维胃镜检查
C．选择性动脉造影检查
D．CT检查
E．MRI检查
答案：
B
试题点评：
应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。
[真题]．在明确诊断后，首先采取的治疗是
A．非手术疗法
B．手术缝合止血
C．迷走神经切断加胃窦切除
D．胃大部切除
E．感染创面切痂植皮术
答案：
A
试题点评：
应激性溃疡的治疗首先选择非手术疗法，非手术治疗无效时才考虑手术疗法。
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