福州市第二医院护士ISBAR床旁交接班质量检查评分标准.docx

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福州市第二医院护士ISBAR床旁交接班质量检查评分标准

福州市第二医院护士ISBAR床旁交接班质量检查评分标准

基本信息：

[矩阵文本题]*

科室：

________________________

检查时间：

________________________

检查者:

________________________

交班者：

________________________

接班者：

________________________

护士长：

________________________

备注：

多选题有达到要求就勾选，全选表示当题获得满分，没有勾选的扣相对应的分值。

一、人、环境、物品准备：

查看护土是否做好：

交接班前准备，

站位是否正确，

有无保护患者隐私（如对患者进行暴露性操作时有无关门、拉床帘），

是否核对仪器时间

1.环境整洁，车床有序（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2．护士能级匹配（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3．仪容仪表是否符合规范，一处不符扣0.5分（2分）（）*

A衣帽整洁（正确答案）

B领花整洁（正确答案）

C指甲整洁（正确答案）

D胸卡完好（正确答案）

4．站位无错误（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

5．用物齐全（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

6．PDA或挂表时间准确（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

7．保护患者隐私（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

二、交班流程

I：

介绍

I-1:

交接班护士自我介绍。

（一）．查看护士与患者及家属沟通时是否面带微笑，用语规范，表达清晰

1．护士有做自我介绍（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2．操作前有与患者及家属进行沟通（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

（二）.准确表述患者信息并对患者进行身份信息核对，如：

床号、姓名、诊断、家庭状况及文化程度（手术病人需介绍手术方式、手术日期）等。

1.核对信息方法正确（3分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.有查看手腕带（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3.有告知/记录入院/转科时间（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

4.有告知诊断（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

5.有备血告知/记录血型（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

S.现状：

患者目前的主要情况，包括病情变化的趋势以及病情变化的描述

听取交班时交班护士的报告，描述病情概况是否正确，对病情变化内容、时间点、及程度的描述是否正确。

（2W1H）

1.对病情变化趋势描述正确（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.病情变化内容描述是否完整，每漏一处-0.5分（2分）（）*

A生命体征的变化（正确答案）

B神志瞳孔的变化（正确答案）

C一般情况的变化（正确答案）

D变化时间（正确答案）

3.了解病情变化的时间（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

4.对病情变化程度描述正确（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B．否

B．背景

交班护士向接班护士介绍患者病情概述，包括入院诊断、相关既往史、用药情况、特殊检查结果等

听取交班时交班护士的报告，描述病情概况是否正确，对患者病情相关的背景信息提供时是否全面、有针对性，条理清晰

1．主要入院诊断完整（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.相关既往史、过敏史、跌伤史、治疗史汇报完整，漏一处-0.5分（2分）（）*

A.既往史（正确答案）

B过敏史（正确答案）

C跌伤史（正确答案）

D治疗史（正确答案）

3.相关专科情况（临床表现、特殊的症状体征、一些特殊治疗方案）汇报完整，漏一处-0.5分（2分）（）*

A临床表现（正确答案）

B特殊体征（正确答案）

C特殊治疗（正确答案）

D特殊药物（正确答案）

4.用药或治疗情况汇报齐全，有针对性，漏一处-0.5分（2分）（）*

A用药或治疗时间（正确答案）

B用药或治疗方式（正确答案）

C观察用药或治疗情况（正确答案）

D有针对性（正确答案）

5.医嘱完成及各项检验检查标本的采集情况正确（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

6.各项检验检查指标的汇报有针对性，条理清楚（2分）（）[单选题]*

A是（正确答案）

B否

7.各项检验检查标本的汇报，项目不全一处-0.5分，危急值未汇报或错误-1分（4分）*

A血标本（正确答案）

B其他标本（正确答案）

C危急值汇报完整（正确答案）

D危急值汇报准确（正确答案）

A：

评估

（一）基本情况的评估：

睡眠、饮食、留置管道、输液、皮肤、体位等

查看护士针对问题评估记录值是否正确全面，交接班顺序是否具有条理性，交班的基本情况是否全面、细致，完整

1.生命征评估齐全（1分）（）[单选题]*

A是（正确答案）

B否

2.有评估睡眠、饮食、二便情况并及时更改（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3.神经系统疾病缺GCS评分正确（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

4.输液情况评估全面（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

5.出入量评估及时，全面（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

6.管道情况描述完整（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

7.引流量及性质、颜色评估齐全（1分）（）[单选题]*

A是（正确答案）

B否

8.有伤口者有伤口情况汇报（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

9.有心理状况评估（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

（二）现存问题的评估：

重点是阐述患者目前的状况，如目前病情、症状和体征、最近的监测数据等

查看护士对现存问题的护理掌握是否正确全面

1.已发生压疮有描述部位（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.压疮风险评分正确（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3.跌伤评估正确（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

4.生活自理能力评估正确（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

5.疼痛评估正确（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

6.有评估专科高危因素及突出护理问题（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

R：

措施与建议

（一）已行措施：

重点是说明已实施的处理内容、护理措施及取得的效果

查看护士护理措施是否正确完成，是否取得预期成效

1.监测数据记录交接完整（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.对主要治疗用药护理情况进行交接（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3.护理措施有记录且有针对性（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

4.取得成效理想，有进行复评（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

5.有进行康复指导或心理护理（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

（二）建议：

重点交待下一步的处理措施及下一班需要处理的问题

全面查看护士提出关注内容是否切合，完整

1.潜在护理风险/并发症有记录（4分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.有交待医嘱完成情况，包括各项标本采集和急查化验结果、检查等。

交接不全，一处-0.5分（3分）（）*

A用药情况（正确答案）

B标本采集情况（正确答案）

C化验结果（正确答案）

D检查结果（正确答案）

E交叉配血情况（正确答案）

F特殊治疗情况（正确答案）

3.下一步需要关注的护理重点内容及注意事项错误或不足，一处-0.5分（2分）（）*

A护理重点正确（正确答案）

B护理重点内容完善（正确答案）

C注意事项正确（正确答案）

D注意事项完善（正确答案）

4.医嘱尚未完成情况未交班提醒一处-1分（3分）（）*

A．用药情况（正确答案）

B检查情况（正确答案）

C标本情况（正确答案）

三、结束

（一）致谢：

交接班护士离开床位前应向患者致谢，并检查患者是否处于安全状态，接班护士应向患者主动表达当班期间的服务

查看护士在沟通时是否面带微笑，用语规范，表达清晰，做好患者的沟通与安全核查

1.有向患者致谢（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.有核查患者处于安全状态（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3.有向患者表明当班期间的服务（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

（二）质量：

交接班过程应紧凑有条理，当交班情况涉及患者隐私或不适合让患者知晓的内容，注意回避患者

交班流畅，交班过程中有1项未交接或护理措施未完成，就属交班不畅，如>3项就属未顺利交接

1.交班时间控制得当（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

2.交班护士汇报病情具有条理，重点突出（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

3.接班护士对分管病人病情了解（1分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

4.无因交接不畅或不顺利发生护理不良事件（2分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否

（三）指导：

护士长或责任组长进行交接班质量点评，对病人的治疗、护理、康复等进行指导

护士长现场检查（床头卡、专科内容、基础护理、观察要点、安全：

如床档使用等方面）,并提出指导

1.未进行检查，一处-0.5分（2分）（）*

A床头卡（正确答案）

B专科内容（正确答案）

C安全情况（正确答案）

D基础护理（正确答案）

2.有进行指导，能发现存在问题（3分）（）[单选题]*

A．是（正确答案）

B否