《伤寒论》治水八法探析.docx

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《伤寒论》治水八法探析

《伤寒论》治水“八法”探析

【摘要】《伤寒论》关于水饮的治法、理论完备，方药俱全，验之临床，屡有效验。

仲景治水之法即汗、和、下、消、吐、清、温、补“八法”，水气病的证候、治则及相应方剂在“八法”中均有体现。

《伤寒论》治水重在因势利导，妙在对比施治，至今对临床仍具指导意义。

【关键词】《伤寒论》；肾（中医）；解表散寒化饮；解表散寒祛湿

　　水气是人体内水液代谢异常而形成的病理产物，又是重要的致病因素，常随其停留部位及兼挟不同而产生多种病证。

《黄帝内经》中水气病治则有三，即“开鬼门”“洁净府”、“去宛陈芕”。

张仲景在遵循以上治则的基础上结合水湿痰饮病位病性特点创造出独具特色的治水法。

笔者结合部分原文将仲景具体治水之法通过汗、和、下、消、吐、清、温、补“八法”进行整理和归类，以期指导临床。

1水证治疗八法

　汗法

　解表散寒化饮治太阳伤寒表实证兼水饮内停之证，代表方为小青龙汤。

《伤寒论》第40条云：

“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之。

”此属外寒内饮证，单纯解表则水饮不化，单纯化饮则表证难除，惟解表散寒、温肺化饮并用，方可外邪得宣，内饮得蠲。

小青龙汤方中，麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛大热，合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温，敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕；甘草调和诸药。

药虽8味，但配伍严谨，乃成散寒解表、化饮平喘之良方。

　解表散寒祛湿治太阳伤寒表实证兼湿郁经络之证，代表方为桂枝加附子汤。

《伤寒论》第174条云：

“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

”因风寒湿之邪自肌表侵入，风湿相搏于表之肌腠，故证以身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩为特征。

湿邪在表，理应解表散邪，宜用桂枝附子汤祛风散寒．除湿止痛。

药用桂枝发散在表之风湿，通阳化气，配以生姜使风湿之邪从皮毛而出；附子温经逐湿散寒，助肾阳，而立卫阳之基；佐甘草、大枣，益中州、和营卫，则风寒湿俱除。

　解表化气利水治太阳病发汗不当，表邪不解，随经入腑的太阳膀胱蓄水证，代表方为五苓散。

《伤寒论》第74条云：

“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

”此证为太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄下焦，膀胱气化不利，津不上承，故小便不利，口渴欲饮。

水邪逆于胃，胃失和降，使所饮之水随入随吐。

治宜五苓散通阳化气利水，“开鬼门，洁净府”以解表利水，津升气化则烦渴止。

五苓散方中，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水、导水下行，白术健脾制水，桂枝通阳化气，兼以解表。

5药相合，共奏通阳化气、利水解表之功。

　和法

　和解少阳化饮治少阳病兼水饮内结之证，代表方为柴胡桂枝干姜汤。

《伤寒论》第147条云：

“伤寒五六日，已发汗而复下之……柴胡桂枝干姜汤主之。

”少阳病邪未尽解，气机郁滞三焦，决渎不利，致水停结在胸胁，故见小便不利，胸胁满闷，甚则拘迫痞硬疼痛，并见往来寒热，或伴见头汗出、大便溏等，治宜柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化水饮。

方中柴胡、黄芩二药疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪，是枢转少阳必用的对药；桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，温通扶阳；瓜蒌、牡蛎有清热生津、化痰开结之效。

少阳和解，三焦通利，则水饮可除。

　和胃消痞散水治胃虚水饮食滞致痞之证，代表方为干姜泻心汤。

《伤寒论》第157条云：

“伤寒汗出解之后，胃中不和……生姜泻心汤主之。

”水饮之邪停聚中焦胃脘，阻碍脘腹部位之气机，则表现为心下痞硬；饮邪影响胃气和降及受纳运化，则干噫、食臭。

治宜生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞。

生姜重用为君，开胃气，辟秽浊，散水气。

干姜气厚，功兼收敛。

生姜走而不守，干姜守而不走，二药相合，散中有敛，守中有走，既能宣散水饮，又能温补中州。

生姜伍半夏，则降逆、化饮、和胃之功更强；生姜、半夏合用黄芩、黄连辛开苦降，以调理脾胃，复其升降，开其痞结；佐以参、枣、草扶中补虚，以运四旁，而斡旋上下，俾其痞消。

　下法

　泻下攻逐水饮治水饮结聚于胸胁之悬饮证，代表方为十枣汤。

《伤寒论》第152条云：

“……头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

”悬饮证见心下痞硬胀满，牵引胸胁疼痛，咳唾呼吸辄加剧，干呕短气等。

因水饮乃癖积，非峻剂不足以祛除，故治宜十枣汤攻逐水饮。

取大戟、甘遂、芫花3味逐水峻药同施，又用大枣十枚煎汤以顾护胃气。

　泻热开结逐水治邪热内陷与无形之水饮结于胸腹之结胸证，代表方为大陷胸汤。

《伤寒论》第135条云：

“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

”水热互结于心下膈间，气血阻滞不通，所以见心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，兼见短气躁烦、发热、脉沉而紧或沉迟等。

治宜大陷胸汤泻热散结，攻逐水饮。

药用大黄、芒硝泻热荡实软坚，甘遂逐水开结。

3药相合，共奏泻热开结逐水之效。

　清热软坚逐水治瘥后腰以下有水气之证，代表方为牡蛎泽泻散。

《伤寒论》第395条云：

“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

”腰以下水气壅积，可见膝胫足跗皆肿，或伴大腹肿满，然必有小便不利、脉沉实等证，治宜牡蛎泽泻散逐水清热，软坚散结。

药用泽泻、蜀漆、商陆、葶苈子逐饮利水，破水热之结滞，牡蛎、海藻软坚散结，瓜蒌根生津止渴。

用散剂而不用汤剂，乃急药缓用，速达水所而不助水气。

　消法清热散结消痰法，治痰热互结于心下之证，代表方为小陷胸汤。

《伤寒论》第138条云：

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

”邪热内陷与痰相结于心下，其证为实，故按之则痛，兼有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑等证，治宜小陷胸汤清热涤痰开结。

药用黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结。

黄连之泄，半夏之降，瓜蒌之润，形成痰热下趋而消之势，而不宜大陷胸汤峻逐攻下之剂。

　吐法涌吐痰实法，治痰饮阻滞胸膈之证，代表方为瓜蒂散。

《伤寒论》第166条云：

“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。

当吐之，宜瓜蒂散。

”痰饮壅塞胸中，阻碍气机，故见胸中痞硬；随气逆故见气上冲咽喉，呼吸困难；内有肺气郁滞，不得宣发，在表之营卫不和，故外见发热、恶风、汗出等证。

因其病位在上，治疗上应采取因势利导之法，用瓜蒂散涌吐痰饮，即《内经》所谓“其高者，因而越之”之意。

方中瓜蒂味苦而催吐，赤小豆味苦酸，共奏酸苦涌泄之功。

合香豉轻清宣泄，载药上行，共成涌吐之峻剂。

　清法

　清热养阴利水治里热阴伤、水热互结之证，代表方为猪苓汤。

《伤寒论》第223条云：

“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

”热盛伤津则渴欲饮水，热郁下焦则小便不利。

既有津伤又有水停，反映了病情的错综复杂。

水气停蓄，气不化津，则已伤之阴愈亏，津液不能正常输布，则既蓄之水愈蓄，治宜猪苓汤清热滋阴利水。

方中二苓、泽泻淡渗利水，导水下行；另伍滑石利窍清热，通小便，导热下行；阿胶滋阴润燥。

全方淡渗清热养阴并用，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，攻补兼施，育阴以复肾主水之功。

肾能主水则湿不复生，利水使已生之水湿得去。

　清热祛湿退黄治阳明湿热发黄之证，代表方为茵陈蒿汤。

《伤寒论》第236条云：

“……但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

”热邪不及外散而郁蒸于上，加之小便不利，则湿无下行之道。

因内热而渴欲饮水浆，因小便不利更增湿邪，以致湿热薰蒸，影响肝胆疏泄，胆汁外溢，发为黄疸，故以茵陈蒿汤主之。

茵陈苦寒清热利湿，并有疏泄肝胆、推陈致新的作用，为清热除黄之要药；栀子苦寒以除烦热，清泄三焦而通调水道；大黄导热下行，以泄湿热壅遏毒邪。

3药合用，使二便通利，湿热尽去，故取效甚捷，“一宿腹减，黄从小便去也”。

　　　温法

　温肾祛寒利水治太阳汗不解伤及少阴，阳气虚衰，水邪泛滥之证，代表方为真武汤。

《伤寒论》第82条云：

“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。

”肾阳虚衰，水气上逆凌心，则心悸；上犯清阳，故见头目昏眩；水气不化，故见小便不利；脾主四肢肌肉，由于脾肾阳虚，不能温养肌肉，加之水气浸渍，故见四肢沉重疼痛，并见全身筋肉跳动，震颤欲倒。

治宜真武汤温阳利水。

方中附子大辛大热，归肾经，温壮肾阳，化气引水；辅以茯苓、白术健脾渗湿利水；配以白芍疏肝止痛，养阴利水；生姜辛温协助附子温阳化气，又可制附子之毒，并助茯苓、白术温中健脾。

全方配伍，共奏“益火之源，以消阴翳”之功。

　温胃通阳化饮治水饮停于心下之证，代表方为茯苓甘草汤。

《伤寒论》第356条云：

“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也。

”胃阳虚，水停心下，水气上逆，故见心下悸；水邪阻遏阳气运行，不达四末，故见四肢不温。

治宜茯苓甘草汤温化水饮。

方中茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温散胃中水饮，炙甘草和中补虚。

诸药合为温阳利水之剂。

　补法

　温肾阳，化寒湿治少阴阳虚水寒温之不化之证，代表方为附子汤。

《伤寒论》第204条云：

“……其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

”第205条：

“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

”肾阳虚衰，水寒不化，因寒主收引，湿性粘滞，寒湿留着于筋骨关节，阻滞经脉，使气血津液凝滞，故身体骨节疼痛；肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒；阳虚湿遏，故脉沉。

治宜附子汤温阳化湿祛寒，兼以通络止痛。

方中附子温经回阳，祛湿止痛，配人参相伍则温补肾元以扶正祛邪；白术、茯苓健脾除湿，佐芍药活血通络止痛。

本方与真武汤药皆用附术苓芍，但附子汤附、术倍用，并配伍人参，偏于温补元阳，故归于补法中；而真武汤附、术半量，更配生姜，偏于温散水气，故归于温法中。

　温心阳，降冲逆治心阳虚奔豚之证，代表方为桂枝加桂汤。

《伤寒论》第117条云：

“……气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。

”强责发汗，虚其心阳，阳虚阴乘，心火不能下蛰于肾，下焦水寒之气乘虚上犯心胸，发为奔豚之证，故见阵发性气从少腹上冲心胸，伴心悸等，治宜桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。

方中桂枝重用至五两，通心阳而平冲逆。

配甘草辛甘化阳。

佐姜枣辛甘合化，温通心阳，强壮君火，以镇下焦水寒之气而降冲逆。

伍芍药破阴结，利小便，去水气。

心阳复，水饮去，则悸动可止。

　温脾阳，利水湿治脾虚水停、水气上冲之证，代表方为苓桂术甘汤。

《伤寒论》第67条云：

“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

”脾阳不振，以至水饮停聚于中，逆攻于上则见心下逆满，气上冲胸。

正如《素问·至真要大论》云：

“诸湿肿满，皆属于脾。

”脾虚水停则呕吐清水痰涎，水饮阻中，清阳不升，则头目昏眩，水气上凌则心悸。

脉沉主水，紧主寒，水寒为病，故以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾利水。

方中茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，炙甘草补益脾胃，配桂枝更能温阳化气、平冲降逆，正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。

2《伤寒论》治水特点

　要在因势利导水邪为病，寒热虚实皆可为患。

纵观仲景之治，包括汗、和、下、消、吐、清、温、补“八法”，充分体现了辨证论治的原则。

水气，因于水湿痰饮聚于人体，或表或里，或脏或腑，导致功能失调而引起各种复杂的病理变化，所以治疗即应针对这一特点展开。

分析仲景治水诸法，要在因势利导。

湿淤与风邪搏于经络表腠，则用桂枝加附子汤“汗而发之”；水邪聚于半表半里，则予柴胡桂枝干姜汤“微调之”；水饮结聚于胸胁，则予十枣汤“散而泻之”；痰热互结于心下，则予小陷胸汤“逸者行之，留者除之”；痰饮阻滞胸膈，病位在上，则予瓜蒂散“因而越之”；水热互结，蓄于膀胱，则予猪苓汤“热者寒之”；少阴阳虚，水气不化，则予真武汤“寒者热之”；脾虚不能制水，则予苓桂术甘汤“虚者补之”。

　妙在对比施治第一，阴阳对比：

五苓散证与猪苓汤证同有脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利等症。

然前者为表邪人里，气化不利，邪与水结，治用解表温阳利水；后者是热盛伤阴，水气不利，治以清热养阴利水。

第二，上下对比：

苓桂术甘汤证与真武汤证，虽均为阳虚水停之证，但究其病机，一是脾阳虚而水停心下，治在中焦；一是肾阳虚不能制水，水泛全身，治在下焦。

第三，饮邪轻重对比：

大陷胸汤证与大陷胸丸证，病机虽相同，但症则有轻重之差。

大陷胸丸证因邪结偏高，病势缓，则改汤为丸剂，又加葶苈子、杏仁宣降肺气以利水，加白蜜为丸，仅取弹丸大小一枚，用量较小，且白蜜又缓其药力，取峻药缓攻之法。

　　水，阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故治水方法亦不仅仅是8种方法，而是“八法”的有机结合。

如小青龙汤，外可解表散湿，内可温化水饮；又如苓桂术甘汤，兼具温脾阳补脾土之功。

如此例子，多不胜数。

本文就《伤寒论》中关于水气病的证候、治疗原则和相应的方剂通过“八法”进行了初步整理与归纳。

因研习时间尚短，所见尚浅，且《伤寒论》之精妙实非一人所能穷尽，故是文或存错谬，敬请指教。

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