手术治疗在妇科肿瘤中的作用专题讲座篇大学论文.docx
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手术治疗在妇科肿瘤中的作用专题讲座篇大学论文
专题讲座篇
手术治疗在妇科肿瘤中的作用
曹泽毅
中华医学会妇产科分会
妇科肿瘤的治疗手段
·手术治疗
·放射治疗
·化学治疗
·生物治疗
·基因治疗
·物理治疗
·中医治疗
妇科肿瘤手术治疗的历史
·1800妇科手术
·1897Wertheim手术
·1950s我国广泛开展
·1970s腔镜的应用
·20century麻醉、输血、液、抗生素和手术器件的发展
手术治疗的优点
·彻底清除病灶
·最大限度保留女性生理、生殖功能
·修复治疗后的缺损，恢复器官生理功能
·得到完整的临床、研究病理标本资料
·积累经验，有助于其他妇科手术的开展
·培养人才，团队、梯队建设
·不需要特殊条件，关键是人才
手术的缺点
·一定的风险
·中晚期病人的限制
·全身情况的限制
·手术的合并症
·手术后复发
·手术适应征
·肿瘤早期，新辅助化疗后的变化。
·肿瘤类别，卵巢癌、外阴癌、子宫内膜癌以手术为主，宫颈癌手术治疗的特殊性。
·保留功能的手术治疗：
卵巢、阴道功能。
·晚期肿瘤的手术治疗：
卵巢癌、复发宫颈癌。
PelvicExenteration。
·小儿肿瘤手术
手术方案的制定
·确定临床、手术病理分期
·根据分期，决定手术方式和范围
·不扩大，不缩小，要求准确
·考虑病人治疗后的生活质量
·根据手术者的经验、医院条件决定手术
麻醉：
成功的手术麻醉是关键
·持续硬膜外>80%，16%不满意
·暴露不良，手术困难，止血不易
·建议今后多作，特别对一些困难病例应施行全身麻醉，利于手术且安全
切口选择
·腹部纵切口
·腹部横切口
·腹部横弧切口
·会阴多型切口
围手术期注意控制感染
·治疗其他合并症
·营养补充
·纠正贫血
·自体输血准备
·思想、心理准备
子宫颈癌手术治疗的变迁和思考
发病年龄的变化
·FIGO2001年报告，子宫颈癌发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁。
·华西二院和北医妇儿医院1968～2001的33年间，1342例宫颈癌手术病人年龄由55岁下降到42例，最年轻病人仅17岁。
·宫颈癌病理类型的变化
·原宫颈鳞癌占90%以上，腺癌和非鳞癌不足10%，现鳞癌占74%，腺癌等占25%以上。
·鳞，腺癌之比由10:
1到4:
1
·病人年龄和病理类型的变化对治疗方案的选择有很大的影响
宫颈癌的治疗原则
·多为鳞癌，对放疗敏感。
过去以“放疗为主，手术早期，化疗无用”为原则。
治疗后生活质量
·年轻患者要求提高治疗后的生活质量，对保留卵巢内分泌和阴道功能的要求尤为突出。
·中年患者也同样希望在治疗后能保留正常女性内分泌功能和正常性生活。
·对这部分患者选择，制定治疗计划时，要尽量考虑保留病人的卵巢和阴道功能。
放疗的优缺点
·疗效好，各期均能应用，安全。
损伤卵巢和阴道，6～10Gy时，卵巢永久破坏，阴道上皮纤维化，挛缩，丧失性生活。
有条件的肿瘤中心，设备昂贵。
手术的优缺点
·只能早期，晚期不易切尽。
妇科大手术。
有一定风险。
能保留卵巢，阴道功能。
只要有经验的医师，一般医院可以开展。
新辅助化学治疗的意义
·术前化学治疗使宫旁浸润，脉管癌栓得到控制，局部肿瘤缩小。
作用在2～3周内效果明显，4周后恢复或发展。
与放疗合用，提高疗效，减少复发。
手术前采用，手术率可提高60～100%，并降低复发率。
新辅助化疗后手术指征的变化
Ⅰb2-Ⅲb应用1～2疗程后，可使局部病灶缩小的情况下，经过严格评估选择，可施行广泛子宫切除术。
过去对早期子宫颈癌Ⅰa1选择次广泛子宫切除术。
Ⅰa2期次广泛子宫切除术加淋巴清扫手术。
Ⅰb1期广泛子宫切除术A加淋巴清扫手术。
现在早期宫颈癌的治疗Ⅰa：
主张缩小手术范围，可锥切，筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除术，不需淋巴清扫。
Ⅰb1：
A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫手术。
近年来对上述年轻，需保留生育功能的早期癌患者，建议行子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术，保留子宫及输卵管，卵巢。
对子宫颈癌手术治疗的要求不能简单理解扩大或缩小手术范围。
严格要求分期准确，手术范围适当。
早期患者应主要考虑手术治疗，不用化疗或放疗。
有报道对Ⅰb1-Ⅱa选择简单子宫全切，然后补以放疗。
这种做法错误，违背原则，将产生严重后果。
子宫颈癌治疗面临的新情况
由于年轻化和腺癌增加，以及提高治疗后生活质量的要求。
对局限晚期，大癌灶，特别是中，青年患者，首选新辅助化疗后手术治疗。
还应考虑，心理、社会因素的治疗原则。
建议对中、青年患者的治疗原则更改为“手术首选，术前化疗，保留功能”的以手术为主的治疗原则。
新辅助化疗对宫颈癌的应用更支持了这种倾向。
国内应用新辅助化疗
介入化疗有效率71～84%，60～74%的Ⅲ期，45%Ⅳ期患者介入治疗后可手术。
华西妇儿介入化疗后手术94例。
北京协和、北医、朝阳、武汉同济等。
特殊情况：
贵州都云对新辅助化疗应用。
疗效评价
2名以上有经验医师盆腔检查和阴式B型超声检查
CR：
癌肿完全消失；PR：
癌肿体积缩小大于50%或宫旁浸润明显消退；SD：
癌肿体积缩小小于50%或宫旁浸润无明显变化；PD：
癌肿体积增加25%。
化疗后手术选择
第一疗程后检查明显达到PR，即可手术或进行第二疗程。
两疗程后明显PR者，可选择手术治疗，一般手术在化疗结束后两周左右进行。
如化疗后为SD或PD者，立即行全量放疗。
广泛子宫切除术的改进
历史回顾：
子宫颈癌广泛子宫切除术至今已有108的历史，从Werthiem，Meigs到现代手术治疗，是不断改进，发展，完善的过程。
手术术式：
经腹，经阴道，腹腔镜手术，淋巴清扫经腹，经腹膜外，腹腔镜手术。
子宫颈广泛切除术：
部分阴道，子宫内口以下的子宫颈，部分骶韧带和主韧带。
切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合。
广泛子宫切除术的手术范围
子宫，子宫颈，骶韧带和主韧带。
部分阴道。
可不包括输卵管，卵巢。
淋巴清扫范围
盆腔淋巴清扫即可，如髂总淋巴结可疑，送冰冻活检。
宫颈癌盆腔淋巴清扫手术范围：
双侧髂总淋巴结，髂外，髂内淋巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深，浅组淋巴结。
保留卵巢
经绝前患者（或50岁以前）应保留卵巢。
如双侧卵巢正常，可保留双侧卵巢。
注意卵巢血管，维持卵巢在盆腔的生理位置。
广泛子宫切除技术的改进
本术式的优点，先切断子宫骶，主韧带，再做输尿管隧道，分离切断膀胱宫颈韧带的术式。
解剖清楚，出血少。
手术时间较短。
几点看法
选择病人的个体化治疗原则更加重要。
Ⅰb2以上的病例，术前仅以新辅助化疗或同时给放疗？
如为年轻患者，从保护卵巢和阴道功能考虑，仅以新化疗即可。
关于“前哨”淋巴
术中首先探查“前哨”淋巴结，再根据“前哨”淋巴结冰冻切片结果，决定是否行淋巴清扫手术，是当前国际上一些专家对常规淋巴清扫术的意见。
但目前妇产科专家们对宫颈癌的前哨淋巴还有不同意见，可先行淋巴清扫手术或术后淋巴化疗。
关于保护骶神经丛
有报道，术中可用染色方法识别骶神经丛，从而避免损伤以保护膀胱功能。
临床实践中证明以上方法并不实用，保护膀胱功能最好的方法是术中轻柔操作，适度切除骶韧带缩短手术时间即可。
对新辅助化疗的评价
新辅助化学治疗确能使局部晚期宫颈癌病灶缩小。
而且，经治疗后的Ⅱ-Ⅲ期病例，广泛子宫切除术并不增加手术危险性，对比过去：
手术时间缩短，出血减少，手术后合并症率降低，生存率提高。
术后淋巴阳性，如术中已于腹膜后置管可行淋巴治疗。
总结
手术前诊断准确。
中，青年宫颈癌患者治疗前必须考虑治疗后的生活质量问题。
新辅助化疗后广泛子宫切除术是中，青年宫颈癌患者的首选治疗方案。
手术范围按B，C类处理。
只有新辅助化疗后广泛子宫切除术，才能做到理想的保留功能手术。
妇科恶性肿瘤保留生育功能的研究进展
高国兰
南昌大学第一附属医院
随着医学技术日新月异的发展，医学对人性化的重视，以及人们对妇科肿瘤规律的认识，医师在医疗处理模式上有了很大的转变。
临床上，由过去单一治病，走向不但关注治疗疾病，而且更加关注患者的身心状况，以及治疗后的生活质量。
以往，由于对癌症的恐惧，手术又是当时最有效的治疗手段，普遍认为手术范围越大越好。
近年来，随着化疗新药的不断涌现，放疗技术的提高，对恶性肿瘤治疗手段的增加，妇科肿瘤医师更加重视对妇科恶性肿瘤患者进行保留生育功能的治疗。
在临床上，经过严格选择病例，对少女、育龄期妇女、早期妇科恶性肿瘤患者在治疗肿瘤的同时，保留女性正常的生理功能的治疗成为可能。
保留女性的正常生理功能，包括保留卵巢，以使女性内分泌正常；保留生育功能，包括保留子宫和卵巢，以使其可以完成生育功能；保留外阴、阴道的正常形态，以保证患者能过正常的性生活；手术时注意保留盆底的正常解剖，以免术后盆底功能障碍，出现盆腔脏器脱垂和张力性尿失禁。
我们在决定对妇科恶性肿瘤患者保留生理功能的治疗时，强调遵循“三化”的原则，即治疗中既要达到肿瘤治疗的规范化，又要做到对患者的人性化和个体化。
妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12-15%，是严重威胁妇女健康和生命安全的疾病，其中21%发生于未孕年轻妇女。
传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的脏器，治疗后患者将永远丧失生育能力。
随着恶性肿瘤治疗的进展，患者的生存率不断提高，肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存质量。
对于年轻妇女保留生育功能的治疗是妇科肿瘤医生面临的挑战，是不容回避的问题。
目前，对各种妇科恶性肿瘤保留功能的治疗已取得了一些比较一致的看法。
（一）子宫颈癌
子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。
近些年来，随着普查工作的大力开展及宫颈细胞学检查技术的改进，癌前病变的诊断率明显提高，恶性肿瘤的发病率显著下降。
但国内外资料显示，年轻妇女宫颈癌的发病率呈现上升趋势。
10-15%的宫颈癌发生在生育期妇女，其中包括许多未生育妇女。
中国医学科学院肿瘤医院报道，≤35岁的子宫颈恶性肿瘤所占比例从70年代的1.22%上升到80年代的1.42%及90年代的5.01%。
对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者保留生育功能尤为重要。
10-15%的宫颈癌患者在生育期被诊断，其中包括许多未生育的患者，对这些患者来讲，切除子宫有时是种灾难性的打击。
目前，保留患者生育功能的治疗主要有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术及根治性全子宫切除术后辅以助孕技术。
1原位癌
宫颈冷刀锥切术是国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生育的原位癌患者保留生育功能的治疗。
阴道镜检查对于指导患者行宫颈锥形切除进行个体化的治疗是非常重要的。
而单独应用Lugol碘液检查宫颈病变的范围有时可误导临床。
如果切缘有严重的不典型增生（高度上皮内病变/CINII，CINIII）存在，患者复发的危险性增加，这样的患者需要进行严密的细胞学与阴道镜随访并再行宫颈锥形切除术。
在处理切缘有病变的患者时，要考虑患者的HPV类型。
宫颈腺癌的切缘容易受累，Widrich等作者随访该类型患者81个月，宫颈切缘无病变的患者有6%复发，切缘有病变的患者有60%复发。
对于鳞癌、腺癌原位癌的患者在保证切缘干净的情况下可以进行锥切，术后要密切随诊宫颈管情况。
2宫颈微小浸润癌
Ia1期[浸润深度1-3mm]的患者也可采用冷刀锥切，该期别患者淋巴转移率小于1%，复发率也极低。
无论是鳞癌、腺癌患者，如果切缘没有病变，没有血管或淋巴侵犯，宫颈管诊刮（ECC）阴性，分期为FIGOIa1时，宫颈锥切术被认为是一种安全的治疗措施。
宫颈微小侵润性腺癌预后较好，有资料认为它的治疗应与鳞癌相同。
3Ia2期和Ib1期
可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，根治性宫颈切除术于1994年由法国的Dargent首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及根治性宫颈切除术（LaparocsopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）。
先在腹腔镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如病理阴性则进行经阴道根治性宫颈切除术。
手术要切除部分阴道的穹窿、近端部分主韧带及80%宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。
并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。
随着手术技术的不断成熟，将会有更多的年轻宫颈癌患者得到这种手术的人性化治疗。
许多研究结果表明，无论从肿瘤治疗结局还是从产科结局均令人满意，目前，这种术式已成为宫颈癌保留生育功能的一种术式。
该术式适应证为：
（1）渴望生育的年轻患者；
（2）患者不存在不育的因素；
（3）病灶<2cm；
（4）FIGO分期为IA2-IB1；
（5）鳞癌或腺癌；
（6）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；
（7）无盆腔淋巴结转移证据
（8）无血管间隙受侵犯。
4宫颈癌患者保留卵巢的问题
宫颈鳞癌卵巢转移的机率很低，国内外文献报道均<1%。
年轻的宫颈鳞癌患者在手术时可考虑保留双侧卵巢，但应行卵巢悬吊术，将卵巢移位至盆腔放射野之外，避免术后盆腔放疗对卵巢造成损害。
而宫颈腺癌卵巢转移的机率较高，国内外文献报道均为10%左右，而且双侧卵巢转移的机会是相等的。
所以，宫颈腺癌患者在手术时则应切除双侧卵巢。
术后根据情况决定是否给予激素替代治疗。
卵巢移位的适应证为：
年龄小于40岁，
浸润性鳞癌，FIGO分期为IB1术后需放疗者，
FIGO分期为IB1，肿瘤直径小于3cm，
无子宫体侵犯，
无宫旁侵犯，
无血管淋巴管浸润，
无淋巴结转移。
5宫颈癌根治术中阴道延长术
因广泛性子宫切除术中切除阴道至少达3cm以上，术后易出现阴道短缩和影响性功能，根据先天性无阴道治疗中以腹膜代阴道成形术的一些成功经验，可以采用腹膜代阴道以延长阴道。
手术方法简单，术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成人工阴道的顶端，腹膜腹膜为自体组织，无排异反应，术后不易发生感染及坏死，有利于上皮迅速生长，防止瘢痕挛缩，使患者术后能保持正常的性生活。
腹膜代阴道适应证为：
FIGO分期为IB1，肿瘤直径小于3cm，无宫旁侵犯，无阴道侵犯，无血管或淋巴管侵犯。
总之，宫颈癌患者术前均应进行精确评估，对于宫颈原位癌患者，锥切即可保留患者生育功能。
对于II期以下要求生育而没有临床证据不孕的患者，如肿瘤直径小于2厘米，无淋巴转移可以考虑行LVRT。
但术前应行MRI进一步诊断宫颈癌是否有肌层浸润以及与宫颈内口的关系，有报导其准确率可达96.7%。
术中应保证冰冻病理准确；保留子宫后应考虑到宫体复发的可能性。
多数学者建议在术后6个月后妊娠。
如自然受孕失败，可以采用助孕技术。
但妊娠后早产及流产发生率较高，估计与宫颈缝合环扎失败有关。
因此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。
分娩方式也多选择剖宫产。
（二）子宫内膜癌
近年子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道40岁以下者所占比例由过去的1-8%增至13.3%。
随着人们对生活质量的要求逐渐提高，对这些年轻患者保留生育功能的手术和治疗日益受到重视。
子宫内膜癌的孕激素治疗可使子宫内膜向正常细胞方向转化，经治疗后的内膜癌组织逐渐萎缩，最后消失；而被增生的或萎缩的内膜所代替，分化好的子宫内膜癌及雌孕激素受体阳性者治疗效果好。
子宫内膜癌在采取保守治疗前首先应进一步了解有无肌层浸润，经阴道彩超或MRI检查，了解有无深肌层的浸润，必要时在超声监测下诊刮。
对于子宫内膜癌保留生育功能的非手术治疗，仅限于年轻患者，有强烈生育要求，早期高分化腺癌。
彭芝兰提出：
（1）子宫内膜样腺癌Ⅰa期G1或Ⅰb期G1；
（2）年轻患者，年龄小于35岁，有强烈保留卵巢功能的要求；（3）术后有条件随访者，可考虑行筋膜外全子宫及单侧附件切除术。
术后随访内容：
定期盆腔检查，盆腔B超、胸片及CA125检查。
保守治疗三个月后，需行分段诊刮或宫腔镜检查，及时监测子宫内膜情况，病情缓解后尽快妊娠，有时需用助孕技术协助妊娠。
无论是保守治疗还是保留卵巢的手术治疗，都需要严密随访，及时发现有无复发，及时处理。
对于高危型内膜癌如浆液性乳头状腺癌。
透明细胞癌、鳞状细胞癌早期即可出现淋巴血管转移，决不能行非手术治疗，手术术式应按卵巢癌肿瘤细胞减灭术进行，即切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾、盆腔淋巴结及尽可能切除盆腹腔转移灶。
常用孕激素治疗及剂量：
甲孕酮[安宫黄体酮，Provena]300-1000mg/日，分2-3次口服，9-12月。
醋酸甲地孕酮[美可治]160-320mg/日，分1-2次口服。
已酸孕酮250-500mg/日，肌注。
18-甲基炔诺酮3-4mg/日，口服。
三苯氧胺[Tamoxifene，TAM]是一种非甾体类的抗雌激素药物，具有微弱的雌激素作用，能与雌二醇竞争性结合雌激素受体，从而起到抗雌激素作用。
一般主要TAM与孕激素合用，10mg，2次/日。
（三）卵巢癌
目前的研究显示对于部分I期上皮性癌、大多数交界性肿瘤，性索间质肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。
1卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤患者行保留生育功能的手术十分谨慎，必须进行全面分期手术确证为I期。
必须具备以下条件方可施行。
（1）患者年轻，渴望生育。
（2）分期手术Ia期
（3）细胞分化好（G1）或交界性肿瘤
（4）对侧卵巢外观正常、活检阴性
（5）腹腔细胞学阴性
（6）“高危区域”（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性）
（7）有随诊条件
（8）完成生育后视情况再行手术子宫及对侧附件切除
研究证实Ia期G1级上皮性癌行保留生育功能手术后生存率达90%，与根治性手术相仿。
而Ia期G2级患者保留生育功能手术后5年生存率为66%，根治性手术则为75-79%。
对于Ia期G3级、Ic期甚至II、III期的患者也有学者尝试保留生育功能，而复发情况各异，结果不一致，因此需要审慎的酌情处理。
Ib期患者切除双侧卵巢并保留子宫者可借卵妊娠，但目前仍存在许多伦理问题。
冻存自身正常卵巢皮质或卵母细胞以保留生育功能的研究才刚刚起步。
晚期卵巢癌由于手术范围较大，术后腹腔粘连较重，常常需要多疗程的多药联合化疗，易发生卵巢早衰，治疗后妊娠率很低，因此我们主张II期以上的卵巢癌不应进行保留生育功能的治疗。
治疗不育的药物有增加卵巢癌的危险，对于上皮性卵巢癌治疗后不育的患者都不建议采用IVF或促排卵治疗。
保留生育功能的手术范围：
腹腔冲洗液检查，患侧附件切除送冰冻病理检查，腹膜多点活检，双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮宫。
需要强调一定要进行全面完整的双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，已有上皮性卵巢癌对侧盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移，而同侧淋巴结阴道的报道。
以往都主张对侧卵巢剖探，由于剖探的阳性率仅为5-7%，而剖探后导致卵巢粘连，皮质破坏，增加了不孕发生率。
I期G1、G2级患者无对侧卵巢复发，G3级才可有复发，因此对于术前超声卵巢实质无异常改变，术中肉眼卵巢外观正常者可不行活检。
Moore等报道一例虽保留生育功能但仍不育的上皮性卵巢癌，10年后有瘤复发。
因此对不再要求生育的上皮性卵巢癌，应切除残留卵巢以减少复发可能。
对Ia期高分化组织类型好者可不化疗，中、低分化肿瘤的患者都应术后辅加化疗，一般采用PT或PC方案。
化疗会导致暂时性月经紊乱，化疗后妊娠的先天畸形率并不增加。
如果为双侧卵巢恶性肿瘤，或子宫已受侵，一般不考虑保留子宫和卵巢。
对高危型卵巢癌（Ⅱ、Ⅲ期、透明细胞癌、子宫内膜样癌、移行细胞癌）不能行保守手术治疗。
2卵巢交界性肿瘤
交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的10-15%。
它具有下列特点：
（1）易发生于生育年龄的妇女；
（2）常为早期，I-II期患者占80%；（3）在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质侵润，恶性程度较低；（4）对化疗不敏感；（5）多为晚期复发；（6）复发后仍为卵巢交界性肿瘤。
根据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于I期患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需用化疗。
交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38%，对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。
研究表明，单纯行卵巢肿瘤切除术后的复发率为12-15%，与一附件切除的复发率相近。
期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植也可考虑保守治疗。
目前尚无证据说明怀孕会加速交界性卵巢肿瘤的进展，交界性卵巢肿瘤的诊断无论发生于妊娠期间还是妊娠前均不影响预后。
应用促排卵药物是否会造成交界肿瘤的发展尚有争议，但目前文献显示助孕技术在交界性卵巢肿瘤的患者中无使用禁忌症。
由于卵巢交界瘤复发后再行手术效果好，死亡率并不增加。
因此对于有长期严密随诊条件者没有必要行手术切除残留卵巢，而仅对已复发或完成生育后强烈要求切除卵巢的患者才进行手术切除。
3卵巢恶性生殖细胞肿瘤
卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇女。
占卵巢恶性肿瘤的5-20%，是化疗敏感性肿瘤，传统的治疗方法为全宫+双附件切除术，术后患者即丧失了生育功能。
近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢生殖细胞肿瘤的治疗中起者决定性的作用。
并取得令人鼓舞的满意效果。
手术切除肿瘤并进行PVB或PEB规范性化疗，持续缓解率可达95%或98%。
5年生存率由10%提高到90%以上。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤具有以下特点：
（1）发病年龄小，平均为18-21.4岁。
（2）对化疗敏感，预后好。
即使临床III-IV期的持续缓解率也达到50-83.3%，为保留生育机能的治疗提供了机会。
（3）敏感的肿瘤标记物，为保留生育功能的治疗提供长期随访、监测指标。
（4）肿瘤单侧性，北京协和医院总结单侧肿瘤占93.7%。
（5）盆腔复发相对少见。
北京协和医院持续缓解后复发的8例患者，仅仅例复发位于盆腔，而另6例复发均在上腹腔。
（6）单侧附件切除不影响肿瘤的预后，存活率不降低。
故手术可行一侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化学治疗。
据北京协和医院报道，I期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守手术后的生存率分别为88%；III、IV期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守术后的生存率为73%；治疗后的妊娠率为75-78.9%。
因此认为，卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗对预后无不利影响；对于年轻需要生育的患者，无论其临床期别，只要有正常卵巢组织存在，均可保守治疗；即使无正常卵巢组织，亦可保留子宫，术后予以激素替代治疗及IVF。
但对卵巢生殖细胞肿瘤，不论期别早晚，均应施行保留生育功能的手术，对低度恶性肿瘤和交界性肿瘤，可根据情况施行保留生育功能的手术。
对于所有性索间质肿瘤患者治疗原则同生殖细胞肿瘤。
（四）滋养细胞肿瘤
滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，治疗主要以化疗为主，它是妇科恶性肿瘤中第一个通过化疗能够达到治愈的肿瘤。
已有研究报道化疗后的流产率、胎儿畸形率及产科并发症率都无增加。
长期随诊治愈患者所生婴儿染色体畸变率与正常人群没有差异。
对于晚期病例，甚至是脑转移的患者治愈后都能正常生育。
对于子宫体的病灶，一般化疗后都可以消失，对于有严重并发症的病灶可采用局部病灶挖出术，为治疗后保留生育功能提供了机会。
建议患者化疗后至少避孕1年。
滋养细胞肿瘤再次妊娠时复发率为1-4%，为正常人群的10倍，因此治愈后妊娠早期应做超声检查除外葡萄胎妊娠。
（五）化疗导致卵巢早衰的防护
卵巢功能损害和早衰
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