用人单位职业卫生监督管理档案.docx
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用人单位职业卫生监督管理档案
编号：
用人单位职业卫生监督管理档案
单位名称：
负责人：
建档日期：
辽宁省安全生产监督管理局制
1.用人单位基本情况
2.职业病危害项目申报表及回执
3.职业卫生培训资料
4.职业健康监护资料
5.职业病危害事故报告与应急处置记录
6.职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件
7.建设项目职业卫生“三同时”相关材料
8.工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
9.安全生产监管部门历次监督检查情况
10.其他有关职业卫生管理的资料或者文件
一、用人单位基本情况
单位名称
法定代表人
经济类型
行业
地址
邮政编码
电话
传真
主要产品
年产量
职工总人数
男职工数
女职工数
生产工人数
男工人数
女工人数
是否有外委工程
□有□无
外委工序名称
外委单位名称
外委单位联系人
外委单位联系电话
职业病危害基本情况
接触职业病危害总人数
男工人数
女工人数
企业成立
至今职业病
总人数
现存职业病病人数
职业卫生管理机构情况
职业卫生管理机构名称
专职人数
兼职人数
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
职业病防治管理制度建立情况
序号
制度类别
是否建立
1
职业病危害防治责任制度
□是□否
2
职业病危害警示与告知制度
□是□否
3
职业病危害项目申报制度
□是□否
4
职业病防治宣传教育培训制度
□是□否
5
职业病防护设施维护检修制度
□是□否
6
职业病防护用品管理制度
□是□否
7
职业病危害监测及评价管理制度
□是□否
8
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
□是□否
9
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
□是□否
10
职业病危害事故处置与报告制度
□是□否
11
职业病危害应急救援与管理制度
□是□否
12
岗位职业卫生操作规程
□是□否
13
职业病防治工作自检自查制度
□是□否
14
法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度
□是□否
填表人：
审核人：
日期：
年月日
二、职业病危害项目申报表及回执
序号
申报表接收日期
受理日期
申报登记号
回执日期
经办人
签字
申领人
签字
附职业病危害项目申报表及回执。
三、职业卫生培训资料
主要负责人姓名
培训时间
培训部门
培训地点
考核结果
培训证书编号
培训内容
职业卫生管理
人员姓名
培训时间
培训部门
培训地点
考核结果
培训证书编号
培训内容
注：
仅保存经本部门培训的记录，历次培训均应记录存档。
可附培训人员合格证书复印件。
四、职业健康监护资料
职业健康检查机构出具的职业健康检查结果汇总表
序号
检查日期
检查机构
检查机构资质号
检查人数
检查针对的职业病危害因素种类
附历次职业健康检查结果汇总表，重点标注职业健康检查结果异常人员，复查、诊断、鉴定材料应及时归档。
五、职业病危害事故报告与应急处置记录
记录时间
记录人
报告人姓名
报告人联系电话
事故发生时间
事故发生地点
罹患职业病人员名单
事故起因
发生经过
调查结果
应急处置过程
是否向上级部门报告
□是
□否
接报部门电话
附职业病调查、应急处置等相关记录和影像资料。
六、职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件
序号
申报材料明细
接收日期
受理编号
回执日期
经办人
签字
申领人
签字
附申报材料、回执或批复文件原件。
七、建设项目职业卫生“三同时”相关材料
序号
项目名称
项目所在地
项目投资额
项目类型*
报告/专篇编制机构名称
报告/专篇编号
受理日期
批复（备案）日期
批复（备案）文号
注：
项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。
附该用人单位建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。
八、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
一、职业病危害因素检测报告
序号
检测报告名称
编制机构名称
检测报告编号
接收日期
回执日期
经办人
二、职业病危害现状评价报告
序号
现状评价
报告名称
编制机构名称
评价报告编号
受理日期
审核日期
回执/批复日期
附职业病危害因素检测报告、职业病危害现状评价报告及相关材料。
九、安全生产监管部门历次监督检查情况
附检查记录表、行政处罚通知单、用人单位整改情况报告等相关资料。
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