小儿脑性瘫痪康复医院评审评价标准.docx
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小儿脑性瘫痪康复医院评审评价标准
小儿脑性瘫痪康复医院评审评价标准
（二级）
山西省卫生厅
（2009年8月）
必备标准…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
评分标准…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
一、医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
（一）医疗服务………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
（二）教学科研………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
（三）业务技术指导…………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
（四）预防保健………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
二、科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
（一）临床科室………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4
（二）医技科室及其他业务科室……………………………………………………………………………………………………………………………………5
三、医院管理……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
（一）依法执业………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
（二）组织管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7
（三）人力资源管理…………………………………………………………………………………………………………………………………………………9
（四）医疗和护理管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………12
（五）医院感染管理…………………………………………………………………………………………………………………………………………………22
（六）信息管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………25
（七）财务管理与审计监督…………………………………………………………………………………………………………………………………………27
（八）设备管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………31
（九）后勤管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………32
四、质量、安全管理和技术水平………………………………………………………………………………………………………………………………………37
（一）质量、安全管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………37
（二）技术水平………………………………………………………………………………………………………………………………………………………49
五、教学、科研管理与水平……………………………………………………………………………………………………………………………………………62
（一）教学、科研管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………62
（二）教学、科研水平………………………………………………………………………………………………………………………………………………63
六、思想政治工作与医德医风建设……………………………………………………………………………………………………………………………………65
七、统计指标……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………68
附件一
临床科室技术标准……………………………………………………………………………………………………………………………………………………71
附件二
临床科室基本设备和器械……………………………………………………………………………………………………………………………………………72
附件三
医疗核心制度等……………………………………………………………………………………………………………………………………………………73
说明
1．二级专科医院是提供医疗、预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的区域性医疗机构；依据当地《医疗机构设置规划》设置。
2．为加强医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，科学、客观、准确地评价医院，根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医院管理评价指南（试行）》制定本评审标准。
3．标准中所指“查阅资料”系指评审前三年资料，重点是评审前1年；所涉及到的法律、法规、规章、文件、有关计算方法、常规、规程、规范等见山西省《医院管理相关法律、法规汇编》（简称“汇编”）、《病历书写规范》、《疾病诊疗护理常规》、《山西省临床常用医疗技术操作规程与考核标准》、《临床常用护理技术操作规程与考核标准》等；医院各级人员“三基”考核内容见《医师、医技“三基”训练题》、《护理“三基”训练题》、《医院管理知识问答》、《医院感染知识问答》等。
5．申报甲、乙、合格等级医院，床位使用率应分别达到80%、70%、60%以上；技术项目完成率应分别达到95%、85%、75%以上；甲等医院医疗技术和医疗质量总得分应≥应得分90%。
4．本标准由必备标准、评分标准、附件三部分组成，“必备标准”为准入标准，是医院必须达到的标准，其中一项不合格不能参加评审；“评分标准”为定量标准，采取1000分制，评审时按照扣分标准分值扣分，项目分扣完为止，不超出其分值范围扣分。
6．二级医院的评审工作由省卫生厅组织和管理，由山西省医疗机构评审委员会具体实施。
7．本标准由省医疗机构评审委员会负责解释。
必备标准
必备标准即医院评审必须具备的准入条件，属于“一票否决”项目。
有下列情形之一的医院不能参加当年评审，转入医院自行整改阶段，在完成整改后，医院方可申请下一年度评审。
一、依法执业
违反医疗卫生管理法律、法规和规章，如：
1．使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；3人以上超范围执业。
2．科室承包、租赁。
3．因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过2次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚）。
4．非法采、供血等。
5．使用无批号、过期、变质、失效药品等，或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。
6．未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。
二、医疗安全
医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。
三、重大事件
1．有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。
2．有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。
四、指令性任务
完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。
五、诚信执业、医德医风
1．出院病人满意度＜85%。
2．有重大事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。
3．收取药品、器械、转诊病人等回扣或提成。
4．有组织的乱收费、出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料。
5．因管理原因造成严重不合理用药、检查等直接造成重大事件或在社会造成恶劣影响的。
六、其它
污水污物处理、消防安全不合格等。
评分标准
标准
方法要点
分值
扣分标准
一、医院功能与任务
（一）医疗服务
能提供全面连续的专科医疗、护理、预防保健、康复医疗服务。
1.承担本区域脑瘫康复患儿诊治任务，接受一级医疗卫生机构的转诊。
鼓励双向转诊。
2.参与、支持并指导社区康复医疗服务工作，为残疾儿童提供康复训练与服务，指导进行社区和家庭康复训练，宣传普及残疾预防和康复知识，开展康复研究与交流。
（二）教学科研
（见第62页）
（三）业务技术指导
履行对下级医疗机构业务技术指导是医院的职责和义务，与指定的一级医院建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人员。
听汇报，实地查看近三年出院病人分析报告，随机抽查2-3个科室有关资料。
康复床位不少于50张。
1.能提供24小时连续的康复医疗服务。
2.查阅转诊记录。
3．100%完成卫生行政部门规定的卫生支农、支边、救灾、援外等工作，积极参与卫生下乡“三五工程”、“万名医师支援农村卫生工程”等指令性任务。
查阅实施记录及效果。
查阅指导社区康复医疗服务计划等有关资料及完成情况。
能够深入患者家庭或有关社会福利机构，上门开展康复医学诊疗服务；与所在社区的有关下级医疗卫生机构、中间医疗服务机构，建立了康复协作诊疗、培训等技术指导关系。
查阅对下级医院进行业务技术指导的协议、计划、措施和效果。
1．查阅指导下级医院开展新技术、新项目、会诊、讲学及效果分析等记录。
2．查阅培训下级医院卫技和管理人员计划、实施记录、人员登记表及介绍公函。
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3
3
4
1．要点1、2中任一项达不到扣1分，不完善扣0.5分。
2．拒绝执行卫生行政部门指令性任务一票否决。
任一项达不到扣1分。
1.无效果分析、有关资料不全扣1-3分，不真实不得分。
2.要点2中任一项做不到扣1分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（四）预防保健
1．开展健康教育。
2．完成预防保健工作。
3．参与城市初级卫生保健、社区卫生服务工作。
4.严格执行传染病防治法律、法规、规章和技术操作规程、诊疗常规。
建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
法定传染病报告率达100%。
二、科室设置
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设。
1．开展多种形式（3种以上）的健康教育；至少每季度进行门诊和病房的卫生科普宣教，有效果评价。
2．查阅计划免疫、预防保健工作制度和计划等资料。
3．积极参与城市初级卫生保健和社区卫生工作，有任务、有计划、有行动、有记录、有效果。
1.有健全的规章制度、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定报告；做好传染病预防、控制工作。
2．查传染病报告、登记等资料。
3．随机提问3-5名医务人员传染病防治知识、报告程序。
4．随机查阅临床科室有无传染病收治和处理情况。
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1．要点1、2、3中任一项做不到扣0.5-1分，不真实不得分。
规章制度不完善扣1分。
甲类传染病漏报1例单项否决。
乙类按照甲类管理的传染病漏报1例不得分，造成严重后果单项否决。
乙类传染病漏报1例扣1分，2例以上不得分。
丙类传染病漏报1例扣0.5分。
报告程序、时限不符合规定扣1分。
一名医护人员不熟悉有关知识扣1分。
违法收治传染病人不得分，造成院内感染一票否决。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（一）临床科室
1.一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定。
2.二级专业科（组）
应设康复评定科：
运动功能评定室、与发育相关的活动能力评定室。
康复治疗科：
（1）物理治疗室（运动治疗、其他物理治疗）。
（2）作业治疗室（日常生活活动能力训练、手的技巧训练、就业前作业训练和心理作业训练）。
（3）言语治疗室。
（4）康复工程科：
矫形器制作和装配室。
假肢、矫形器处方及训练，可利用各级辅助器具中心资源，协作开展临床常用矫形器的制作。
（5）中医治疗：
传统康复治疗室。
（6）药物治疗。
（7）手术治疗。
（8）智障儿童康复科：
设有认知功能训练室、言语治疗室、游戏活动室、生活辅导室。
（9）有条件的可设孤独症儿童康复科室。
临床科室至少应设置康复评定科、康复治疗科、肢体残疾儿童康复科、低视力康复科、智障儿童康复科、康复工程科、中医科、心理治疗科、社区指导科、有条件的可设孤独症儿童康复科室
1.应设的二级专业科（组）齐全。
2.各专业科（组）床位数至少≥12张。
3.实地考核、评价至少各3个专业科（组），查阅各二级专业科（组）人员花名册、床位数、统计报表及本专业病种顺位。
（见附件一）
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1.要点1中任缺一科扣2分。
2.任一科不能正常运转扣0.5-1分。
3.任一科人员编制不合理扣1分。
1．缺一组（科）扣4分。
独立科室非独立护理单元扣1分。
2．任一专科年度本专科病种顺位前5位中，非本专科病种占一位扣0.5分、占二位扣1分,占三位扣1.5分、占四位者扣2分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
3.重点专科
（1）重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
（2）全院应有2个完全独立设科的临床科室为重点专科。
（3）每重点专科有15张以上病床。
（二）医技科室及其他业务科室
1.查阅卫生行政部门有关批文。
2.实地查看重点专科人员编制及梯队情况、床位数、统计报表。
3.实地查看基本设施及工作运转情况。
1.医技科室应设药剂科、检验科、医学影像科（X线、CT等）、消毒供应室、功能检查科（心电图室、脑电生理室、超声波）、理疗科、高压氧舱室、营养科、病案室、统计室、图书室（病案室、统计室、图书室可合并为信息科）等。
2.随机查阅5个科室人员花名册，实地察看设施、设备、环境、工作流程、安全防护等（见附件二）。
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1．无批准文件视为无重点科室，不得分。
2．任缺一重点专科扣3分（应完成的技术项目分相应扣除）。
科室建设不完善（非独立护理单元扣1分）
3．任一科床位＜15张扣1分。
4．任一科无相适应的基本设备扣1分。
5．任一专科年度本专业病种顺位前5位中，非本专业病种占一位扣1分、占二位扣1.5分,占三位扣2分、占四位者扣2.5分。
1．任缺一科扣4分。
2．任一科设施、设备不符合有关规定，存在安全隐患、影响业务开展各扣1-2分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
三、医院管理
（一）依法执业
1.认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等国家有关法律、法规和部门规章。
2．健全医院规章制度和人员岗位职责、诊疗护理常规、技术操作规程，严格落实医疗质量和医疗安全制度，做到人人知晓，落实到位。
3．加强国有资产管理。
1.查阅《医疗机构执业证》、注册科目、注册名称、校验期限，医疗机构及科室命名是否规范、中心等命名应经过审批。
2.按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业，注册内容有变动应随时变更，按期校验。
3．严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
1．认真贯彻执行山西省卫生厅有关文件，抽查医院管理部门及2个临床科室，考核制度、职责、医院主要科室（医院管理、护理管理、医院感染管理、物价管理等）岗位职责和落实情况，随机抽考医疗科室负责人、护士长（各3名），对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。
2．规章制度健全。
有诊疗、护理常规、技术操作规程等。
不得自行处理、转移、出租或变更国有资产用途。
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《执业许可证》未按规定校验终止评审；有违法、违规、违反卫生行政部门规定，存在严重问题者一票否决；注册名称、注册科目与实际命名不符，“中心”未经省级以上卫生行政部门核准，按规定程序变更后再做评审结论。
有关规章制度、常规、规程不健全扣1-3分，1人岗位职责、工作制度特别是核心制度不熟悉扣1分，工作中不履行岗位职责1人次扣1-3分。
发现有违法违规行为一票否决。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（二）组织管理
1.医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
2．实行医院院务公开制度。
向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
3.医院实行目标管理，有中、长期发展规划和年度计划。
做好执行计划的协调、检查、考核、评价与改进。
1.管理体系健全，职能明确，职能科室设置应符合合理、高效的原则，适应管理工作需要。
主要职能科室应有：
院办室、医务科、科教科（亦可并入医务科）、护理部、门诊部或门诊办公室、预防保健科、医院感染管理科、信息科（可含图书、病案、统计）、总务科、财务科、医疗设备科等科室。
2.考察分管院领导、职能科室主任及专职管理人员的配置和管理知识、业务能力。
3.必备委员会（即院务委员会、医疗护理质量、病案、药事、输血、医院感染、医学伦理等委员会）有工作制度、定期活动，能正常开展工作（至少每季1次），有记录、特别是解决实际问题的记录）。
查院务公开制度（有办事公开制度的责任主体和责任人，有医院办事公开信息目录，建立办事公开信息审核、更新维护制度和工作程序）落实情况。
向社会公开的次数和内容，其中反馈的意见有登记、分类和处理；查对违法违规行为的医务人员公示记录、处理和结果。
1．有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年度工作计划，季安排和完成规划、计划的进度、指标、措施、步骤和检查总结。
2．年度总结应反映年度计划的目标实施情况和五年规划的进展情况；年度工作计划应包括职工关心的热点问题（如医院发展、分配、福利等）。
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1．任一项管理工作无人负责或由于负责人兼职过多影响工作扣0.5-2分。
2．分管领导或职能科室负责人不熟悉分管业务扣1-2分。
3．各必备委员会缺一扣2分，无工作记录扣2分，委员会会议有形式无解决问题内容扣1.5分，弄虚作假不得分，委员会一成员不熟悉委员会工作扣1分。
无公示制度、未实行院务公开扣2分，公开的次数、内容、反馈意见处理等不完善扣0.5-1分；对违法违规人员不公示扣0.5-1分。
1．发展规划、年度计划、总结未经职代会通过一项扣1分。
2．无管理目标扣1分，目标不明确扣0.5分。
3．要点2一项中做不到扣1分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
4.院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国内外医院管理动态，强化依法管理和科学管理意识。
医院领导必须接受国家或省卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书，职能科室（含护理部）的领导也要接受岗位培训，应将主要精力投入到医院科学管理上。
1.听汇报，进行民主测评，查阅有关资料。
院领导班子结构合理，职责明确，职权相称，效率高，工作协调。
2．查阅重大工作事项及重大问题的处理和行政业务查房记录。
能坚持“三重一大”制度（凡属重大事项决策、重要项目安排、重要干部任免和大额度资金的使用，以及国有资产的重组并购等，必须经过院领导班子集体讨论决定，严格按规定程序运作，任何个人不得擅自决定）；民主测评满意度达80%以上。
3.院长和副院长要符合下列要求：
①全面了解二级医院的业务，具有相应的中级以上卫生技术职称，三年以上二级医院工作经历和一年以上科室管理经历；②上岗前经过国家和省级卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理论和重要方法；③能设计和组织制定医院综合发展规划，项目规划，年度工作计划，并能组织实施；④能了解省内外医院管理动态，充分利用有关信息资源作为管理构思和决策依据；⑤具有承担医院管理、教学、科研的能力；⑥注重公共关系，能争取地方政府、各届人士、社区群众对医院的关心和支持。
4.查阅院级领导、职能科室领导管理专业岗位培训结业证书（管理专业培训是指参加省卫生行政部门认可的培训）。
抽查院长、副院长、医务、护理等职能科室主任、各专业科室主任及学科带头人的实际水平、能力和工作状况，考核管理知识和技能及卫生法津、法规知识。
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1．要点1任一项做不到扣1-2分。
2．要点2中一项重大决策及重大问题的处理无依据或依据不充分，不能定期进行行政、业务查房或查房有形式无内容扣1-2分。
3．院级领导一人不能达到要点3中（②除外）要求，每条扣1分。
4．院、科级领导上岗未经过管理专业培训1人扣2分、1分，考核不合格1人扣2分、1分。
5．有关资料不全、记录不完善扣1-2分，有弄虚作假，编造记录不得分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
5．加大医院院长管理责任。
院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观，医院院长要减少临床专业工作，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。
定期专题研究提高医疗质量，保证医疗安全的工作，确定质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
建立院科二级责任制。
科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
医疗质量管理职能部门行使指导、检查、评价和监督职能。
6.院领导要密切联系群众，能深入基层，倾听群众意见。
职工对医院管理组织机构和院领导满意度≥80%。
（三）人力资源管理
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，符合《医疗机构基本标准》，有完善的管理制度，充分调动人员的积极性，不断提高全员素质。
查院务会、大事记等有关记录。
1．院级领导在人才和职称结构合理情况下，不得兼任科主任，要把主要精力用于医院管理。
每月至少有1次讨论提高医疗质量、保证医疗安全的专题会议；组织开展经常性监督检查，针对存在问题，有落实持续改进措施，并有效果。
2．医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩主要内容：
本院医疗质量管理的制度和措施等。
答辩之后，通过随机走访至少5名医务人员和至少二个职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。
3．院科两级管理目标、职责分工明确。
1．信访、来访登记完整准确，有专（兼）职人员负责。
2．院领导深入科室（包括行政查房），深入社区了解情况做到有计划、有记录、定期综合分析，制定改进措施。
3．发放满意度调查表，并按季度综合分析调查满意度情况，并有针对性改进措施。
查阅人事部门近三年原始报表及有关资料，查阅各类人员总数、学历、职称、分布、所占比例等基本
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