临床常用护理评估量表.docx
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临床常用护理评估量表
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住院患者营养风险筛查及干预表
科室床号住院号姓名性别年龄
一、营养风险筛查评分简表（NRS2002）中华医学会——《临床诊疗指南》
1、按疾病严重程度（取最高分选项）
□1分
营养需要量轻度增加：
□髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者
□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤
□2分
营养需要量中度增加：
□腹部大手术□脑卒中□重度肺炎
□血液恶性肿瘤
□3分
营养需要量重度增加：
□颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10的ICU患者
2、营养受损状况评分（取最高分选项）
□1分
近3个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2
□2分
近2个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4
□3分
近1个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少3/4以上，
或BMI<18.5Kg/m2及一般情况差
3、年龄评分
□1分
年龄>70岁
总分分签名评分日期年月日
评分说明：
①营养风险筛查评分=1+2+3
②若评分≧3分：
需要营养支持
③若评分<3分，无需营养支持，一周后筛查
word资料护理部2015-9制定
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住院患者营养风险筛查及干预表
日期
时间
二、干预措施（评分≧3分）
1、营养宣教：
进食鱼肉蛋等优质蛋白，进食蔬菜，保持大便通畅
2、家属配合，增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养（留置胃管/空肠管）
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
资料word
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基本生活活动能力（BADL）评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期（时机：
入院时、他科转入时、病情变化时）
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地走路
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准40重度依赖：
总分≤分、全部需要他人照护中度依赖：
总分41~60分、大部分需要他人照护61~95轻度依赖：
总分分、少部分需要他人照护分、无需他人照护无需依赖：
总分100
重度依赖（））（中度依赖轻度依赖（））（无需依赖
重度依赖（））（中度依赖（轻度依赖））（无需依赖
重度依赖）（中度依赖（））（轻度依赖）（无需依赖
）（重度依赖）（中度依赖（）轻度依赖（无需依赖）
评估签名
日期基础护理措施
喂食/协助进食
口腔护理/进食后漱口bid
鼻饲护理
/协助床上移动床上使用便器
q2h/翻身拍背
晨晚间护理
qw床上洗头qd/床上擦浴
bid留置尿管护理
下达护嘱者签名
资料word
.
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
1
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中。
包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2
洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
4
穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
5
控制大便
10分：
可控制大便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控。
6
控制小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控，或留置尿管。
7
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
8
床椅转移
15分：
可独立完成。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
9
平地行走
15分：
可独立在平地上走45米。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
10
上下楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
资料word
.
4
资料word
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疼痛评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
□手术切口□伤口□慢性非恶性疼痛（＞6个月）疼痛分类：
□急性□癌性疼痛
疼痛评估（用斜线表示“无”）护理措施（请在适当栏目内画“√”,
日期
时间
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分（表）1.安慰患者
2.知识宣教
卧床休息3.
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
热敷7.
8.理疗
针灸9.
10.通知医生
遵医11.嘱用止痛治药/PCA疗
时间
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
其他13.
签名
疼痛部位：
用数字表示（数字代表部位见附表）疼痛时间：
a.持续性b.无规律c.规律
性质：
a.胀痛b.钝痛（隐痛）c.刀割样（刺痛）d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射：
a.无放射b.放射至
伴随症状：
a.恶心b.呕吐c.腹泻d.f.出汗g.焦虑h.抑郁i.加重因素：
a.某种体位（□站立□弯腰□侧卧□其他d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.缓解因素：
a.活动b.休息c.躺卧d.坐下深呼吸h.遵医嘱用止痛药：
在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（im—肌肉注射，—静脉输液等）
药物不良反应：
a.恶心呕吐b.便秘c.呼吸抑制
i.撕裂痛j.闷痛
发热e.眩晕其他□坐下□平卧其他e.分散注意力尿潴留d.
）b.负重c.咳嗽VD
药物i.其他g.皮肤瘙痒
f.听音乐g.po—口服，嗜睡e.意识模糊f.
iv—静脉注射，h.其他
评估时机：
发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：
根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
资料word
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疼痛部位
（数字1-45代表疼痛的部位）
岁以上的儿童及成人1、面部表情疼痛量表：
适合3表
0246810
无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
疼痛强度用1（表、表2表2、数字评定量表（NRS）：
适用于6岁以上的儿童及成人于患者自评，
用于护士表3观察评估；同一个患者最好固定采用0：
无痛；1-3：
轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：
中度疼痛（睡眠受影响）；某一种评估工7-10：
重度疼痛（严重影响睡眠）具；多部位同类疼表3、FLACC量表：
适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）痛可用部位代分值标示，/码分值0
1
2
/5）
②如项目经常皱眉，下颚颤抖或咬紧偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿微笑或无特殊表情面部下颚交流
不安、紧张、维持不舒服的姿势放松或保持平常姿势踢脚、腿部拖动腿
安静躺着，正常体位，扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬活动轻松活动一直哭泣、尖叫，经常诉疼没有哭泣（清醒或睡眠哭叫呻吟、啜泣、偶诉疼痛痛中）
可被抚触、拥抱、谈话分散注意难于被安慰可安慰满足，轻松力疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼？
到哪儿？
强度
疼得多厉害？
加重
什么会让疼痛变得更厉害？
性质
是什么样的感觉？
疼痛时间
是时有时无呢？
还是总疼？
缓解
怎么才能让它疼得轻一些呢？
重症监护疼痛评估工具
资料word
.
CPOT疼痛评分、1科室姓名性别年龄诊断床号住院号
分值
描述
得分
面部表情
放松、平静
0
未见面部肌紧张
紧张
1
存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）
表情痛苦
2
所有之前面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）
身体活动度
活动减少或者保持正常体位
0
完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而产生的运动）
防护状态
1
缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意
焦躁不安
2
拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏
人机协调（针对气管插管患者）或者（二者选一）发声（针对无气管导管患者）
人机协调
0
通气顺畅，无呼吸机报警
呛咳但尚可耐管
1
呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停
人机对抗
2
人机不同步、呼吸机频繁报警
语调平稳或不出声
0
说话时语调平稳或不出声
叹息、呻吟
1
叹息、呻吟
哭喊、抽泣
2
哭喊、抽泣
肌紧张当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作，并作出评估；或者被动翻身时，作出评估
放松
0
对被动运动无抵抗
紧张、僵直
1
抵抗被动运动
非常紧张、僵直
2
对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动
分值（CPOT：
0-8分，≥3分有意义）
责任护士签名评估日期年月日
2、BPS疼痛行为列表
分值
描述
面部表情
1
放松
2
面部部分绷紧（比如皱眉）
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心移动身体）
3
完全弯曲
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分3-12分（3分代表没有疼痛相关行为反应，12分代表最强疼痛行为反应）
格拉斯哥（GCS）评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
资料word
.
项目
评分
反应
分数
E睁眼反应（）
自然睁眼
4
语言命令睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
）语言反应（V
语言正确
5
语言含糊
4
语言错乱
3
只能发音
2
无语言反应
1
M）运动反应（
遵嘱运动
6
疼痛定位
5
逃避疼痛
4
疼痛刺激屈曲
3
疼痛刺激伸肢
2
无运动反应
1
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果：
正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，≤8分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。
【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：
呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：
患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：
比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：
意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：
意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，
6、深昏迷：
对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。
常有大小便失禁或潴留。
7、谵妄状态：
有感知觉过敏，感觉异常、丰富的错觉与幻觉。
儿童格拉斯哥（GCS）评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
资料word
.
项目
评分
反应
分数
睁眼反应
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应
微笑，声音定位，注视物体，互动
5
哭闹，但可以安慰；不正确的互动
4
对安慰异常反应，呻吟
3
无法安慰
2
无语言反应
1
运动反应
可按指令吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激肢体屈曲反应
4
对疼痛刺激肢体异常屈曲
3
对疼痛刺激肢体异常伸展
2
对疼痛刺激无反应
1
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果：
正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
资料word
.
重症监护谵妄筛查量表
（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评估标准
分值
评分
意识变化水平
该期间暂，A或者B（如果为时终止评价）
A.无反应
0
B.对于加强的和重复刺激有反应
0
对于轻度或者中度刺激有反应C.
1
D.正常清醒
0
F对正常刺激产生夸大的反应
1
注意力不集中
无
0
有
1
定向力障碍
无
0
有
1
幻觉-幻想性精神病状态
无
0
有
1
精神运动型激越或者阻滞
无
0
有
1
不恰当的言语和情绪
无
0
有
1
睡眠-觉醒周期失调
无
0
有
1
症状波动
无
0
有
1
分）0-8总分（
责任护士签名月年日评价日期64%99%：
敏感性ICDSC特异性分提示存在谵妄≥总分4
）ICDSCCAM-ICU最有效和可靠的谵妄检测工具是和重症谵妄筛查表（）（A,IPAD指南ICU意识紊乱评估1.精神状态突然改变或起伏不定注意力散漫2.3.思维无序4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）4），则诊断为谵妄或3（1+2患者特有征
资料word
.
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
特征1：
意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性
阳性
阴性
1A：
与基线状况相比，或者的意识状态是否不同？
或
1B：
在过去的24小时内，或者的意识状态是否有任何波动？
表现为镇静量表（如RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动
是
否
特征2：
注意缺损2A的得分小于8分为阳性
2A：
ASE字母法：
记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何SAVEAHAA”然后用正常的语调朗读下列字母A，捏一下我的手表示。
时候当你听到字母：
10分）RT（共，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。
评分：
如读到字母A
分为阳性如果相加总分小于4特征3：
思维紊乱
A
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