第三季度医疗质量检查汇总.docx
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第三季度医疗质量检查汇总
2012年第三季度医疗质量检查汇总
为深化医药卫生体制改革和开展“发展提升年”活动，以“持续改进质量，确保医疗安全”为主题，根据2012年“医疗质量考核标准”的要求，2012年10月16-17日医疗质量管理委员会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况总结如下：
一、医疗质量控制目标的完成情况
经济指标：
业务总收入2413万元，完成门诊42951人次，入院人数7721人，治愈好转率98%，实际病床使用率168.3%，出院者平均住院天数8.3天,死亡率1.1%，与去年同期比分别为:
业务总收入上升27.4%，门诊人数上升26.0%,入院人数上升21.1%,治愈好转率上升0.3%，实际病床使用率上升31.3%,出院者平均住院天数上升1.3%,死亡率上升0.3%，除出院者平均住院天数上升1.3%,死亡率上升0.3%外，其余各项指标均比去年同期完成较好。
二、制度的执行情况
（一）通过此次检查，各科的记录本基本齐全。
各种登记本齐全且内容记载较规范、全面的临床科室有：
外二科、麻醉科、儿科、门诊、内科。
1、各科室存在的问题。
急诊科：
死亡病例登记本：
有1例死亡讨论病例漏登。
外一科：
死亡病例登记本:
漏登3例死亡病例（住院号分别201204353.20125358.201204073）
死亡讨论记录本：
讨论内容打印粘贴，应改为手写。
随访记录：
八、九月份无出院病人回防
ICU：
死亡病例登记本：
有13例死亡病例漏登
死亡病例讨论本：
内容打印粘贴，应改为手写。
内科：
死亡病例登记本：
无时间顺序。
死亡讨论记录本：
无时间顺序。
五官科：
死亡讨论记录本：
未见
死亡病例登记本：
未见。
医疗差错本:
无。
妇产科：
教学中的病例讨论：
未见
放射科:
质控本、医疗差错登记本7、8、9月份无记录。
感染科：
缺1例死亡讨论（患者周**）
中西医结合康复科:
质控本：
有打印粘贴，应改为手写。
死亡病例登记本：
有1例死亡病例漏登。
东江源分院：
值班日志：
出入院人数住院人数未填。
东江源药房：
部分人员未穿工作衣上班。
2、普遍存在的问题。
部分科室不重视此类工作检查，资料没有准备齐全；有的负责人不在很难找全资料；部分科室资料内容该手写的仍为打印粘贴，死亡病例漏登现象多数科室存在。
（二）业务学习及会议传达
1、各科都能坚持每月一次的科内业务学习，其中妇产科每月坚持4次以上业务学习；急诊科、外二科、外一科、儿科、中医科、手术室、传染科、内科、五官科、功能科每个月坚持两次以上业务学习；东江源分院、儿科、中医科、传染科、ICU、妇产科业务学习记录详细，内容充实；功能科、检验科每月只有一次业务学习记录；放射科无业务学习记录。
2、大部分科室都能坚持每周例会并传达医院周会会议精神，血透室无人员参加院周会，放射科9月、10月未传达每周院周会会议精神。
（三）临床路径管理工作
1、2012年7月至2012年9月，有3个病种共31例符合临床路径管理，已进入临床路径管理病例31例，入径率100%，与上半年（入径率86.67%）相比上升了13.33个百分点，完成30例,完成率96.78%。
按临床路径管理的病例，在平均住院日上比以往该病种的数据有所下降、平均费用上比以往该病种的数据有所上升，质量指标具体详见附件一《安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标》。
三、医疗安全管理
（一）医疗纠纷情况
2012年7-9月我院共发生2起医疗纠纷事件，已协议赔偿处理。
（二）安全保卫
存在问题：
1.六楼电梯旁摄像头掉落；
2，消防控制系统一层01-1-190光电感烟丢失，01-1-164声光报警丢失，二层01-1-161光电感烟丢失，01-1-145光电感烟丢失，110声光报警器已坏，三层01-1-067水流指示丢失，01-1-057声光报警故障，01-1-58声光报警故障，01-1-060声光报警故障，01-1-061声光报警故障，01-1-062声光报警故障，01-1-063声光报警故障，五层01-2-176光电感烟丢失，01-2-175光电感烟丢失，01-2-174光电感烟丢失，01-2-173光电感烟丢失，01-2-172光电感烟丢失，01-2-171光电感烟丢失，01-2-170光电感烟丢失，六层01-2-121信号阀丢失，01-2-114声光报警故障，01-2-115声光报警故障，01-2-116声光报警故障，01-2-117声光报警故障，01-2-118声光报警故障，01-2-119声光报警故障，七层01-2-075光电感烟丢失，01-2-073光电感烟丢失，01-2-072光电感烟丢失，01-2-071光电感烟丢失，01-2-070光电感烟丢失，01-2-069光电感烟丢失，八层01-2-048手动按钮丢失。
整改措施：
1，安装好六楼电梯旁的摄像头；
2，消防控制系统进行维保。
（三）医疗设备：
我院供电、供水、供气、供氧、供热、通讯、设备等都基本运行良好。
经检查发现以下几个问题：
1、理疗室：
一台《特定电磁波治疗仪》发热盘损坏。
（等厂家购买）。
2、儿科：
一台《WS—50C6微量注射泵》已坏。
（送至厂家保修）
（四）卫生环境
住院部一楼地面较脏，住院部每层楼走廊靠墙黑瓷板痰迹多，其余各科卫生尚可库房摆放正齐。
四、医疗文书书写情况
见附件二9月份质控月报。
五、护理质量管理
见附件三
六、医院感染
（一）检查情况：
手术室：
1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、各种消毒登记本完好。
3、对进入手术室的人员还要继续加强医院感染控制的管理，监督参加手术人员执行外科手卫生规范。
4、垃圾分类彻底。
外一科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好，院感学习质控护理做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药：
清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内备皮，抗生素使用率约98%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
外二科：
1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药：
清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内备皮，抗生素使用率约99%。
3、传染病病例有迟报。
儿科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约70%，大部分用二线药，抗生素使用4-7天。
危重症病人药敏试验送检率低。
3、重症监护室家属太多，有时未戴口罩进入，加强重症监护室探视制度的管理。
全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，督促卫生员搞好环境卫生，按要求分区，专用工具，预防医院感染暴发。
4、院感病例、传染病病例能及时报告。
ICU:
1、医院感染知识学习有记录，院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用率约98%，多数用二联二线药。
3、危重症病人会做痰培养，药敏试验。
4、全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，指导卫生员按要求分区，专用工具搞好卫生，加强医护人员、探视人员、出入人员管理制度的执行，预防医院感染暴发。
5、发现院感病例、传染病病例能及时报告。
中西医、康复科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率约45%，大部分用二联二线药，用药时间5-8天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
妇产科:
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、围手术期预防用药：
基本上术前0.5-2小时用抗生素一次，基本上术前即刻或者24小时内备皮，大部分用一联二线药+甲硝唑合用，手术后2-3天停药，抗生素使用率约40%。
3、院感病例、传染病病例有迟报现象。
4、医护人员要共同加强对产房、人流室、待产室出入人员管理制度的执行，做好消毒隔离工作，预防医院感染发生。
内科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，消毒登记不规范。
2、院感病例、传染病病例能及时报告。
3、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约52%，多数用二联二线药，用药时间5-8天；危重症病人做血、尿、痰培养及药敏试验较少。
五官科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好，院感学习质控护理做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期用药情况：
大部分术前0.5-2小时用抗生素一次。
抗生素使用率约99%，多数用一联二线药，手术后用药3-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
口腔科:
1、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
2、要正确分清洁区、污染区，严格执行分区管理要求。
3、工作台面不整洁，每班要用500㎎／L含氯消毒液檫拭，再用清水清洁工作台面。
急诊科：
1、医院感染学习、各种消毒登记本完好。
院感质控小组能认真分析存在的问题并提出整改措施。
2、抗生素使用率约50%，多数用一联一线或二联二线。
用药时间5-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
5、医务人员要共同宣教督促卫生员，搞好输液室卫生，预防交叉感染发生。
血透室：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、全科人员要做好标准预防，共同监督病人家属不能进入治疗区陪护，做好血透室的分区管理及消毒隔离技术要求。
3、要正确指导清洁员做好各区的卫生工作，隔离治疗室要严格执行传染病的消毒隔离技术规范，预防医院感染发生。
4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
120：
1、氧气的湿化瓶做到一人一用一消毒，干燥待用。
2、要加强医院感染基础知识的学习，严格执行无菌技术操作规范及消毒技术规范。
3、救护车内的用物要定期进行清洁消毒。
感染科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率大约50%，大部分用一联一线药，用药时间5-10天，抗生素使用基本规范。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、要严格执行传染病的消毒隔离技术规范，预防医院感染发生。
门诊、注射室、换药室：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、要加强医院感染科内自查质控工作，做好手卫生。
3、垃圾分类彻底。
供应室：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、要严格执行分区管理的要求，做好标准预防。
3、加强医疗器械下收下送专用车的管理，发现问题要及时整改。
检验科:
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、医务人员给病人抽血时要按照无菌技术操作规范和手卫生规范。
3、对传染病阳性结果会及时登记并报告申请医生。
4、做好分区管理，医疗废物要按照生物安全管理要求处理。
放射科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。
3、存在肺结核病人或疑似肺结核病人漏登或登记不全现象。
功能科：
1、医院感染学习、质控分析有记录，各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。
3、胃镜室能按照规范要求清洗消毒。
东江源分院：
1、医院感染学习、质控做得较好，各种消毒登记本完好，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范。
3、垃圾分类不彻底。
（二）、存在问题：
1、有的科室没有认真组织学习医院感染基础知识，质控小组长对本科室存在的问题没有认真分析提出整改措施；操作时违反《医院感染管理规范》、《无菌技术操作规范》和《消毒技术规范》的要求，医院感染防范意识不够强。
2、有的医务人员自身防范意识不够，操作时没有做好标准预防，没有严格执行《手卫生规范》。
3、部分医生医院感染病例、传染病病例没有认真准确及时报告。
4、围手术期预防用药比上季度更合理、更规范，特别是术前选药更正确，清洁手术术后用药小于24小时或不用药；主要存在使用抗菌药物级别过高，时间长，重症病人做尿、痰、血培养及做药敏试验很少。
七、药事管理
1、门诊部
门诊部绝大部分电子处方在书写上标准规范，药物用法用量准确合理；仍有部分医生对新信息系统操作不熟，出现部分处方给药途径选择错误及部分处方无诊断或诊断只有字母没有中文表述；如：
ws、nlgl、ysjs等；单张门急诊处方开具药品超过5种现象及门诊处方使用药物超过7日用量或慢性病需要延长处方用量未注明理由的现象依然存在；抗菌药物使用率居高不下，为卫生部规定的20%的2倍左右，有部分处方未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物。
2、住院部
住院部病历抗菌药物使用率依然达80%，卫生部规定值为≤60%，其中，合理使用率为50%；Ⅰ类手术切口病历抗菌药物使用率为90%左右，而合理使用的仅占20%；主要存在问题有：
（1）无预防用药指征使用抗菌药物
（2）抗菌药物选择不当，选择的药物超出《抗菌药物临床应用指导原则》及38号文规定
（3）抗菌药物给药频次错误或单次给药剂量过大，容易产生耐药菌或增加、加重不良反应
（4）术前用药时机不当
（5）术后抗菌药物使用疗程过长
（6）无指征联合使用抗菌药物或抗菌药物配伍不当
（7）无适应症用药或超说明书用法用量用药
（8）中成药注射液不依据《中成药临床应用指导原则》使用，出现了中药注射液与其他药物混合配伍现象
3、药剂科：
医院各药房、药库卫生管理较好，药房调剂、复核进行了双签名，药房、药库对近效期药品进行了清理，未发现过期失效及变质药品。
4、特殊药品管理：
内科和骨科已开始使用卫生部规定的标准格式麻醉药品专用红处方，其他科室依然在使用非标准格式处方；麻醉药品处方开具较规范，有少数麻醉药品处方未注明取药人身份证号码。
5、东江源分院：
药房药品摆放较为凌乱，卫生较差，住院病历未发现不合理用药现象。
八、整改措施
（一）要求各科针对本科室存在的问题,限一周内整改。
（二）加强工作责任心，强化服务意识，认真履行医疗核心制度和各项诊疗操作规程，规范医疗执业行为，减少医疗差错（事故）的发生。
（三）加强院科二级医疗质量管理的控制力度与检查，堵住源头，及时发现错误或缺陷并给予改正，把矛盾或纠纷化解在萌芽状态。
（四）加强“三基三严”理论知识的学习和临床技能操作的训练，开展临床技能培训与大比武活动，不断提高业务素质和医疗技术水平。
（五）重视告知、沟通等工作，充分尊重患者及其家属的选择权，减少医患矛盾与纠纷。
（六）提高认识，转变观念，加强临床合理用药的管理，持续提高药物治疗水平，保障临床用药安全、有效、经济。
（七）继续加强临床路径管理工作，增加临床路径管理的病种和科室。
（八）医院感染
各科针对本科存在的问题进行分析整改，各科质控小组长结合本科特点认真学习相关的院感知识；提高医护人员院感防范意识，认真学习传染病防治法并贯彻落实；加强无菌观念，自觉执行无菌技术操作规范及消毒技术规范，特别是对新调入员工，实习生要加强培训指导，做好传、帮、带的作用；按照围手术期预防用药管理原则及抗生素使用原则正确使用抗生素，对重症病人尽早做尿、血、痰培养及做药敏试验，预防多重耐药的发生；医务人员要加强自我防护意识，做好标准预防，减少职业暴露的发生；利用多种形式加大院感知识的培训力度，降低院感的发生率，保证我院医疗安全。
（九）药事
1、加强《处方管理办法》学习，进一步规范处方行为。
2、合理用药，中成药注射液须依据《中成药临床应用指导原则》使用，严禁混合配伍；按抗菌药物临床应用指导原则和卫生部[2009]38号文件要求进一步加强抗菌药物使用管理
4、全院一致使用卫生部统一规定的标准麻醉药品专用处方，加强麻醉药品管理，规范麻醉药品处方书写。
5、东江源分院药房要加强管理。
安远县人民医院医疗质量管理委员会
二0一二年十月十八日
附件一安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标（2012年7月至2012年9月）
病种名称
开始
时间
总
例
数
按临
床路
径管
理例
数
入
径
率
%
完
成
率
%
平均
住院
日
原或
总例
数平
均住
院日
死
亡
数
医院
感染
发生
数
手术
部位
感染
数
14天
再住
院率
31天
再住
院率
非计划
重返手
术室例
数
临床
路径
病种
平均
费用
原（总）平均
费用
结节性甲状腺肿
2012年
7月
27
26
100
96.27
5.42
6.40
0
0
0
0
0
0
5741.31
5539.49
胃十二指肠溃疡
2012年
7月
1
1
100
100
6
—
0
0
0
0
0
0
1925.33
—
腰椎间盘突出症
2012年
7月
0
0
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
支原体肺炎
2012年
7月
3
3
100
100
7.3
—
0
0
0
0
0
0
2469
—
子宫肌瘤
2012年
7月
0
0
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
老年性白内障
2012年
7月
0
0
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
附件二
人民医院质控月报
（2012年9月）
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一、2012年9月医院医疗质量监督小组对运行病历质量进行了抽查，共抽查病历35份，现将有关检查结果通报如下：
（一）、基本情况：
科室
抽查病历数
合格病历
缺陷病历
病历号
经管医师
存在问题
单项否决病历
备注
五官科
3
0
3
05499
谢锦华
1.缺门诊病历
05505
唐绍荣
1.缺门诊病历
2.缺一次病程记录
3.手术安全核查表医师无签名
4.缺医患交流
05105
古芬芳
1.缺门诊病历
外二科
6
0
6
05122
陈晓龙
1.缺门诊病历
2.缺高额检查同意书
05455
杜鸣华
1.缺门诊病历
2.缺二次病程记录
3.缺上级医师查房记录
05010
李旺泉
1.缺门诊病历
2.缺二次病程记录
05385
唐月松
1.缺门诊病历
2.缺一次病程记录
3.缺上级医师查房记录
04994
古文炎
1.缺门诊病历
04064
郭鑫亮
1.缺门诊病历
2、缺大便常规
3、缺高额检查同意书
妇产科
5
2
3
05367
周囡
1、术后医嘱未使用红笔注明
05307
欧阳月华
1.缺门诊病历
2、缺一次病程记录
01707
赖建华
1.缺门诊病历
2、未粘贴化验单
感染科
3
2
1
05456
郭修平
1、输血（浆）同意书填写不全
2、缺高额检查同意书
3、字迹潦草难认
儿科
5
2
3
05470
魏福盛
1.缺门诊病历
05421
唐承佑
1.缺大便常规
05371
唐丽萍
1.缺门诊病历
2、缺高额检查同意书
3、缺尿常规
临床路径病历
外一科
5
1
4
05053
廖声有
1.缺尿、大便常规
04852
李晓阳
1.缺门诊病历
2、医患交流家属未签名
02689
欧阳振福
1.缺门诊病历
2、缺尿常规
3、输血同意书项目未填全
05453
谢伟荣
1、缺一次病程记录
2、缺上级医师查房记录
3、手术知情同意书主刀医师未签名
内科
4
0
4
05554
赖作有
1、入院常规同意书未填写内容
05565
龚享铜
1、门诊病历未填写内容
05041
谢晓东
1、门诊病历未填写内容
2、入院常规同意书未填写内容
3、缺高额检查同意书
05220
李焕昌
1、缺门诊病历
中医科
3
0
3
5596
唐芷妍
1、缺尿常规
5006
钟启发
1.缺门诊病历
2.缺尿、大便常规
5641
钟启发
1.缺门诊病历
2.缺病程记录
3.缺上级医师查房记录
急诊科
3
0
3
5703
陈新财
1.缺门诊病历
5630
陈文伟
1.缺门诊病历
2.缺尿常规
5680
陈文伟
1.缺门诊病历
（二）、存在问题
1.本月各科运行病历书写比以前大有好转，缺门诊病历数及三大常规不齐全情况依然存在。
2.少数病历“入院常规同意书”“医患交流”项目填写不全或空白，或缺高额检查同意书的情况依然存在。
（三）、改进措施
1.各临床科室医疗质量控制小组要加强自查工作并及时总结改进并上报，这方面骨科每月均及时总结上报，做得比较好，上半年（1-6月份）科室质控总结上报较好的科室有：
骨科、妇产科、ICU、急诊科、感染科、外一科，望各科室继续做好本科室的医疗质量检查总结工作并及时上报。
漏报的科室及时总结补报。
2.各科室要把好医疗质量这一关。
有关资料要及时总结上报，按照“第三期二甲医院卫生部颁布标准”做好工作，提高我院医疗质量水平。
二、2012年9月各科出院病历上交情况
科室
本月出院病人数
已归档数（10月16日止）
拖欠病历数
内科
230
229
1
外一科
225
218
7
妇产科
239
239
0
五官科
109
109
0
中西科
55
55
0
传染科
41
41
0
儿科
219
219
0
骨科
113
113
0
ICU
10
10
0
急诊科
39
39
0
东江源
15
15
0
合计
1295
1287
8
三、9月份医疗争议通报
本月无医疗争议。
医院质量管理委员会
二0一二年十月二十二日
附件三
2012年第三季度护理质量检查通报
根据医院统一安排，对全院护理质量进行了全面的检查。
对照《江西省医院评审标准》护理质量考评细则，从护理管理、护理安全、护理技术操作、基础护理、护理文书书写、抢救物品、消毒及无菌物品、健康教育、住院病人满意度八个方面查看各项工作制度、岗位职责及诊疗技术规范的落实情况来反映护理质量。
一、护理管理优质护理
1.各科护士长均能按照二甲医院标准完成各项工作。
各项工作严抓共管，能落实到位，各种记录本齐全且记录完整（个别护士长护士长手册每月不按时送护理部审核）。
特别是护理质量控制工作、护理安全，各科均能按照护理部的工作计划，充分发挥科内质控小组的作用，对本科护理质量、护理安全不定期的进行检查，定期的召开质控小组会议，针对科内存在的问
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