元谋县人民医院医疗质量与安全管理制1.docx

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元谋县人民医院医疗质量与安全管理制1

元谋县人民医院医疗质量与安全管理制1

元谋县人民医院医疗质量与安全管理制度

一、医疗质量管理制度

（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1、医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

（五）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格《诊疗常规》开展诊疗工作，逐步实临床路和单病种控制的管理。

（六）加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理与改进的能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。

（七）做好质量管理工作记录，定期总结，逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（八）逐步建立非惩罚性不良事件报告系统，促进医院质量管理系统持续改进，及时发现工作缺陷和不足，推动医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。

（九）在建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、医疗安全管理制度

为了有效地规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生，根据《医疗事故处理条例》，结合我院实际情况，制定医疗安全管理制度。

（一）加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范》和《执业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行医风尚，遵守职业道德，尽职尽责为患者服务。

（二）积极开展普法和医疗卫生管理法律法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。

（三）严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。

各科室结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。

各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术及诊疗技术科学化、标准化、规范化。

（四）质控办、医务科、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量督查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度、诊疗护理操作常规的执行情况，考评医疗质量。

组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训．努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

（五）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调：

1、门、急诊工作坚持首诊负责制。

首诊科室必须严格遵循首诊负责制、妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿，保证绿色通道畅通。

2、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发《病历书写基本规范》的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须做好手术风险评估，认真记录术前小结必须加强对急危重症病员的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。

做好院内感染监控及处置。

3、各临床科室要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率为100%，抢救药品齐全。

4、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急危重症病人的病情变化，及时作出相应处置，遇到疑难情况要随时请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。

重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务科（或总值班）汇报。

5、各科室对就诊、会诊、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行首诊负责制的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。

对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。

会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。

6、施行手术（包括门诊小手术）、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗（如化疗）等各种具有一定医疗风险的创伤性治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务，必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得患者或患者委托人的同意，并必须由其在手术知情同意书、特殊检查和治疗知情同意书、手术前麻醉谈话、输血前谈话等记录单上签名，凡不是患者本人签名的一定要有患者本人签名授权委托书。

如情况紧急无法征求患者的意见又无家属及委托人在场或遇到其他特殊情况时，应向科室主任、医务科（或院总值班）报告，批准后再实施。

在谈话时要注意保护患者的隐私。

7、严格执行院内病人转运的规定，对突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。

转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交待麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8、医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。

医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出具与病情不符的有关健康、出生、死亡等虚假证明。

病假休息以外的证明需经主管部门审批盖章后生效。

9、药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交待用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强对毒、麻、精神药品管理，杜绝非“国药准”字号、过期或变质药品在临床上应用。

麻醉药品认真贯彻执行“五专”制度（专用帐册、专柜（库）加锁，专人负责，专用处方，专册登记）。

10、检验科对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持按标准做好室内质控，不断完善条件，提高室间质控水平，对急诊项目要做到随时检查、及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检查项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。

发送报告前，须用专用登记本逐项登记。

11、输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行《献血法》及《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定，对贮血的冰箱必须确保安全要求，血液存贮符合管理规定，配血前坚持认真核查标本、血型，配血后复核准确才发血，保证血液质量及输血安全。

12、放射科要严格按照申请单的要求进行X片检查和摄片。

各种检查摄片不允许发生出错号、错摄部位等差错，加强各班检查，坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访提高诊断准确率。

对急诊病人或床边摄片应随叫随到。

急诊摄片半小时内发报告，门诊病人摄片2小时内发报告。

13、麻醉科、手术室对手术中需用的器械、物品严格执行无菌消毒的操作规程。

麻醉科要做到每例手术病人均要术前探视，进行麻醉风险评估，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类做好人员安排，了解麻醉适应症和禁忌症。

在麻醉操作中，严格观察生命体征的变化，记录麻醉过程，做好苏醒

前后的处理及随访工作。

手术室护士在配合手术时应坚守岗位，手术前后认真清点纱布、器械。

14、病理科、心电图、超声诊断、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。

应优先为急、危、重和老龄病人检查，直接接待病人检查的科室（如CT室）应有必备的抢救药品和设施。

15、各科室要加强对进修医生、实习医生的带教和管理，实习医生从事医疗活动，必须在带教老师的直接领导下进行，进修医生必须在上级医师指导下开展工作。

16、各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影响工作的关键设施（如水、电、氧气、吸引等）加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。

医院总值班及医务科、护理部应做好各项抢救的调度工作，各部门应服从安排，有不同意见时执行后再反映、讨论，但不得抵制。

（六）医疗争议的处置：

1、在医疗活动中一旦发生医疗争议，或出现可能引发医疗事故争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医务科或总值班报告。

2、科室负责人接到报告，是医疗争议处理的责任人，全面负责病人的救治、康复等诊疗工作，并立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻患者损害程度。

3、医务科或总值班接到报告，要向医院领导及时汇报，根据卫生行政管理部门的规定执行相关报告流程，并立即指导帮助科室做好救治处理工作。

如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作：

（1）各科室及任何人员接到有关会诊、协助处理医疗事故争议的通知，应无条件予以积极配合，并立即行动，不得以任何理由延误、推诿、拒绝。

（2）保卫科负责人组织人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理。

对死因有异议的，应告知患方可提出尸检的要求，尸检应在死亡后48小时内进行。

（3）依据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，患方有权复印或复制客观性病历资料，院方应予积极配合。

有关主观性病历资料不予复印或复制，可由医务科或总值班主持，必要时保卫科协助，在医患双方共同在场的情况下按相关规定予以封存。

如系抢救病人，可以在抢救结束后6小时内，及时据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间和补记时间。

封存的病历资料由病案室保管。

（4）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，按规定医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派人员协作，妥善保存。

（5）医务科或总值班负责到现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科室负责人协助下共同向患者或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见，还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。

4、医务科负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任要积极配合，抓紧时间组织科室讨论，提出结论和处理意见报医务科，医务科及时向分管院长汇报请示。

科主任应会同医务科共同向患者或家属解释事件发生的原因，已经采取的补救措施，将会对患者造成的影响等。

5、需经医院学术委员会讨论判定是否属医疗事故的争议，由医务科提请医院领导同意。

讨论会议由委员会主任主持，学术委员会本着实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调查材料，进行深入充分讨论提出结论意见。

6、患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务科及当事科室负责人共同负责有关协商事宜，如需申请医疗事故技术鉴定；或申请卫生行政部门调解处理；或提起民事诉讼的，当事科室主任或指定专人作好相关材料的整理等各项准备工作。

（七）医疗事故争议的当事科室及当事人的处理：

1、医疗纠纷无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到赔偿款，按医院相关规定执行。

2、凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，按医院相关规定执行。

3、发生医疗事故争议的科室，在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教训，制定整改措施。

4、凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室；发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施，以至病人损害后果扩大；接到请协助处理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室或人员，视情节轻重扣除科室或当事人奖金100-500元的处罚，具体金额由学术管理委员会讨论决定。

造成严重后果的还将按有关规定予以其他处理。

（八）认真贯彻落实本医疗安全管理制度，全年无医疗事故争议发生的科室；有可能引发医疗事故争议，经积极主动采取有效措施，避免争议发生者；在处理医疗事故中快速反应、积极协助，有效减轻病人损害程度的科室或当事人，医院给予以一次性经济奖励（具体金额由学术管理委员会定）。

元谋县人民医院

2013年2月20日