住院时间超过30天的患者管理规定.docx

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住院时间超过30天的患者管理规定

芜湖县中医院

住院时间超过30天患者的管理规定

为进一步加强长期住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，结合我院实际制定本管理规定。

成立评价小组

组长:

朱宏

副组长：

刘升

成员：

各科室主任、护士长

一、各科室对住院时间超过30天的患者，须进行严格的监控和管理。

二、住院患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，时间满30日起，科室必须进行登记。

登记的内容主要包括：

患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。

三、科室应将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论、分析、评价，病程中详细记录，同时填写《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》上报质量科备案。

四、科室每季度开展一次对全科住院时间超过30天患者管理情况的汇总、分析、评价，并做好记录。

五、科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。

六、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室住院时间超过30天患者管理进行检查，并将检查情况反馈到科室。

七、职能科室每季度开展一次对全院出现的住院时间超过30天患者的管理情况进行汇总、分析、反馈并提出改进措施。

八、医院对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过30天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训，同样要求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。

九、医院和科室每年至少召开一次住院时间超过30天患者管理与评价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。

附件：

1、住院时间超过30天患者管理与评价流程

2、住院时间超过30天患者管理与评价自查表

3、住院时间超过30天患者管理与评价登记表

4、住院时间超过30天患者监督检查标准

5、住院时间超过30天患者督导检查反馈表

住院时间超过30天患者管理评价流程

住院时间超过30天的患者管理与评价自查表

姓名：

性别：

年龄：

病室床号：

住院号：

科室：

入院日期：

入院诊断：

住院天数：

病情简介

原因分析

延长住院日原因分析

□1、肿瘤患者或其他大手术患者，术前准备时间过长。

□2、肿瘤患者，手术合并放疗□手术合并化疗□化疗合并放疗□。

□3、肿瘤患者因放、化疗及化疗药物造成不良反应，全身状况差，不适宜出院。

□4、老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制。

□5、病情过重，患者及家属要求住院继续治疗。

□6、第三方付费，患者拒绝出院。

□7、术后需长期恢复患者，或病人病程长，并发症多，恢复慢，拒绝出院。

□8、医疗告知有未尽义务，手术效果不佳，医患沟通不良；医患双方存有医疗争议，拒绝出院。

□9、合并院内感染，未能及时控制，久治不愈。

□10、医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。

□11、护理不到位。

□12、患者年老体弱，生活不能自理，家人赖于照料，拒绝接其出院。

□13、公费医疗，患者出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等。

□14、术前风险评估能力不足，治疗效果低于预期，临床疗效差，病情延长，患者不满。

□15、患者出院，没有结账导致住院时间长。

□16、其他。

改进计划

□1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。

□2、规范诊疗常规，提高业务水平。

□3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。

□4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。

□5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院。

□6、其他。

执行情况

效果评价

主管医师签名：

科主任签名：

上报时间：

年月日

注：

此表一式两份，一份留存科室，一份上报质量科

附表3

住院时间超过30天患者登记表

患者姓名

住院号

入院时间

入院诊断

长时间住院原因分析

是否存在

过度诊疗

服务流程

是否合理

登记时间

备注

附件4：

住院时间超过30天患者监督检查标准

项目

检查要求

扣分标准

扣分及理由

大查房

1、是否作为大查房重点；

2、（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决；

3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正；

1、未作为大查房重点扣5分；

2、未对病史及查体等进行补充扣2分；

3、未检查医疗护理工作扣2分

4、查房无诊治分析扣2分，不明确或太简单扣2分；

5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分。

评价分析

记录

1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因；

2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录；

3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。

1、不按时讨论，扣5分；讨论内容不具体、空洞无物扣2分；

2、参加讨论的科室医师少于4人，扣10分；

3、无护士长参加讨论扣10分；

4、科室无记录扣20分；

5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣10分。

阶段小结

1、阶段小结内容符合《病历书写规范》；

2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；

3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

1、阶段小结应符合规范，不规范扣2分；

2、缺一项扣2分。

上报质控科

1、是否上报；

2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等；

3、由科主任（或副主任）签字确认。

1、未上报，每漏报1例扣10分；

2、报告内容缺项，每项扣2分；

3、内容空洞或不规范每处扣2分；

4、科主任或副主任未签字扣5分。

附件5：

住院时间超过30天患者管理督导反馈单

检查时间

年月日时分

科室

上次督导

整改成效

本次

督查内容

1、是否作为大查房重点；是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，发现不足及时指出，予以纠正。

2、科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因并有记录，且在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。

3、是否上报医务部，报告内容是否齐全，是否由科主任（或副主任）签字确认。

存在

问题

职能部门

整改建议

督查人员签字

科室负责人签字

注：

1、科室负责人应按照整改建议积极进行整改；2、本检查表一式两份，科室与职能部门各保存一份。