企业安全行为管控.docx
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企业安全行为管控
第一讲事故致因系统分析
（一）
自从人类有这个生产活动以来，就一直在和事故进行着不懈的斗争。
一、事故从何而来
◆ 古代的宿命论
古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。
因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。
◆ 近代的经验论
随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故，但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分析研究，这是种就事论事的办法，也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以在这个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。
◆ 现代的系统论
发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统。
在分析事故的时候，一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事，而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。
人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们对于仍然存在着宿命论的思想，仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。
{案例}…
20年前，河南洛阳发生过一次特大的火灾事故，东都商厦发生了大火，东都商厦建于1988年，1990年12月4号开业，这个商厦是6层建筑，地上4层，地下2层，地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品衣服，3层是服装，4层是东都商厦的办公区和一个娱乐城。
2000年12月底，企业负责人没有到市消防支队审批科办理相关的手续，没有办理相关的手续，擅自决定装修，安排没有焊工作业证的王某将地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道用钢板来焊封，钢板上有一个方孔可以透气，但在作业当中没有采取任何防护措施，在上面来焊接的火花就溅到地下1层和地下2层，从而引燃地下的1层和2层。
当地下1层和2层发生起火以后，工作人员试图用消防拴的水来喷灭，结果没有喷灭，于是这些人就扔下没水的消防栓跑了，也没有报警，也没有通知其它的人。
这个时候，楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，也没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员，火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，在此活动的300多人大部分人都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。
火灾事故原因分析：
◆ 焊接工人的违章作业
◆ 消防管理混乱
◆ 消防通道被堵死
◆ 娱乐城超员纳客
燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源，从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的，之所以造成这次惨剧的发生，深一层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在运营中超员纳客，这说明商厦的管理过程当中存在着严重的问题。
1.事故的引发因素
事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种情况，可用如下图来表示：
图1-1事故的引发因素示意图
在案例故事中，像焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工就是人的因素，间接原因主要是管理不善。
由于人为错误而引起的间接原因：
第一，技术和设计上有缺陷；
第二，教育的培训不够；
第三，劳动的组织不合理；
第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；
第五，操作规程和管理制度不健全；
第六，对事故隐患整改不利；
第七，其他非直接原因引发事故的因素。
2.物的不安全状态因素
物的不安全状态就是能导致事故的发生的物质条件，从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故，而物的不安全状态因素主要是指：
◆ 设备防护不当；
◆ 设备本身缺陷；
◆ 危险的机器或设备操作程序；
◆ 不安全的储存或运输；
◆ 照明不当或通风不当；
◆ 建筑物未依法规规定设计；
◆ 原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害。
◆ 溶剂、化学物品、含毒性物质危害。
◆ 爆炸性、发火性等物质危害
◆ 辐射、高低温、噪音、振动等危害。
◆ 坠落、崩塌等危险场所。
在案例中，电焊就是危险的机器或者设备操作的程序。
日本曾发生过一次很典型的案例，使用传送带上边传送一台东西的时候，操作工人发现传送带转轮上边有油污，结果使得每个经过它的设备都粘了一点油污，为了解决这个问题，他没有停止设备，拿着一块抹布想按住它擦干净，结果传送带就将这名工人的手给带进了转轮中，使得这名工人成了伤残，这就是修理操作中的设备带来的事故。
3.人的不安全行为因素
人的不安全行为是能够造成事故的人为错误，人的不安全行为因素主要包括：
◆ 不使用安全服和个人保护设备；
◆ 使用不安全设备或不安全地使用设备;
◆ 在悬吊重物下采取了不安全位置;
◆ 不正确拉吊物体；
◆ 除去安全设施；
◆ 不适当的负重；
◆ 修理操作中的设备；
◆ 开玩笑、争吵和恶作剧；
◆ 人际关系不融洽；
◆ 心神不宁；
◆ 工作压力过大，力不从心；
◆ 没有职业安全感。
二、事故致因理论的实际应用（上）
1.轨迹交叉论
在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。
事故的发生由三方面因素造成：
◆ 人的不安全行为
◆ 物的不安全状态
◆ 管理因素（空间和时间的调度）
换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态这两者在同一时间，同一地点，同时发生，事故就将要出现，这就叫做轨迹交叉论。
事故的发生是三个方面的因素，直接的原因是人的不安全行为和物的不安全状态，间接的原因是管理因素，这个管理因素就是时空的调度，这两个直接的原因的存在，如果两者不同时同地发生，事故就不会出现，而为何会同时同地发生，这就是管理上出现了严重的问题，在时空调度上，使它们两者同时发生，结果就一定会出现问题。
下图是轨迹交叉模型：
图1-2轨迹交叉模型
从轨迹交叉论可以清楚的看到，由于一些基础性的原因，或一些社会性的因素，导致了一些间接的原因或隐患，比如人的一些行为差错，物的一些隐患，比如钢板上有孔洞等原因，就导致了物的不安全状态和人的不安全行为，这两点在同一时间，同一空间发生，于是事故就出现。
既然是同一时间、同一地点、同时发生，它就给出了这样四种组合，第一种组合，就是人的行为是安全的，物的状态是安全的，那么事故状态是不发生的，即没有事故；第二种情况是人的行为安全，物的状态不安全，事故状态也是不发生的；第三种情况是人的行为不安全，物的状态安全，事故状态也是不发生的；最后一种情况是人的行为不安全，物的状态不安全，于是事故发生，这就是轨迹交叉论。
可以看到，四种情况中只有一种情况下事故才会发生，其他三种情况事故都可以不发生，因此，要让事故不发生，最好是人的行为和物的状态两者都安全，事故肯定不会发生，如果这一点暂时做不到，那么，当人的行为不安全的时候，应确保物的状态安全，这就是本质安全型设备加上一些提前制动设备，或者当发生事故以后，减小事故设备，让物的状态确保安全，这样就使得事故不至于发生，例如开汽车时的安全带，汽车上安装的气囊，大体上都是这样的设备，它至少是避免、减少了死亡事故的发生，这就是确保物的安全状态。
物的安全状态是相对的，不能说什么情况之下物的状态是绝对安全，例如开汽车时，如果汽车保养得很好，基本上应该不出现问题，但也会出现爆胎等事故，为了避免爆胎的出现，人的行为安全就要求科学的驾驶，不要超速，高温天气不要跑太远，这些安全的驾驶行为也可以避免事故的发生。
轨迹交叉论指出，能够做到两者都安全，这是最好的，做不到的话，就应先做到其中的一个安全。
{案例}…
某施工工地有四名架子工，在68.6米的标高处，用悬吊脚手架进行搭装工作，在这么高的地方，两个人站在脚手架的下横挡管上，准备来拧紧外边的加强立柱夹头的时候，一个人没系安全带，另一个人系了安全带，结果当脚踩上横挡杆的时候，其中有一个夹头螺丝没有拧紧，人往上一站以后，横杆脱落，两个人全都下坠，没系安全带的人坠落到31.6米处，碰到下边的一根水平斜撑横梁而死亡，另一个带着安全带的人则悬挂在空中免伤了伤亡。
当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时，安全事故就会发生，要避免事故，首先要确保人的安全行为，人的安全行为是可以主动控制的因素，物的不安全状态是可以努力来解决的因素。
第二讲事故致因系统分析
（二）
一、事故致因理论的实际应用（下）
2.因果连锁论
工业伤害事故是由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。
如链式反应的结果。
代表性理论是：
海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。
因果连锁指原因和结果是连锁出现，不是说一个原因就出一个结果，而是一个原因导致第一个结果，第一个结果导致第二个结果，连锁的出现就好象多米诺骨牌一样最终引发事故出现。
博德管理失误因果连锁模型的示意图如下：
图2-1博德管理失误因果连锁模型
博德管理失误的因果连锁模型画了五块，就好象多米诺的骨牌，其中第一块牌是管理，它如果出问题叫做控制不足，第二块牌叫做缺陷，就是人的行为方面如果有缺陷，或者物的状态方面有缺陷，就会出事故，这是一个基本的原因，第三个叫做双误，人的不安全行为和物的不安全状态两者同时同地发生，这是直接原因，于是就导致后面触发了事故的发生，这个事故最后就导致了损失。
管理上的问题叫做控制不足，控制不足经常反应的是计划做的不当，标准不当，要求不当，例如施工组的组长要求下属系上安全带，而下属没有系，这时如果睁一只眼闭一只眼就是放纵，实际上这就属于要求不当。
第二个原因是人的差错和物的缺陷，第三个直接原因就是不安，物的不安全状态和人的不安全行为导致事故的发生。
事故经常是一种能量的损害，超限的运行等等，导致事故发生后就会造成人员、财产、施工进度的损失。
事故的锁链往往是一环套一环，第一块倒了，后边每一块都倒，在这种情况下，如果前面有一块能不倒，那么最后的损失也不会出现，打破多米诺骨牌的简单方法就是抽出中间一张牌，从而使连锁效应无法出现。
因果连锁模型内涵可以用下图来表示：
图2-2因果连锁模型内涵
3.案例分析
{案例}…
某电力管理所对11万的线路进行参数测试，进行到C项线路的绝缘，测绝缘的时候，在铁塔横杆内测角铁上待命的工作人员受令准备去解C项接地线，于是他解开扣于角铁上的安全带，准备系上防坠保险绳，结果在这两个动作之间，他解开了安全带后，站起来去拿保险绳的时候，失去了控制，于是从空中18米的高处坠落，而他在下落过程中，安全帽下边的绳子脱落了，结果头部撞在了塔机上，受了重伤。
在这个案例中，第一个保险措施是安全带，第二个保险措施是保险绳，第三个保险措施是安全帽。
用系统的角度来分析这个事故暴露的问题，第一是对杆上作业的危险性重视程度不够，虽然有安全带、保险绳、安全帽的三重保险，但是三个环节都出现了问题，这就说明对危险点的控制重视不够；第二是操作方法不符合要求，工作人员解开了安全带，导致失稳坠落；第三是安全组织技术的措施没有落实，安全工器、防护用品的购置，发放等等没有没有制定统一的管理规定，正是由于这样的原因，导致了该事故的发生。
国标6441—86标准在《关于防止人的伤害的问题》上，对于物的不安全状态和人的不安全行为有非常详细的一些说明。
就上述事故来比对，可以看到对于个人防护用品用具的使用，其中包括防护服、手套、护目镜、面罩、安全带、安全帽、安全鞋等，如果是缺少或者有缺陷，这都属于物的不安全状态，是需要避免的因素。
上述案例中的安全帽就有缺陷，不符合安全要求。
人的不安全行为包括操作错误、忽视安全、忽视警告等情况，例如案例中当工作人员解开安全带的时候，又去拿安全绳，这两个动作之间出现了一个空白，于是他坠落了，错误的操作，加之使用不安全的设备，有分散注意力的行为，这些因素最终就酿成了惨剧。
{案例}…
某企业在施工过程中，某工人在塔吊悬臂上在没有任何保护措施之下行走，一阵风吹来，结果他站立不稳，从上面摔下来致死。
像上述案例，在不安全的场合采用不安全的操作行为，最后事故发生，这是本应能避免但却没能避免的事故。
如果按国标，凡在高处作业，必须使用安全帽、安全带、加强管理，任何时候都不失去人的不安全行为的控制和物的不安全状态的控制，还有安全管理方面的要求，做到管理到位、防隐患到位、防双误到位，事故就可以避免发生。
4.安全的相对性
安全是相对的，任何时候都没有绝对的安全，也就是做不到绝对保证安全，因为任何物的安全状态都是相对于人的行为而言，物的安全状态得到保障了，但是人的行为不安全，比如虽然有安全带但没有按照要求使用，结果也是不安全的。
据统计，在车祸事故中，免死情况80%以上是由于系了安全带，当然个别情况有安全带崩裂之类的情况，但是这种情况它本身是安全状态，而人的行为不安全，把安全带拉下来，却没有结结实实扣在卡子上边，而是弄一个夹子夹在身上蒙蔽警察，这种情况下，虽然物的安全状态有保证，但是人的不安全行为破坏了物的安全状态。
人的不安全行为的升级可以破坏建设物的安全状态，许多单位都采取了很多措施，但是仍然由于人的安全行为没有升级，不安全行为升级，所以破坏了物的安全状态。
因此，在提升物的安全状态的同时，一定要加强人的安全行为，人的安全行为可以有效的避免物的不安全状态而导致的事故。
换句话说，轨迹交叉论谈到的是物的不安全状态和人的不安全行为同时同地发生时会导致事故发生，而核心因素是人的安全行为也可以避免事故发生，在同样的投入建设情况之下，即投入到人的安全行为建设上和投入到物的安全状态建设上的资金一样多，这两种情况相比，投入到人的安全行为建设上产生的效果要比投入到物的安全状态上建设上产生的效果要高得多。
二、人因失误主体逻辑关系
事故产生的人的因素非常重要，在系统分析的时候，就要研究事故人因的逻辑，人因事故的主体逻辑关系是人出现决策的差错、出现人机的差错、出现过渡的负荷，就会导致人因失误，而人因失误如果加上管理的缺陷，最后就会导致事故的发生。
人因失误主体逻辑关系如下图所示：
图2-3人因失误主体逻辑关系
三、决策差错致因（上）
事故的出现是在人因失误，物因缺陷同时同地发生的时候，由于管理不好导致了两者同时同地的发生，于是事故才能出现，人因的失误又是由于人的决策差错或者人机的差错，人和机器设备和环境之间的关系出现了问题，或者是过渡负荷，而导致了人因的失误，这是决策差错的致因，决策差错的产生是由于以下的原因：
→观念的失误，人的观念上出现了问题；观念的失误，包括价值取向、上级的评价、竞争环境。
→下意识的失误，不是有意的，并不是故意想这样做，不是有意识的想这样做。
下意识失误包括心理特质、知识技能、认知能力三个方面；
决策差错致因可用下图表示：
图2-4决策差错致因
◆ 观念失误致因：
1、价值取向
价值取向就是价值观，人们认为一件事情到底是有价值还是没有价值，这就叫做价值观。
就是指如何来看待价值，这件事情是真的，是善的是美的，是好的，是对的还是假的，是恶的，是丑的，是坏的，是错的，这就是价值观。
同样一件事情，有的人就认为是正确的，有的人认为就是错误的，比如灭火器的检修，维修厂认为企业要应付检查，因而重新喷一喷漆，他的观念是能够挣到钱就行，安全管理部门要求是要确保安全，送去设备的人是为应付工作，维修厂要求的是利润第一，送去灭火器的负责人观点是节约时间，节约力气。
每个人的价值观不同，做事的方式方法不同，结果自然也不同。
2、上级评价
上级评价也很重要，上级评价会导致上行下效，上级是一个导向，观念一旦出现失误，就必然导致下面出现问题。
人们常说“楚王赏细腰，宫中多饿死”，上面喜欢什么，就会引导下面跟着去做什么，上面要求效率而忽视安全，这种价值观当然就形成了根据上级的价值观取向来做自己的事情的结果。
3.违章环境
如果形成一种违章的环境，出现随大流的情况，就必然出现违章导致的失误。
自检练习1-1：
请以您自己的体会或本企业的实际思考下面问题，并将现状和您认为需要改进的措施记录如下：
安全管理成本投入的现状
安全管理的规范法规的现状
安全管理完善企业人、机、环、管过程实施的现状
需要改进的措施是：
第三讲事故致因系统分析（三）
一、案例
前苏联切尔诺贝利核电站核爆炸原因分析
20年前，在前苏联，即现在乌克兰地区的切尔诺贝利核电站，发生了人类和平利用核能最惨重的一次灾难，1986年的4月26日，乌克兰切尔诺贝利的核电站，4号机组发生了核事故，结果导致了核电站正在事故现场岗位上工作的600名工作人员中134个人得了放射病，其中28个人死于最初3个月，很快又有另外2个人死亡，事故发生的原因是反应堆设计存在严重缺陷，操作人员在事故发生时又严重违反操作程序，根据事故的后果，这次事故被定义为7级，也就是特大事故，这是迄今为止，发生的最严重的一起核事故，造成了巨大的经济损失和严重的社会影响。
从卫星的角度上看切尔诺贝利核电站，它的地理位置在一条河旁边，而且位于切尔诺贝利的人口密集区，这就是一种观念失误导致的设计方案，政府为了降低成本，在人口密集地区建设核电站，将成本和利润摆在前面，这种观念错误就导致了一场灾难。
切尔诺贝利核事故发生以后，企业乃至政府并没有迅速的向公众阐明真相，也没有及时的采取相应的措施来避免事故的扩大，整个事故最后的暴光主要是通过一些其他国家检测空气中的漂浮物而揭露，切尔诺贝利核电站为了抢工期献礼，为了更早的创造经济效益，导致错误的操作，这不是一个失误而是一连串的失误。
切尔诺贝利核电站核爆炸原因分析
◆ 政府为了降低成本在人口密集地区建设核电站
◆ 政府掩盖事实真相
◆ 学术的垄断导致公众社会对核电安全的认识水平不高
二、决策差错致因（下）
在事故的处理过程当中，到底什么放到第一？
忽视劳动法和安全规章、工作粗枝大叶、酗酒成风、散漫第一、无视安全而节约时间、无视安全而节约精力，这都是造成事故的因素。
在切尔诺贝利核事故出现以后，国际原子能组织派出了一个专家咨询组到现场去考察，进行了长时间的分析和研究，最后在安全管理上第一次系统的提出了“安全文化”概念。
这里的安全文化是个人的特性和态度的组合是一种观念，即安全问题超出一切的观念，这种观念是实实在在的把安全放到超出一切之上的一种观念，提倡的是正确的安全的价值观，就是安全第一。
在许多企业，都可看到这样的口号，比如电力生产安全第一，建筑施工安全第一，燃气工程安全第一等等，这都谈到安全第一的价值观，安全的人因管理首要的第一位就是树立安全的观念，如果不把安全摆到第一，安全生产就无法得到保障。
{案例}…
某工程额定工期是12个月，为了尽早的让该工程开工，于是在招标过程当中，质量放到后面，只把工期放到了前面，谁的工期最短选谁做，为了竞争取得该工程的施工权，各承包商严重的违反客观规律，甚至6个月的工期标书都出现了，工程施工中难免不出现掺水使假。
跟案例相似，当前还有一些限令工程也存在这样的问题，必须在某某时刻之前把工程完成，在下达这样指标的时候，根本就不考虑这种决定是否符合额定工期的时间规律。
如果不符合，它可能就会带来两个方面的安全问题，一是工程质量的问题，另一是施工当中操作的事故问题，因为违反了规律，就打乱了工程的逻辑关系，生产事故必然就容易发生。
违章环境的存在很大程度上影响人的观点，什么叫违章环境，对一个企业进行调研分析，经过统计发现，73.8%的违章是习惯性违章，是侥幸违章，大家都按照这样一个侥幸的心理去做事，闯过去就闯过去了，闯不过去算自己认倒霉，73.8%达到了将近3/4，这种侥幸违章有四个特性：
第一，习惯性
习惯这个词组包括两个意思，习就是练习了，经过反复的练习形成了惯用的一种手段，惯就是从而形成了习惯，正因为屡试不爽而经过多次使用，于是成了惯用的一些手段，这样习惯形成了以后，就产生了一种传染，大家都跟着走，成为一种榜样。
第二，群体性
由于一部分人的习惯获得了好处，于是大家都跟着走，例如一个城市的车都是乱开、乱挤、乱并线、乱加塞，通过路口的时候大家互相不避让，互相抢，则老老实实排队的人最后就会吃亏，于是他也会成为违章群体中的一员。
第三，排他性
一旦形成了习惯性的行为，如果别人去按照规章制度办，就会成为另类，就会被这个整体所排斥，别人可能会群起而攻之，使得正确的舆论不占上风。
第四，传承性
这种侥幸违章已经成为习惯之后，新来的工人一个一个的全都跟着这样走，去模仿去学习，在这样的单位，违章的情况就会屡屡出现。
{案例}…
报纸披露，某交通运输公司有一辆车，发生了一起严重的事故，一统计，大家才发现，这辆车在这一段时间之内违章的记录已达100多次，原来这个车队经常违章，大家都在抢活，都在多拉快跑，整个群体已成为非安全群体，这辆车发生严重事故也就成了必然结果。
好习惯如果不能构成大气候，坏习惯就会成为流行病。
要形成好的气氛，就要努力的营造好的气氛，让正确的健康的安全文化具有积极的导向作用，从而避免观念失误，通过训练有素让大家养成好习惯，这样就能形成大的气候，形成一个积极的健康的安全的氛围。
观念是有意识的，而下意识失误主要是包括三方面：
首先是心理特质，一个人的心理特质如果不够好，达不到岗位的要求，他就不能够正确的知觉判断决策，员工的心理特质如果不能够正确的知觉认识一件事物，不能全面的看待这件事物，也不能够从这件事物发生以后得出正确的判断，当然也就拿不出来正确的决策，这种情况之下，心理的特质就会导致失误的发生。
第二个环节是知识和智力，知识的储备和智力的水平非常关键，由于知识储备不够，不懂不知道，缺乏应对危险的知识，面对问题就会无从下手。
第三是动作技能，眼手配合能力就属于动作技能
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